冠脉支架术后患者疾病不确定感与日常生活能力的相关性

李婧，邢馨迪，画妍

（空军军医大学护理系，陕西 西安 710032）

疾病不确定感最早由美国的Mishel［1］提出，它是一个人因缺乏足够的线索而不能对发生的事件进行充分的组织或分类时所产生的一种认知状态。通常，当患者对自身所患疾病不了解并难以预测疾病预后时，疾病不确定感就产生了［2］。冠心病（coronary heart disease，CHD）是由于冠状动脉粥样硬化使得管腔狭窄甚至堵塞和（或）冠状动脉功能性改变（痉挛），最终导致心肌细胞缺血缺氧坏死而引起的心脏病［3］。据2010年第六次人口普查数据推算，2013年中国大陆≥15岁居民冠心病的患病人数约为1 139.6万人［4］。对于冠心病的治疗，经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）应用广泛。作为PCI的主要方法——冠脉支架植入术，相比于传统的药物治疗其安全性更高，可有效改善病情，提高预后，却仍存在再狭窄的风险［5］。加之长期服用多种药物易产生不良反应、高昂的医药费用、对自身状况的不确定或对病情复发的担忧等因素，若患者自我管理不佳，不仅导致再入院率高，同时增加其焦虑抑郁，还会使患者产生强烈的疾病不确定感［6-9］。有研究已证实患者对疾病强烈的不确定感会降低服药依从性，增加负性情绪，阻碍身心恢复，严重影响日常生活［10-11］。但目前对于疾病不确定感与日常生活能力的相关性暂未有详细的研究。因此，本研究旨在了解冠脉支架术后患者疾病不确定感现状及其与日常生活能力的关系，从而为临床干预提供理论依据，提高生活质量，改善预后。

1 对象与方法

1.1 研究对象采用整群抽样的方法，选取2020年5—12月在西安市某三级甲等医院心内科因冠脉支架植入住院的187例冠心病患者作为研究对象。纳入标准：（1）患者年龄≥18岁，精神状态良好；（2）已行冠脉支架植入术；（3）知情同意，自愿参加本研究。排除标准：（1）存在认知障碍等精神疾病；（2）病情严重无法配合或沟通障碍。本研究获得空军军医大学医学伦理审查委员会的批准。问卷调查均采用匿名方式，保护研究对象的所有信息。

1.2 评估方法采用问卷调查的方法，向患者解释此次调查目的和要求，问卷配有统一指导性语言，待患者自行独立完成问卷后收回，调查工具如下。（1）一般资料调查。根据研究目的采用自行设计的问卷，包括性别、年龄、婚姻状况、居住地、医疗支付方式、自评经济压力、对疾病了解程度等。（2）中文版疾病不确定感量表（Mishel uncertainty in illness scale for adults，MUIS-A）。采用台湾许淑莲［12］翻译并修订的中文版疾病不确定感量表，包括不明确性（15条目）与复杂性（10条目）两个维度，共25个条目。该量表采用1～5分计分法评分，1～5分分别表示非常不同意、不同意、不确定、同意、非常同意，总计25～125分，其中5个条目为反向计分（即6、7、9、23、25），根据总分划分为3级，25～58.3分为低水平，58.4～91.7分为中等水平，91.8～125分为高水平［13］，得分越高表明疾病不确定感越强。该问卷的Cronbach’sα为0.866。（3）日常生活能力指数量表（Barthel index，BI）。由Mahoney等［14］编制，共10个条目。总分100分，得分越高表示日常生活能力越好，≤40分为重度依赖，即全部需要他人照护；41～60分为中度依赖，即大部分需要他人照护；61～99分为轻度依赖，即小部分需要他人照护；100分为独立，无需依赖。该问卷在评估冠心病患者日常生活能力中已经得到广泛应用［15］，且信效度良好，有相关研究显示在内科老年住院受试者中信度达到0.90［16］。

1.3 统计学处理采用SPSS 19.0统计软件对数据进行统计分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，计数资料以率（%）表示，单因素分析选用t检验或方差分析；相关性分析采用spearman方法；疾病不确定感影响因素的分析采用多元逐步回归分析方法，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 冠脉支架术后患者疾病不确定感水平187例冠脉支架术后住院患者的一般人口学资料与疾病不确定得分情况见表1。MUSI-A总分33～106（71.89±11.99）分，整体处于中等水平；低、中、高水平疾病不确定感得分患者所占比分别为13.37%、83.96%、2.67%。在各维度条目的平均得分中，不明确性因素得分23～75（45.36±8.47）分；复杂性因素得分10～38（26.52±4.67）分，不明确性维度得分最高，并且其对应条目均分也高于总体条目均分。见表2。统计数据还发现“因为治疗的原因使我可以做及不可以做的事情总在改变”这一条目的平均得分最高。见表3。

