不同首发症状皮肌炎的特点分析

孙悦，李岱峰，张寅丽，贺世豪，李天方

（郑州大学第一附属医院a.风湿免疫科；b.骨科，河南 郑州 450052）

皮肌炎（dermatomyositis，DM）是特发性炎症性肌病中最常见的一种［1］，即以皮肤损伤和肌肉炎症为特征的全身性自身免疫性疾病［2］。DM病理机制中免疫及非免疫因素的复杂性导致了其临床特征及预后的异质性［3］。DM的典型临床表现包括皮疹和对称性近端肌无力，同时也可以有其他器官的累及。具有诊断特征的皮疹包括向阳征、Gottron征和Gottron疹，其他皮疹包括头面部、颈部和前胸部（V型征）、肩部（披肩征）、臀部外侧皮疹（枪套征）、技工手、甲周改变、钙质沉着、硬腭后部红斑、银屑病样皮损、脂膜炎、皮肤异色病、皮肤溃疡、水肿等［2，4］。皮肤溃疡和脂膜炎在抗黑色素瘤分化相关蛋白5抗体（melanoma differentiationassociated protein 5，MDA5）阳性DM 患者中更常见［5-6］。根据皮肤和肌肉症状累及程度的不同，DM有两种特殊类型：临床无肌病皮肌炎和无皮疹皮肌炎，约20%为临床无肌病皮肌炎［7］，8%为无皮疹皮肌炎［8］。其他器官累及包括肺脏、消化道、心脏、肾脏、关节等，肿瘤及其他自身免疫疾病的发病率也高于健康人群。间质性肺炎（interstitial lung disease，ILD）是最常见的肺部并发症，也是患者死亡的主要原因。疾病的早期诊断和及时治疗对疾病预后和患者的生活质量尤为重要，而不同首发症状患者的临床特征、实验室检查尚不清楚，且DM患者早期误诊率较高，对临床医生而言DM的早期诊断仍是一大挑战［9］。为了促进患者的早期诊断和临床评估，本研究根据DM患者首发症状的不同，将其分为皮疹组、肌无力组、关节炎症状组、呼吸道症状组和非典型症状组，分析不同亚组的临床特征及实验室指标差异。

1 资料与方法

1.1 研究对象收集2019年1月1日至2021年1月1日就诊于郑州大学第一附属医院且首次确诊为DM的患者，严格按照排除标准整理数据后最终纳入136例。根据首发症状将患者分为皮疹组、肌无力组、关节炎症状组、呼吸道症状组和非典型症状组。纳入标准：（1）年龄＞18岁；（2）符合Bohan和Peter诊断标准［10-11］且首次确诊；（3）临床一般特征及实验室数据完整。排除标准：（1）排除其他自身免疫性疾病（类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、干燥综合征、系统性硬化症等）；（2）排除其他严重疾病（心功能衰竭、肝肾功能衰竭、严重心脑血管疾病等）。本研究经郑州大学第一附属医院医学伦理委员会审核批准，由于本研究为回顾性研究，已申请免除书面知情同意书。

1.2 研究方法收集患者的一般资料、临床表现和实验室检查资料。按照肺功能检查指南［12］，肺换气功能：肺一氧化碳弥散率（diffusion capacity of the lung for carbon monoxide，DLCO）占预计值百分比≥80%或正常值下限为肺弥散功能正常；肺通气功能：用力肺活量（forced vital capacity，FVC）＜80%为限制性通气功能障碍；第1秒用力呼气量（forced expiratory volume in one second，FEV1）占预计值百分比≥80%，FEV1／FVC≥92%预计值为肺通气功能正常。

