显微镜下和耳内镜下鼓室成形术治疗胆脂瘤型中耳炎的效果比较

司江勇，王乐，薛言言，张智风

（1.郑州市第三人民医院耳鼻咽喉头颈外科，河南 郑州 450000；2.郑州大学第一附属医院耳科，河南 郑州 450000）

胆脂瘤型中耳炎又称为危险性中耳炎，是慢性中耳炎的一种［1］，是中耳脱落的上皮组织堆积形成的，逐渐向周围扩张，可造成骨质损害影响听力，还可导致颅内感染、前庭损伤等各种并发症，严重威胁患者生命［2］。目前外科手术仍是治疗胆脂瘤型中耳炎的主要治疗方式，常规是在显微镜辅助下完成，虽然此术式已经趋于成熟，但传统的显微镜视野范围狭窄且耳道结构复杂弯曲，无法获得清晰且完整的鼓膜图像，存在较大局限性，术中为了保护耳内重要结构，需要破坏过多的骨性结构来暴露更多术野，以清除隐匿病灶，这使耳部结构造成较大损伤，术后可能出现瘢痕等各种并发症［3］。近年来，随着耳内镜高清设备的不断更新及手术技术的提高，耳内镜治疗耳科疾病已取得了较好的疗效，耳内镜具有视野清晰广阔、角度周全、可以利用自然孔道与腔隙观察中耳细微结构处理复杂病变［4］。本研究探讨显微镜下和耳内镜下鼓室成形术治疗胆脂瘤型中耳炎的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2015年1月至2019年1月郑州市第三人民医院耳鼻咽喉头颈外科收治的108例胆脂瘤型中耳炎患者为研究对象。采用双盲法随机将患者分为耳内镜组和显微镜组，各54例，两组均行鼓室成形术治疗。耳内镜组男29例，女25例，年龄21～59（40.61±10.19）岁，病程1～10（6.01±0.73）个月，左耳30例，右耳24例。显微镜组男26例，女28例，年龄19～61（39.79±10.93）岁，病程1～12（6.32±1.17）个月，左耳26例，右耳28例。所有患者术前均完善中耳高分辨薄层CT扫描、纯音听阈测试及耳内镜等检查。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准，且所有患者和家属均签署知情同意书。

1.2 选取标准（1）纳入标准：①符合《2012耳鼻喉头颈外科新进展》中耳胆脂瘤诊断标准［5］；②单耳病变；③听骨链完整且活动度好；④鼓室干燥且无并病变，单纯鼓膜穿孔。（2）排除标准：①二次手术；②中耳胆脂瘤致颅内外感染并发症；③外耳道炎症、分泌性中耳炎等其他耳部疾病病变；④存在鼻咽部疾病炎症；⑤恶性肿瘤；⑥存在活动性感染；⑦处于哺乳期及妊娠期。

1.3 治疗方法

1.3.1 耳内镜组 采用全身麻醉进行，待麻醉生效后置入耳内镜在外耳道，在外耳道距离鼓环0.5～1 cm处做切口，将外耳道皮瓣分离、掀起起鼓环，至外耳道鼓膜瓣全层达到上壁以暴露鼓室，探查听骨链情况，将耳屏软骨-软骨膜放置于外耳道皮瓣，复位黏膜皮瓣，使用明胶海绵固定填塞耳道，复位黏膜皮瓣，进行耳后切口缝合并进行加压包扎处理。

1.3.2 显微镜组 同耳内镜组一样均采用全身麻醉，在耳后1 cm做弧形切口，依次切开皮肤与皮下组织，掀起外耳道皮瓣，充分暴露并分离颞肌筋膜颞，切取适当大小备用作为植物，分离外耳道皮瓣，置入牵开器，磨除突出的鼓鳞裂骨质，在显微镜下轻轻分离，充分暴露鼓环及听小骨，清除所有病变组织，采用内贴法植入移植物，复位筋膜并使用明胶海绵填塞术腔，耳后切口缝合并加压包扎。

1.4 观察指标（1）听力水平：所有患者均于术前1周及术后3个月进行纯音听阈测定，以患者0.5、1.0、2.0、4.0 kHz的平均听阈表示骨导及气导阈值。听力改善判定标准：以纯音听阈测试术后气导阈值较术前降低10 dB以上为听力改善有效；以纯音听阈测试术后气导阈值较术前提高5 dB以上为听力改善无效。（2）术后3个月患者回院复查时进行鼓膜完整性评估，记录鼓膜愈合情况。（3）手术指标评估：观察并记录患者手术时间、出血量及住院时间。（4）观察并记录患者术后并发症发生情况，包括眩晕、恶心、呕吐等症状。

1.5 统计学分析应用SPSS 23.0软件对数据进行统计学处理。计数资料以例数和率（%）表示，组间比较采用χ2检验；计量资料以均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 围手术期指标耳内镜组手术时间和术后住院时间短于显微镜组，耳内镜组术中出血量少于显微镜组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者围手术期指标比较（±s）

表1 两组患者围手术期指标比较（±s）

组别例数 手术时间／min 术中出血量／mL 住院时间／d耳内镜组54 40.12±5.91 6.64±1.27 4.01±0.29显微镜组54 53.48±6.10 14.75±3.76 5.13±0.36 t 20.636 15.812 11.305 P ＜0.001＜0.001＜0.001

