宫腔镜宫腔粘连切除后雌激素干预宫腔再粘连危险因素分析

曹显庚，常 雪，谢秀英，杨 希

(1.安康市妇幼保健院妇产科，陕西 安康 725000；2.西安交通大学第二附属医院妇产科，陕西 西安710004)

宫腔粘连是多种因素综合作用引起子宫内膜基底层损伤，导致宫腔堵塞所致的一系列综合征，临床以月经量异常、腹痛及闭经等症状为主[1-2]。宫腔镜下宫腔粘连切除术目前已成为治疗宫腔粘连的标准方法，能有效改善宫腔粘连症状，但其可能对子宫内膜造成新的损伤，从而增加宫腔再粘连风险，影响患者预后[3-4]。雌激素药物是宫腔镜下宫腔粘连切除术后常见的辅助治疗方式，可以恢复宫腔形态，预防术后宫腔再粘连[5]。但部分患者接受雌激素干预治疗后仍发生宫腔再粘连，故明确雌激素干预后宫腔再粘连的危险因素对预防再粘连、改善患者预后具有重要价值。现阶段临床关于影响宫腔镜宫腔粘连切除后雌激素干预宫腔再粘连危险因素分析的报道鲜少[6]。基于此，本研究回顾性分析我院宫腔粘连患者的相关资料，了解宫腔镜宫腔粘连切除后雌激素干预宫腔再粘连的现状及危险因素，为减少宫腔再粘连提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析我院2018年8月至2020年7月239例宫腔粘连患者的临床资料。病例纳入标准：①符合《宫腔粘连临床诊疗中国专家共识》[7]中相关诊断标准；②经宫腔镜检查确诊；③符合宫腔镜手术指征，均接受宫腔镜宫腔粘连切除术治疗，且术后予以雌激素干预治疗；④患者签署知情同意书；⑤临床及随访资料完整。排除标准：①存在雌激素用药禁忌证者；②合并生殖系统先天畸形或缺陷者；③近期接受激素类药物治疗者；④合并子宫穿孔、子宫内膜异位症、子宫肌瘤及输卵管积水等妇科疾病者；⑤合并心理严重障碍、精神异常及意识丧失者；⑥合并内分泌疾病、器质性病变及肝肾功能不全者；⑦合并恶性肿瘤、免疫系统疾病、凝血功能障碍者。239例宫腔粘连患者中，年龄22～40岁，平均(30.24±4.01)岁，年龄≥35岁 65例，年龄<35岁 174例；体重指数19.05～26.14 kg/m2，平均(22.68±1.54)kg/m2，体重指数≥24 kg/m252例，体重指数<24 kg/m2187例；未婚67例，已婚163例，离异9例；病程≥1年 93例，病程<1年146例；有盆腔炎史59例；孕次>2次 134例，孕次≤2次 105例；粘连程度[8]：轻度粘连88例，中度粘连92例，重度粘连59例。根据患者术后1年内宫腔再粘连情况分为再粘连组(n=31)和非再粘连组(n=208)。

1.2 研究方法

1.2.1 资料收集：回顾性分析239例宫腔粘连患者入院病历，收集所有患者年龄、体重指数、婚姻状况、病程、盆腔炎史、孕次、人工流产次数、粘连程度、粘连性质、宫腔操作次数、宫内节育器放置情况、宫腔镜手术时间、术后雌激素干预用量等临床资料。

1.2.2 治疗方法：①两组均采用宫腔镜下宫腔粘连电切除术治疗，术前常规清洁灌肠，术前2 h充分扩张及软化宫颈，患者取膀胱截石位，腰硬联合麻醉，确保膀胱充盈，切除术全程在B超监护下进行，使用宫颈扩张器扩张宫颈至10号(膨宫压力100 mmHg，流速260～300 ml/min)，使用B超探查子宫的大小、位置、子宫壁厚度、宫腔线位置及断失情况，结合宫腔粘连情况，使用针状电极先划开宫腔粘连，逐步打开宫腔，暴露两侧宫角，环状电极切开部分粘连组织，送病理检查。手术成功标志：双侧宫角或输卵管开口清晰可见，宫腔恢复正常大小和形态。②雌激素小剂量用药方案：患者术后第1天开始服用戊酸雌二醇片(批号180519)2 mg，疗程21 d，至月经来潮为1周期，后5 d加服黄体酮(批号190224)0.1 g，2次/d，月经来潮后第5天开始第2周期治疗。③雌激素高剂量用药方案：术后第1天开始服用戊酸雌二醇片6 mg，疗程21 d，至月经来潮为1周期，后5 d加服黄体酮0.1 g，2次/d，月经来潮后第5 天开始第2周期治疗。