1.3 统计学方法采用SPSS 25.0统计软件进行数据分析，符合正态分布及方差齐性的计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用单因素方差分析；不符合正态分布或方差齐性的计量资料以中位数和四分位数［M（P25，P75）］表示，组间比较采用Kruskal-Wallis H检验；计数资料以百分率（%）表示，组间比较采用χ2检验或校正χ2检验或Fisher确切概率法；多组间的两两比较采用LSD-t检验或Bonferroni法调整检验水准。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料女性患病人数多于男性，女性与男性的比例约为2.7：1。78例（57.4%）患者发病年龄为40～60岁。共有72例患者在发病过程中记录皮肤瘙痒情况，其中31例（43.1%）患者伴皮肤瘙痒。皮疹是DM最常见的首发症状，其次是呼吸道症状、关节炎、肌无力和非典型症状。非典型的首发症状包括发热（7例）、腹泻（2例）、吞咽困难（1例）和口腔溃疡（1例）。呼吸道症状组的ILD发生率高于皮疹组和非典型症状组（P＜0.05）。见表1。

表1 不同亚组的一般临床特征

2.2 血清学指标DM各亚组的甘油三酯（triglyceride，TG）经Kruskal-Wallis H检验差异有统计学意义（P＜0.05），但用Bonferroni多重检验进行两两比较时TG差异无统计学意义；各亚组间肌酸激酶、乳酸脱氢酶、总胆固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、KL-6、血清铁蛋白、淋巴细胞分析（CD4／8）差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 不同亚组的血清学指标

2.3 肺功能指标共80例患者进行了肺功能检查。肌无力组FEV1／FVC高于呼吸症状组（P＜0.05）。呼吸道症状组的最大呼气中段流量（maximum mid-expiratory flow，MMEF75／25）百分比低于肌无力组和关节炎组（P＜0.05）。呼吸道症状组FVC低于皮疹组、关节炎组和非典型症状组（P＜0.05）。呼吸道症状组DLCO也低于皮疹组、关节炎组和非典型症状组（P＜0.05）。见表3。

表3 不同亚组的肺功能差异

2.4 肌炎抗体抗转录中介因子1γ（transcription intermediary factor 1γ，TIF1γ）抗体和抗RO52抗体阳性率在各组间差异有统计学意义（P＜0.05）。皮疹组的抗TIF1γ抗体阳性率高于关节炎组和呼吸道症状组（P＜0.05），非典型组的抗TIF1γ抗体阳性率也高于关节炎组和呼吸道症状组（P＜0.05）。关节炎组的抗RO52抗体阳性率高于皮疹组和肌无力组（P＜0.05），且呼吸道症状组的抗RO52抗体阳性率也高于皮疹组和肌无力组（P＜0.05）。各组间其他肌炎抗体的差异无统计学意义（P＞0.05）。见表4。