2.2 术前、术后听力水平两组患者组间平均气导听阈、平均气骨导差比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；两组术后平均气导听阈、平均气骨导差较术前降低，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者术前、术后听力水平比较（±s，dBHL）

表2 两组患者术前、术后听力水平比较（±s，dBHL）

平均气导听阈平均气骨导差组别例数t P t P术前术后术前术后±2.84 22.35±2.10 21.348＜0.001显微镜组 54 51.77±3.38 40.63±3.32 15.353＜0.001 35.45±2.90 21.81±2.37 20.014＜0.001 t耳内镜组 54 51.96±3.59 39.04±3.60 15.188＜0.001 33.81 0.440 0.417 0.815 0.716 P 0.976 0.991 0.405 0.575

2.3 鼓膜修复情况及听力改善情况两组患者鼓膜修复情况及听力改善情况比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3、4。

表3 两组患者鼓膜修复情况比较［n（%）］

表4 两组患者听力改善情况比较［n（%）］

2.4 并发症两组患者并发症发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表5。

表5 两组患者并发症情况比较（n，%）

3 讨论

胆脂瘤是中耳疾病中最常见的一种类型，临床主要表现为听力下降、耳道长期或间歇流脓、鼓膜穿孔等，随着病情发展，易导致中耳传音结构破坏与骨质的吸收，极可能发生面瘫、永久性听力丧失、颅内感染等各种并发症，严重威胁患者的生命［6］。因此，胆脂瘤中耳炎一旦确诊应尽早手术以预防并发症，现阶段手术治疗是其主要的手段，手术可完全清除病变组织，修复鼓膜、骨链等重要耳部结构，有效改善及恢复患者听力。鼓室成形术是目前临床治疗鼓膜穿孔常用的手术方式，通过修复穿孔鼓膜，重建中耳传音结构，恢复中耳声音传播机制，达到恢复听力目的［7-8］。传统的鼓室成形术主要以显微镜下进行为主，传统的显微镜视野范围狭窄，有时需患者反复进行体位调整或移动显微镜以获取较好的手术视野，因此，所需手术用时较长。耳内镜下中耳胆脂瘤手术是近年来一种较新的手术技术，避免了上述弊端，耳内镜具有较高的成像分辨率及最大的手术视野，可观察到中耳鼓室腔内的结构，减少大范围磨除正常骨质，降低黏膜损伤［9-10］，能有效简化手术操作流程并节省手术时间。本研究结果显示，耳内镜组手术时间和术后住院时间短于显微镜组，且耳内镜组术中出血量少于显微镜组。术后听力恢复及鼓膜修复情况是评价鼓室成形术术后效果的一个重要指标。卜世崇等［11］对96例胆脂瘤型中耳炎患者采用显微镜下及耳内镜下鼓室成形术治疗结果显示，术后两组平均气导听阈和平均气骨导差水平对比差异无统计学意义，但组内对比均较术前降低。Dundaer等［12］报道了耳内镜和显微镜下行鼓室成形术术后12个月后鼓膜愈合率分别是87.5%、94.3%，两组比较差异无统计学意义。廖天义等［13］研究显示耳内镜与显微镜下鼓室成形术后鼓膜愈合率及听力改善率组间比较差异无统计学意义。本研究显微镜组与耳内镜组患者术前、术后听力水平结果显示，两组患者术后平均气导听阈、平均气骨导差均较术前降低，但组间比较差异无统计学意义。此外，显微镜组与耳内镜组患者鼓膜修复有效率及听力改善率差异无统计学意义。由此表明，两种手术方法手术疗效差异较小，均可有效改善患者听力水平，术后听力恢复方面效果相当。另外，本研究还观察了两组患者术后并发症发生率情况，结果显示耳内镜组并发症总发生率为5.55%，显微镜组并发症总发生率为7.27%，两组比较差异无统计学意义，这可能与本研究样本量较少相关。

虽然两组术式效果无明显差异，但相较于显微镜下鼓室成形术，耳内镜具有以下优势。（1）缩短手术时间：耳内镜手术入路无需行外耳道外切口或耳内切口，只需做一小切口获取植物即可，节省处理软组织的时间，缩短了手术时间，且术后外在美观效果更好，患者更容易接受，相反显微镜需在耳后做切口，需较多时间对软组织进行处理，且切口较耳内镜切口大，缝合时间相对长。（2）较好的手术视野：可充分暴露手术视野，多角度观察病变组织，有利于术者操作，并最大限度地保护鼓室内正常组织与结构，降低手术创伤，提高手术安全性，减少术中出血量。（3）操作方便：耳内镜操作过程中无需反复进行调焦，可无限接近将要观察的结构，可根据需要更换角度镜。但值得注意的是耳内镜仅为单手操作且鼓室结构复杂，需术者具有较丰富的操作经验，以减少发生术腔渗血，同时需要避免镜头前端发生起雾及污染，以影响成像效果。

综上所述，传统显微镜与耳内镜下鼓室成形术治疗胆脂瘤型中耳炎均可明显改善患者听力水平，但耳内镜提供了多角度手术术野及足够手术操作空间，能够观察到显微镜无法窥及的部位，有效降低手术创伤及节省手术时间，更加适应微创的需求。