1.2.3 宫腔再粘连情况：宫腔镜宫腔粘连切除后雌激素干预后进行随访，叮嘱患者定期来院接受宫腔镜检查，并参照《宫腔粘连临床诊疗中国专家共识》[7]判断患者是否出现再粘连，记录239例宫腔粘连宫腔镜宫腔粘连切除后雌激素干预后1年内再粘连发生情况，并计算再粘连发生率。

2 结 果

2.1 宫腔再粘连发生情况 宫腔镜宫腔粘连切除且予以雌激素干预后1年内，239例宫腔粘连患者中有31例发生宫腔再粘连，再粘连发生率为12.97%(31/239)。

2.2 宫腔镜宫腔粘连切除后雌激素干预宫腔再粘连的单因素分析 单因素分析结果显示，宫腔粘连患者宫腔镜宫腔粘连切除后雌激素干预宫腔再粘连与病程、人工流产次数、粘连程度、粘连性质、宫腔操作次数、放置宫内节育器及雌激素用量等因素有关(均P<0.05)，与年龄、体重指数、婚姻状况、盆腔炎史、孕次及宫腔镜手术时间等因素无关(均P>0.05)，见表1。

表1 宫腔镜宫腔粘连切除后雌激素干预宫腔再粘连的单因素分析[例(%)]

2.3 宫腔镜宫腔粘连切除后雌激素干预宫腔再粘连的多因素分析 以单因素分析中差异有统计学意义的因素(病程、人工流产次数、粘连程度、粘连性质、宫腔操作次数、放置宫内节育器及雌激素用量)为自变量，将宫腔粘连患者宫腔镜宫腔粘连切除后雌激素干预宫腔再粘连作为因变量进行多因素Logistic回归分析，变量赋值见表2。多因素Logistics回归模型分析结果显示，病程≥1年(OR=2.241，P=0.003)、人工流产次数>2次(OR=1.887，P=0.003)、重度粘连(OR=2.008，P=0.004)、肌性粘连(OR=2.368，P=0.05)、宫腔操作次数>2次(OR=2.119，P=0.000)、未放置宫内节育器(OR=2.581，P=0.002)、小剂量雌激素(OR=1.756，P=0.000)均为影响宫腔粘连患者宫腔镜宫腔粘连切除后雌激素干预宫腔再粘连的独立危险因素(P<0.05)，见表3。

表2 变量赋值情况

表3 宫腔镜宫腔粘连切除后雌激素干预宫腔再粘连多因素分析

2.4 不同雌激素用量患者不良反应发生情况比较 雌激素大剂量组不良反应发生率为18.26%，高于雌激素小剂量组8.87%(P<0.05)，见表4。

表4 不同雌激素用量患者不良反应发生情况比较[例(%)]

3 讨 论

既往研究显示，女性生殖器感染率不断升高，主要是人工流率增加、环境污染及过早性生活所致，从而导致宫腔粘连、输卵管梗阻等情况的发生[9]。现阶段临床关于宫腔粘连的发病机制仍未完全明确，主要是宫腔操作、感染等因素引起子宫内膜基底层损伤，易引起宫腔内部分粘连，使宫腔容积变小，受精卵不能顺利着床，部分患者由于盆腔炎症或黏膜下肌瘤挖除等造成宫腔粘连[10-11]。临床常通过宫腔镜检查确定粘连位置、性质及范围，并在直视下进行针对性宫腔粘连切除，从而改善患者临床症状，促进月经周期恢复、提高妊娠率。但有研究指出，在宫腔镜宫腔粘连切除术后愈合过程中创伤处易形成纤维性瘢痕，增加术后宫腔再粘连风险[12]。因此，有效预防术后再粘连对促进术后恢复意义重大。国内外研究均证实，雌激素具有促进子宫内膜生长及再生的功效，其与子宫内雌激素受体结合后可刺激受损处内膜再生，修复创面，达到预防再粘连的目的[13-14]。但少数患者接受雌激素治疗后仍会出现宫腔再粘连。因此，分析影响宫腔粘连患者雌激素干预后宫腔再粘连的危险因素，可为临床上制定合理干预措施提供依据。