表4 不同亚组的肌炎抗体差异［n（%）］

3 讨论

在本研究中，各组间的人口统计学特征无显著差异，即年龄、性别、体质量指数和吸烟史对DM首发症状的类型无影响。女性与男性的患病比例为2.7∶1，略高于美国的一项流行病学调查中2∶1的比例［13］，这可能是因为地域或者种族的差异。本研究中约43.1%（31／72）的患者在患病期间出现皮肤瘙痒的症状，然而，国外的研究显示85%以上的DM患者有瘙痒的症状［14-15］，皮肤瘙痒的症状是否存在人种差异仍需进一步研究。已有研究证实DM患者皮肤瘙痒与体内白介素-31水平有关［14，16］，使用抑制白介素-31的药物如lenabasum，可作为治疗DM 患者瘙痒症状的新疗法［14］。DM皮疹常伴瘙痒和光敏性，伴瘙痒的皮疹可与系统性红斑狼疮的皮疹相鉴别。皮疹瘙痒程度与皮肤疾病活动度指数相对应，也可用于评估患者的疾病活动度［14］。约20%的患者以关节炎为首发症状至医院就诊。DM关节炎的典型特征是对称的、非侵袭性多关节炎，常见于腕关节，其次是掌指关节、指间关节和肩关节［17］。DM关节炎临床表现类似于类风湿关节炎，故临床医生在诊断血清阴性类风湿关节炎时应排除炎症性肌病的可能。约22%的患者以呼吸道症状为首发表现，与以往研究报道类似，20%～30%的患者在诊断肌炎前即发生ILD［18］。根据肺部高分辨率CT（high-resolution CT，HRCT）的不同影像学特征，肌炎相关间质性肺炎可以分为寻常型间质性肺炎（usual interstitial pneumonia，UIP）、非特异性间质性肺炎（nonspecific interstitial pneumonia，NSIP）、机化性肺炎（organized pneumonia，OP）、弥漫性肺泡损伤（diffuse alveolar damage，DAD）、淋巴细胞性间质性肺炎（lymphocytic interstitial pneumonia，LIP）［19］，也可以同时存在两种类型。以ILD为首发症状的患者肺部类型主要为OP型及NSIP型［20］，ILD的类型影响患者预后，OP型预后明显优于DAD型和UIP型［18］，同一患者在疾病不同时期和治疗前后的ILD类型也会发生变化。肌炎相关UIP与特发性UIP的HRCT表现不完全相同，且肌炎相关UIP预后更好［21］，提示不同病因ILD的病理机制并不完全相同。呼吸道症状组的ILD发生率高于皮疹组和非典型组。在肺功能检查中，限制性通气障碍是DM-ILD的典型特征，DLCO的降低通常先于肺容量（肺总量、肺活量、残气量）的改变［18］。呼吸症状组的FVC和DLCO均低于皮疹组、关节炎组和非典型症状组。需要注意的是，DM患者的肺功能异常时也应考虑呼吸肌无力的可能，因此，这些患者需要肺功能联合胸部HRCT明确具体病因及分型。本研究中亚组间TG的差异有统计学意义，提示不同首发症状的皮肌炎可能存在体内脂代谢差异，但两两组间比较时TG差异无统计学意义，可能是样本量相对较少的原因，仍需进行大规模研究进一步验证。

抗MDA5、抗TIF1γ和抗Mi2抗体均属于DM特异性抗体。肌炎特异性抗体（myositis specific antibody，MSA）与肌炎临床表现及预后有关［22］，最近一项研究表明抗TIF1γ抗体的免疫源性可导致小鼠实验性肌炎［23］。皮疹组和非典型症状组的抗TIF1γ抗体阳性率高于关节炎组和呼吸道症状组。另有多项研究表明抗TIF1γ抗体阳性的DM 患者常有典型的皮疹表现［24］。此外，抗TIF1γ抗体与患恶性肿瘤的风险高度相关，且39岁以上的患者风险明显增高［25］，其中卵巢癌、肺癌、胰腺癌、胃癌、结肠直肠癌和非霍奇金淋巴瘤最为常见［26］。27例关节炎组患者的抗TIF1γ抗体均阴性，美国的一项研究表明抗TIF1γ抗体阳性患者较少出现关节炎［4］。抗RO52抗体是肌炎相关抗体中最常见的抗体，在其他结缔组织病中也可以存在，其在呼吸道症状组的阳性率高于皮疹组和肌无力组，在关节炎组的阳性率也高于皮疹组和肌无力组。本研究中64%（46／72）的抗MDA5抗体阳性患者同时存在抗RO52抗体阳性，其共存常有更严重的临床表型和更差的预后［27］。本研究中MSA的阳性率为70%，在136例接受肌炎抗体检测的患者中，共有6例患者（4.4%）含1个以上阳性的MSA，这与之前研究的MSA的互斥性不一致［22］。这可能是肌炎的异质性或本研究中样本量较少的原因。

综上所述，皮疹（40%）是DM 最常见的首发症状，其次是呼吸道症状（22%）、关节炎（20%）、肌无力（10%）和非典型症状（8%）。不同首发症状组间的抗TIF1γ抗体及抗RO52抗体阳性率显著不同，应高度关注呼吸道症状组患者的肺功能及胸部HRCT结果，对DM-ILD患者早期诊断、及时治疗。当患者以上述首发症状就诊时，应考虑DM的可能性，并对患者进行评估及完善相关检查，降低误诊率。

（收稿日期：2021-10-25）