自体心包行主动脉窦部重建治疗A型主动脉夹层根部的近期疗效

郭博文，周佳卫，邹程，詹海波，孙福强，姚星星，刘超

（郑州大学第一附属医院心血管外科，河南 郑州 450052）

主动脉夹层是心血管外科的一种急危重症，严重威胁患者生命，对患者及其家属来说是一种灾难性疾病。A型夹层更为凶险，致死率更高［1］，一经确诊，手术治疗是指南推荐的唯一有效方法［2］。升主动脉加全弓置换加象鼻子技术是最常用的手术方式［3］，但根部的处理对于主刀医生却是一个巨大的挑战，也关乎着手术的成败和术后远期效果［4］。本研究根据孙氏主动夹层细化分型，对于夹层累及1～2个的主动脉窦伴有主动脉关闭不全的患者，实施自体心包行窦部重建的根部处理方式，分析这些患者的近期临床效果，以供临床参考借鉴。

1 资料与方法

1.1 临床资料选取2018年1月至2020年3月郑州大学第一附属医院心外科42例根部用自体心包行窦部重建的A型主动脉夹层患者的临床资料。其中男32例，女10例，年龄28～67岁，平均（50.12±10.16）岁，其中合并高血压23例，糖尿病2例，冠心病11例，陈旧性脑梗死1例，慢性肾衰1例。

1.2 选取标准纳入条件：术前经主动脉全程CTA和超声心动图确诊为A型夹层，主动脉窦部内径＜45 mm，夹层累及1～2个主动脉窦。排除条件：马凡综合征患者，主动脉根部重度受累，需行根部复合替换术以及窦部正常仅行升主动脉替换术的患者。

1.3 手术方法正中开胸，右腋动脉或右股动脉插管、右房插腔房管建立体外循环，42例患者均接受了升主动脉加全弓置换，降主动脉植入象鼻支架（CRONUS，微创医疗，上海，中国），重建主动脉根部：清除夹层血栓，于窦管交界上约1 cm处横断升主动脉，清除病变的血管内膜，探查瓣窦，夹层局限于无冠窦时，根据撕裂形状取合适大小的自体心包，衬于主动脉无冠窦内，如有右冠窦或左冠窦撕脱，取自体心包呈U型环绕冠脉开口衬入，应用5-0滑线连续缝合自体心包、血管内膜，血管外膜内侧壁组织重建主动脉窦部，并将自体心包与血管外膜间断缝合数针固定。撕脱的主动脉瓣交界间断褥式缝合固定于相应外膜上。用4-0滑线连续缝合将重建的主动脉根部全层与人工血管做吻合（手术示意图见图1）。当夹层累及冠脉开口时，为安全起见，缝闭冠脉开口同期行冠脉搭桥术。

图1 自体心包行窦部重建手术示意图

1.4 观察指标（1）通过电话和调阅患者门诊复查记录进行随访。统计术前、出院时和术后1 a时的CTA和心脏超声指标［主动脉窦部内径、左室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF）、左室舒张末期内径（left ventricular end-diastolic diameter，LVEDD）及主动脉瓣反流程度］。（2）观察患者术后并发症的发生率及死亡率。

1.5 统计学方法采用SPSS 26.0软件进行数据分析。计量资料以均数±标准差（±s）表示，计数资料采用率（%）表示。符合正态分布的计量资料组间比较采用单因素重复测量方差分析。等级资料采用秩和检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者手术一般资料及预后42例患者均接受了自体心包行窦部重建的手术方法，平均体外循环时间（176.21±41.75）min，升主动脉阻断时间（115.74±32.92）min，停循环时间（17.14±7.20）min，术后机械通气时间（66.03±83.95）h，重症监护室滞留时间（5.10±5.94）d。1例患者因夹层累及冠状动脉开口同期行冠状动脉旁路移植术，1例患者因自身主动脉瓣增厚钙化重度关闭不全行主动脉瓣置换术。术后并发肾功能不全行肾脏替代治疗（continuous renal replacement therapy，CRRT）3例，低心排患者2例，脑梗死患者1例，并发症发生率为14.29%（6／42）。共有39例患者治愈出院，3例患者死亡，其中1例术后3 d突发心率加快，血压降低，考虑低心排综合征，经充分抢救后血压仍无明显回升；2例出现多器官功能衰竭，行体外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）、CRTT等生命支持技术无明显改善，死亡率为7.14%（3／42）。术后随访1 a，随访过程中无失访和死亡病例，无二次手术病例，复查CTA未见根部残余夹层。

2.2 心功能指标采用心脏超声比较术前、出院时和术后1 a的心功能指标，出院时和术后1 a的主动脉窦部内径较术前相比，差异有统计学意义（P＜0.05）；出院时和术后1 a的窦部内径比较，差异无统计学意义（P＝0.771）；LVEDD和LVEF在术前、出院时、术后1 a差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。主动脉瓣反流情况在出院时得到明显改善，无中度及以上主动脉瓣反流，和术前相比差异有统计学意义（Z＝3.902，P＜0.001），术后1 a主动脉瓣反流程度较出院时无明显变化，差异无统计学意义（Z＝0.701，P＝0.483）。见表2。

表1 患者出院前后心功能指标比较（±s）

表1 患者出院前后心功能指标比较（±s）

注：与术前比较，a P＜0.05；LVEF为左室射血分数；LVEDD为左室舒张末期内径。

时间例数LVEF／%LVEDD／mm 主动脉窦部内径／mm术前42 58.17±5.97 45.83±4.77 40.52±2.72出院时42 58.71±7.07 45.55±4.30 34.36±3.48a术后1 a 39 60.56±3.83 45.67±3.74 34.12±4.30a F 1.866 0.047 43.618 P 0.159 0.954＜0.001

