前置胎盘患者剖宫产术后大出血的影响因素

李艳伟

（虞城县人民医院妇产科，河南 商丘 476300）

前置胎盘是妊娠期危重并发症之一，是患者妊娠晚期阴道出血的常见原因之一，可导致患者出现大出血、贫血、休克等症状，影响患者生存质量，威胁患者生命安全［1］。目前，临床上针对前置胎盘患者，治疗原则是以抑制宫缩、控制出血、纠正贫血、补充血流量等措施为主，辅以促胎肺成熟药物等以延长孕周，并选择适宜时机采取剖宫产术终止妊娠，以保障母婴安全［2］。但前置胎盘患者在剖宫产术式前已出现出血情况，若患者剖宫产术后发生大出血，会极大增加母婴病死风险。如何有效降低前置胎盘患者剖宫产术后大出血的发生风险，对改善母婴预后至关重要。基于此，本研究分析前置胎盘患者剖宫产术后发生大出血的相关因素。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2018年1月至2021年12月在虞城县人民医院接受剖宫产手术的115例前置胎盘患者作为研究对象。患者年龄22～37（30.17±2.79）岁，孕周29～39（34.02±1.26）周，初产妇48例，经产妇67例。

1.2 入选标准（1）纳入标准：①前置胎盘符合相应诊断标准［3］，并经病史、临床症状、影像学检查等确诊；②术前凝血功能正常、肝肾功能正常；③为单胎妊娠。（2）排除标准：①合并恶性肿瘤或存在其他类型的妊娠合并症（如妊娠高血压、妊娠糖尿病等）；②药物因素所致的术后大出血；③合并严重感染性或传染性疾病；④合并血液系统疾病或自身免疫性疾病。

1.3 剖宫产术后大出血判定方法依据《产后出血预防与处理指南（2014）》［4］进行判定：胎儿娩出后24 h内，剖宫产者出血量≥1 000 mL，即判定为大出血。

1.4 资料收集方法采集所有患者的基线资料，包括年龄（以35岁为界）、孕周、产次（经产妇、初产妇）、体质量指数（body mass index，BMI）、前置胎盘类型（依据术中所见分为完全性、部分性、边缘性）、宫腔操作次数、胎盘附着方向（前壁、后壁、侧壁）、是否合并胎盘植入（依据术中所见判定）、是否为瘢痕子宫、本次剖宫产切口方式（横切、纵切）、术中麻醉方式（全身麻醉、硬膜外麻醉）等。

1.5 统计学方法采用SPSS 25.0统计软件进行数据处理。计量资料均经Shapiro-Wilk正态性检验，符合正态分布的计量资料采用均数±标准差（±s）表示，组间用独立样本t检验；计数资料用例数和百分数（%）表示，采用χ2检验。采用多因素logistic回归分析检验前置胎盘患者剖宫产术后发生大出血的相关因素。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 剖宫产术后大出血发生情况经统计，115例前置胎盘患者剖宫产术后，共有43例患者发生大出血，发生率为37.39%。

2.2 剖宫产术后大出血的单因素分析剖宫产术后发生大出血的前置胎盘患者的年龄、孕周、产次、BMI、本次剖宫产切口类型与未发生患者比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；剖宫产术后发生大出血的前置胎盘患者与未发生大出血患者的前置胎盘类型、宫腔操作次数、胎盘附着方向、胎盘植入、瘢痕子宫、术中麻醉方式比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 剖宫产术后发生与未发生大出血的前置胎盘患者基线资料比较

2.3 剖宫产术后大出血的多因素logistic回归分析将上表中检验结果P＜0.05的因素纳入作为自变量并赋值（见表2），将前置胎盘患者剖宫产术后大出血发生情况作为因变量（发生＝1；未发生＝0），建立多因素logistic回归模型，结果显示，完全性前置胎盘、宫腔操作次数多、前壁胎盘、合并胎盘植入、瘢痕子宫、全身麻醉是前置胎盘患者剖宫产术后大出血的危险因素（OR＞1，P＜0.05）。见表3。

表2 自变量说明

表3 前置胎盘患者剖宫产术后发生大出血的多因素logistic回归分析

3 讨论

前置胎盘可导致患者出现医源性早产、大出血等危重并发症，致死率高。目前，剖宫产是治疗前置胎盘的主要手段，可使胎儿在短时间内娩出，降低风险，改善母婴结局。但是，部分患者在剖宫产术后仍出现大出血情况，致使患者预后不良，病死风险增加。本研究结果显示，115例前置胎盘患者剖宫产术后，共有43例患者发生大出血，发生率为37.39%，提示前置胎盘患者剖宫产术后发生大出血的风险较高。积极探寻影响前置胎盘患者剖宫产术后大出血的危险因素并加以控制非常重要。