从本研究表1结果可知，再粘连组与非再粘连组在病程、人工流产次数、粘连程度、粘连性质、宫腔操作次数、放置宫内节育器及雌激素用量等方面的差异具有统计学意义，提示宫腔镜宫腔粘连切除后雌激素干预宫腔再粘连可能是多种因素共同作用的结果，与王燕尔等[15]研究结果相近。有研究认为，粘连程度、清宫术后闭经均是宫腔镜宫腔粘连切除后雌激素干预宫腔再粘连的危险因素[16]。本研究表2结果可知，病程≥1年、人工流产次数>2次、重度粘连、肌性粘连、宫腔操作次数>2次、未放置宫内节育器、小剂量雌激素均为宫腔粘连患者宫腔镜宫腔粘连切除后雌激素干预宫腔再粘连的独立危险因素，表明宫腔镜宫腔粘连切除后雌激素干预宫腔再粘连的发生与多种因素有关。本研究显示病程≥1年对宫腔镜宫腔粘连切除后雌激素干预宫腔再粘连的影响重大。尤俊霞等[17]研究发现，宫腔粘连患者的子宫内膜会随着病程进展而逐渐萎缩，对预后造成不良影响，与上述研究结果相似，究其原因，病程越长，宫腔粘连越严重，患者宫腔组织纤维化越严重，从而增加子宫内膜修复难度，导致再粘连风险升高。

本研究结果显示，宫腔镜宫腔粘连切除后雌激素干预宫腔再粘连与人工流产次数>2次、宫腔操作次数>2次有关。袁小丽等[18]研究发现，宫腔镜术后宫腔再粘连发生率与人工流产次数密切相关，与本研究结果相符。这可能与妊娠期患者子宫宫体柔软，人工流产会损伤内膜的基底层及肌层，形成增生修复缺陷，导致宫腔再粘连有关。此外，子宫内膜损伤程度随着人工流产次数及宫腔操作次数的增加而不断加重，易引起增生修复缺陷，使子宫内膜上皮和间质细胞出现再生障碍，诱发宫腔再粘连。本研究发现，重度粘连、肌性粘连是宫腔镜宫腔粘连切除后雌激素干预宫腔再粘连的独立危险因素。施佳艳等[19]认为，宫腔粘连严重程度是影响宫腔粘连患者宫腔镜术后预后的危险因素，佐证了本研究结果。国内研究[20]发现，肌性粘连患者不良预后发生率高于非肌性粘连患者。究其原因：轻度及中度宫腔粘连患者的正常内膜面积相对较多，宫腔镜术后能迅速覆盖创面，而重度宫腔患者的子宫内膜已发生高度瘢痕化，宫腔粘连切除术仅能去除瘢痕组织，不能抑制促纤维化因子活性，无法逆转内膜损伤后促进纤维化，导致术后再粘连风险明显增加。本研究还发现，未放置宫内节育器为影响宫腔粘连患者宫腔镜宫腔粘连切除后雌激素干预宫腔再粘连的危险因素，这是因为宫内节育器能隔离术后宫腔内新形成的创面，抑制纤维蛋白网形成，从而避免宫腔粘连的复发。

本研究结果显示，小剂量雌激素是宫腔粘连患者宫腔镜宫腔粘连切除后雌激素干预宫腔再粘连的独立危险因素。重度宫腔粘连患者子宫内膜基底层存在较少雌孕激素受体，对雌激素的反应程度较低，采用小剂量雌激素干预治疗，对再粘连的预防效果不佳。大剂量雌激素干预不仅能刺激子宫内膜上皮化，促进再生，还能抑制子宫内膜朝分泌期转化，提高雌激素受体表达性，加快子宫内膜生长，减少再粘连[21]。从本研究表4结果可知，雌激素大剂量组不良反应发生率高于雌激素小剂量组，提示大剂量雌激素虽能有效预防术后宫腔再粘连的发生，但可明显增加不良反应。有报道[22]显示，大剂量雌激素可增加胃肠道反应、肝功能异常及恶性肿瘤发生的可能，与本研究结果相符。

综上所述，病程、人工流产次数、粘连程度、粘连性质、宫腔操作次数、未宫内节育器、雌激素是宫腔镜宫腔粘连切除后雌激素干预宫腔再粘连的危险因素，临床可据此给予患者针对性措施降低宫腔再粘连的风险。本研究尚存在不足之处，本研究纳入病例均来自同一中心，且为回顾性研究，具有一定局限性。