表1 冠脉支架术后患者一般人口学资料及MUIS-A评分单因素分析（±s，分）

表1 冠脉支架术后患者一般人口学资料及MUIS-A评分单因素分析（±s，分）

项目例数MUIS评分t／F P性别男156 71.53±11.93女31 73.68±12.32 0.828 0.364年龄／岁＜40 15 70.53±13.29 40～＜60 83 71.58±13.29 60～＜70 56 70.75±10.63≥70 33 75.00±9.81 1.098 0.351受教育程度小学以下27 77.00±9.38初中66 73.55±9.09高中或中专50 70.74±14.15 3.317 0.012大专22 68.55±12.81本科及以上22 66.59±13.77家庭人均月收入／元＜3 000 69 70.76±14.01 3 000～＜5 000 70 72.17±11.59 5 000～＜8 000 31 73.19±11.15 0.277 0.894 8 000～＜10 000 4 72.75±5.32≥10 000 13 72.92±3.28居住地城市77 68.77±13.45县城41 73.46±13.20 4.703 0.010农村69 74.43±8.31自评经济压力无或较小28 70.04±10.99中等86 69.26±13.25 6.454 0.002较大73 75.70±9.71对疾病的了解程度非常了解42 68.45±14.57了解125 71.52±10.58 8.755＜0.001不了解20 81.40±9.74

表1（续）

表2 冠脉术后患者疾病不确定感分级和维度得分情况（±s，分）

表2 冠脉术后患者疾病不确定感分级和维度得分情况（±s，分）

变量评分范围得分范围均分条目均分疾病不确定感总分25～125 33～106 71.89±11.99 2.88±0.97不明确性维度15～75 23～75 45.36±8.47 2.98±0.97复杂性维度10～50 10～38 26.52±4.67 2.73±0.96

表3 MUIS中得分最高的5个条目（±s，分）

表3 MUIS中得分最高的5个条目（±s，分）

条目得分22.因为治疗的原因，使我可以做及不可以做的事情总在改变3.32±0.89 8.我的症状仍然持续不稳定，变化无法预测3.28±0.86 16.我不清楚出院后，将如何处理自己所忧虑的问题3.25±1.00 3.我不确定自己的病情是变好或变坏3.25±1.08 19.我不知道下一步会发生什么事3.24±0.86

2.2 冠脉支架术后患者生活自理能力冠脉支架术后住院患者自理能力得分为（96.50±8.22）分，总体呈现出轻度依赖，其中只有1例重度功能障碍的患者，58例属于轻度功能障碍（31.55%），大部分患者能完全自理（128例，67.91%）。

2.3 冠脉支架术后患者疾病不确定感与自理能力相关性由于自理能力得分为非正态分布，采用Spearman相关性分析，结果显示患者自理能力与疾病不确定感总分及不明确性维度得分均呈负相关。见表4。

表4 患者自理能力与患者疾病不确定感的相关性

2.4 冠脉支架术后患者疾病不明确性多因素分析以患者不明确性维度得分为因变量，以单因素分析P＜0.05的受教育程度、居住地、自评经济压力、对疾病的了解程度、自理能力为自变量，使用多元逐步线性回归方程进行分析。结果表明，自评经济压力、受教育程度以及对疾病的了解程度是影响患者疾病不确定感的重要因素。

表5 多因素分析中自变量赋值表

表6 冠脉支架术后患者疾病不明确性影响因素多元线性回归结果

3 讨论

据报道冠心病已成为人类死亡首因［17］，国内外冠心病患者越来越多，并呈现出年轻化的趋势。虽然在我国冠脉支架植入术相对较成熟，治疗创伤小，恢复快［18］，但依然普遍存在出血、再狭窄等风险，还有可能造成严重的心脑血管事件［19］。国外有研究发现，冠脉介入术长期预后相较于冠脉旁路移植术后患者更差［20］。因此，对于冠脉支架植入术后的患者仍需要给予重视。