表2 患者出院前后主动脉瓣反流程度的比较（n）

3 讨论

Stanford A型主动脉夹层的病变范围常累及到根部，这往往会导致主动脉窦部的急性扩张，从而致使主动脉瓣瓣环丧失支撑功能，主动脉瓣环交界处发生撕脱，继而出现主动脉瓣关闭不全的现象［5-6］。对于这种病变，传统的手术方式多采用主动脉根部复合替换术，其优点是手术效果肯定，术后并发症较少，有较高的生存率和较低的根部再手术率。但这种手术方式切除了原本无病变的主动脉瓣叶结构，而且术后需要长期抗凝，导致患者出血等相关并发症的风险概率增加［7］，患者的生活质量降低。保留主动脉瓣的主动脉根部替换术也是近些年来常用的根部处理方式，多适用于3个主动脉窦均严重受累的病例，有研究结果表明，其术后30 d内病死率较根部复合替换术明显降低［8］，但在临床中现在多用于慢性夹层导致的窦部增宽，且主要问题在于主动脉瓣的耐久性［9-10］。保留自身主动脉窦的主动脉根部修复术后主动脉瓣的启闭运动更加复合生理，在Stanford A型主动脉夹层的患者的临床治疗中占据了中心地位［11］。

主动脉根部修复的方法有很多，最常使用的手术方法是使用毛毡片的新中层和三明治技术［12-13］，但复跳后常见广泛渗血，止血较困难。使用外科黏合剂黏合夹层的内外膜，从而闭合假腔是最早应用于Stanford A型主动脉夹层来进行根部重建的方法。1977年Guilmet等［14］首次将GRF胶用于夹层的根部重建，1994年Séguin等［15］首先使用纤维蛋白胶，1997年新型黏合剂生物胶被用于临床［16］。但随着临床的应用，研究发现使用黏合剂的患者主动脉根部再手术率的风险明显增加，组织坏死、窦部扩张、夹层再发、假性动脉瘤形成等常常是再手术的主要原因［17-18］。因此，用合适的材料来进行窦部重建可见十分重要。

使用自体心包行主动脉窦成形时，保留了主动脉瓣，而且自体心包取自患者自身组织，取材简单，避免了组织的排斥反应，有较好的相容性和较强的生长能力，质地较涤纶布补片、人工血管补片等材质柔韧性适中，易于贴合，并且有很强的抗感染能力，常常用于各种缺损修补手术以及主动脉瓣成形、升主动脉成形等［19］，并且自体心包在主动脉根部增宽的应用在80年代即有报道［20］。

从2018年开始，郑州大学第一附属医院开始使用自体心包行主动脉窦部重建来治疗窦部受累轻度扩张的病例，这一技术具有显著的可行性，自体心包的选取易于裁剪也便于缝合，轻薄且柔软的心包对于主动脉根部的形态无影响，如果出血，在心包上加针也比较容易。围手术期的出血是术后死亡的独立危险因素，顽固性的出血是主动脉夹层手术治疗的重大难度之一。在本研究的42例患者中，未出现二次开胸止血患者，无出血相关死亡的患者。这表明运用自体心包行窦部重建在避免灾难性出血上有着十分显著的优势，目前国际上的其他主动脉根部重建技术，如Sarsam、Urbanski等［21-22］的主动脉根部成形技术，已在许多中心得到应用，并且取得了良好的中长期效果，但这些技术费时复杂，并且一旦发生出血，由于其位置较深入，暴露困难，止血难度较大，相对于这些主动脉窦部成形技术，将自体心包缝合于主动脉瓣环上方的位置，位置较高，手术视野不受影响，便于术者进行操作和止血。

Rylski、Mazzucotelli等［12，23］研究表明，Stanford A型主动脉夹层的急诊手术中不管主动脉瓣反流情况如何，只要瓣叶及瓣环结构未明显的病变，都应该尝试保留瓣膜。本研究结果显示主动脉瓣的反流在术后得到纠正，并且瓣膜功能在随访期间能保持较好的稳定性。产生这一稳定性的主要原因是在保留主动脉瓣的基础上重建主动脉窦部三维结构，恢复正常的血流动力学［24］。Ro等［25］认为，手术时的主动脉窦部内径是远期主动脉瓣反流复发以及窦部扩张的唯一危险因素。本研究中，出院时的主动脉窦部内径较术前明显缩小，差异有统计学意义，也比较了随访时和出院时的主动脉窦部内径，差异无统计学意义，发现这一指标术后保持稳定，表明运用自体心包加固窦部，对于防止窦部及主动脉瓣瓣环扩张有一定的效果。随访过程中，无死亡和二次手术病例，超声心动图和主动脉CTA复查结果未发现根部残余夹层。

运用自体心包行窦部重建是一种有效的手术方式，该方法保留主动脉瓣结构和功能，维持了正常的血流动力学，避免了灾难性出血，且近期效果稳定。但秉持着患者生命利益的最大化，根部的修复并无固定的模式，外科医生还是要根据患者情况和自身条件选择最恰当的手术方式。本研究为单中心研究，仅总结了近期疗效，样本量小且随访时间较短，远期效果有待扩大样本量进行长程随访加以论证。