本研究中多因素logistic回归模型显示，完全性前置胎盘、宫腔操作次数多、前壁胎盘、合并胎盘植入、瘢痕子宫、全身麻醉是前置胎盘患者剖宫产术后大出血的危险因素。对上述风险因素逐一分析。（1）完全性前置胎盘：子宫下段只有少量的弹力纤维及平滑肌，致使其收缩力差，而完全性前置胎盘附着在子宫下段，这可能会导致胎盘娩出后，剥离后的胎盘表面血窦难以关闭，胎盘表面血窦多处于开放状态，且胎盘附着部位周围表面血运丰富，增加了出血量控制难度，且胎盘剥离创面表面血窦可被羊水渗透，致使血液内凝血机制被弥散性激活，这在一定程度上增加急性弥散性血管内凝血发生风险，从而增加患者术后大出血风险［5-6］。对此，临床上需安排好充足血源及抢救人员，以备在第一时间对发生大出血的患者进行救治。（2）宫腔操作次数多：宫腔操作次数多的患者，其子宫内膜损伤较为严重，这可能会导致受精卵植入子宫内膜后，为保证胎盘血供，摄取营养而出现下移或扩大胎盘面积的情况，致使胎盘扩张至子宫下段，进而增加完全性前置胎盘发生风险，增加剖宫产术后大出血风险，而且宫腔操作次数较多的前置胎盘患者，其子宫内膜及肌层均有不同程度的受损，子宫内膜完整性受到破坏，这可能会损伤子宫肌肉、血管壁组织弹性，影响子宫收缩力度，致使患者剖宫产术后宫缩乏力，进而引发大出血［7-8］。对此，临床上应做好疾病相关的宣教工作，并在术后应用促宫缩药物，辅助患者进行子宫收缩，以降低剖宫产术后大出血风险。（3）前壁胎盘：胎盘附着在子宫前壁位置，会在一定程度上增加子宫前壁入路的剖宫产手术难度，临床医生在进入宫腔时，无法完全避开胎盘，这可能会加重胎盘穿透或胎盘边缘进入宫腔时的血量流失情况，从而诱发术后大出血［9-10］。对此，建议对于病情较轻的患者，尽量让其进行阴道试产，或者由经验丰富的医生进行手术操作，以降低对剖宫产术式对患者机体的损伤程度，从而降低术后大出血风险。（4）胎盘植入：合并胎盘植入的前置胎盘患者，其在分娩后，部分或全部胎盘仍然附着在子宫壁，难以自行剥离，当胎盘部分剥离时，可能会影响子宫收缩力度，影响子宫收缩压迫胎盘表面血窦止血机制，致使胎盘表面血窦开放，增加术后大出血风险［10-11］。对此，临床上应在术前明确患者胎盘植入程度，并针对患者制定合适的治疗方案，以降低剖宫产术后大出血风险。（5）瘢痕子宫：该类型患者的子宫局部组织纤维化明显，其弹性相对较差，再次进行剖宫产手术时，其发生胎盘剥离困难、子宫破裂的风险较高，且患者的胎盘若附着在瘢痕位置，也会增加胎盘植入的发生风险，进而增加术后大出血风险。此外，瘢痕子宫会妨碍胎盘向上迁移，致使胎盘向下延伸至子宫下段，而该部位肌层薄弱且血运丰富，其伸展性较差，这可能会导致患者在剖宫产术后因子宫收缩乏力而发生大出血情况［12-13］。对此，临床上应严格把控剖宫产指征，降低临床剖宫产率等，以降低瘢痕子宫所致的大出血风险。（6）全身麻醉：全身麻醉可能会增加患者的应激反应，并促使儿茶酚胺大量释放，致使血管收缩，静脉血流受阻，影响血小板功能，这可能会破坏凝血与纤溶系统平衡，且全身麻醉患者血流动力参数波动明显，这可能会加重患者心血管应激反应，从而增加术后出血风险［14-15］。临床上面对前置胎盘剖宫产手术患者时，应在术前充分评估患者情况，并与麻醉科等相关科室医护人员针对患者情况制定出综合方案，对于术前预估病情较轻的前置胎盘产妇，尽量选择硬膜外麻醉治疗，以降低剖宫产术后大出血的发生风险。

综上所述，前置胎盘患者剖宫产术后发生大出血的风险较高，其中完全性前置胎盘、宫腔操作次数多、前壁胎盘、合并胎盘植入、瘢痕子宫、全身麻醉等因素会增加前置胎盘患者剖宫产术后大出血的风险。