本研究显示，冠脉支架住院患者疾病不确定感总得分为（71.89±11.99）分，整体处于中等水平，这与邵悦、张倩等［21-22］研究报告相似。国外也有研究得出类似的结论［23］。从两个维度得分情况来看，不明确性维度最高，说明患者对于冠脉支架植入术治疗方案、术后护理以及出院注意事项等还不够了解。本次调查中高水平疾病不确定感只有5例（占2.7%），可能与选取患者年龄分布范围大（21～83岁）、平均年龄较小（58.07岁）有关，总体而言对于疾病知识理解能力相对较强。但是超过80%的患者仍存在中等程度及以上的疾病不确定感，说明患者对于病情变化、出院后如何正确地生活以及治疗后对自身的影响等还存在许多疑惑。冠脉支架术后患者面对疾病和手术带来的身体负担、担心可能出现的并发症、承担高额医疗费用等因素导致冠脉支架术后患者疾病不确定感水平较高。术后住院期间信息支持主要来源于医护人员，而出院后更多需要患者自行坚持服药、养成良好的生活习惯以减少并发症的发生。因此，需要医护人员在院内做好相关健康教育，院外定期随访加强健康指导。

本研究中所调查的冠脉支架住院患者自理能力虽普遍较高，与其他研究中冠心病介入术后患者的自理能力［24］相比偏高，可能与本研究对象选取范围较为局限、样本量较小、患者平均年龄较小有关。但其与疾病不确定感（主要是疾病不明确性）仍呈负相关，即日常生活能力越差，疾病不确定感越强，尤其是体现在对于疾病的不明确性，这与既往的研究结果［25］类似。这可能是由于较强的自理能力，能帮助其更好地进行自我管理，有助于提高患者对自身康复的信心，增强对生活的把握度和体验感，从而减少对冠心病的不明确性；良好的日常生活能力也让患者能够进行适度的体育锻炼，减轻焦虑等负性情绪［26］，这对于患者的康复以及减少介入术后并发症都有重要意义。有研究发现，健康信念模式教育能提高患者的健康意识，帮助患者更好地接受疾病并自觉地参与到自我健康管理的过程中，明显降低疾病不确定感［27-29］。这提示护理人员术后应结合患者认知水平对其进行有针对性的细致的信息支持，运用多种教育模式让患者意识到不良行为对疾病预后的影响，鼓励自理能力较强的患者参与到疾病自我管理的过程中，切身体会，增强康复自信心，提高对疾病认知从而降低疾病不确定感。

此外，本研究显示，影响冠脉支架术后患者疾病不确定感的主要因素包括自评经济压力、对疾病了解程度以及患者自身受教育程度。虽然PCI技术在我国相对成熟，但仍无法避免冠脉再狭窄等并发症使患者再住院的可能。冠心病治疗是一个长期的过程，治疗费用普遍较高，患者通常面临着较大的经济压力，自评经济压力越大，对于治疗疾病的信心可能就越不足，陷入更多的负性情绪中（如焦虑等），反过来又进一步影响其服药依从性与疾病自我管理，大大增加了术后出现严重并发症的风险，导致患者疾病的不确定感增大。这与其他许多研究结果［30］类似。除此之外受教育程度也是影响疾病不确定感的重要因素，本研究中受教育程度高的患者疾病不确定感较受教育程度低的患者更低，可能是因为患者的受教育程度高，对知识的理解能力更强，也会更关注自身健康，了解病情，对于疾病本身及预后有更清晰的认知，而对疾病的了解程度直接影响患者的疾病不确定感，了解程度越高，对疾病的不确定感越低。但也有研究发现，受教育程度越高的患者可能对于疾病的顾虑更多，从而导致疾病不确定感更强［31］。因此，在对患者进行健康教育时应事先评估患者的受教育程度、经济情况等一般资料，重点关注经济压力大、受教育程度低、对疾病不了解的患者，用易于理解接受的语言有针对性的指导，能更好地增强患者对于疾病相关知识的掌握，促进预后。还有研究发现，将多媒体运用到健康指导中能提高照护质量，有效缓解冠脉支架术后患者的紧张焦虑，减轻疾病不确定感［32］。

总之，医护人员不仅要给予患者系统的、针对性的信息支持，有效的健康教育可以显著减轻患者的不确定感，帮助患者积极面对生活，提高生活质量［33］，同时鼓励患者完成力所能及的自我护理，提高其自理能力，加强疾病管理，降低不确定感，特别是减轻对疾病的不明确性，能帮助患者更好地适应生活。但本研究存在以下局限性：（1）本次调查采用的疾病不确定感量表为许淑莲教授汉化版本，与部分其他研究［21-22，27，30］所用中文版Mishel疾病不确定感量表条目数和维度不同，但也未有研究表明这两种版本明显的区别以及适用对象的问题；（2）样本量较少，选取研究对象可能具有地域局限性，代表性有一定不足，有待进一步扩大样本量，多中心调查，为临床干预提供更可靠的依据。