不同内固定术治疗复杂胫骨平台骨折患者的效果比较

李云靖，吴学建

（郑州大学第一附属医院骨科，河南 郑州 450052）

多数复杂胫骨平台骨折（fracture of tibial plateau，FTP）患者创伤较重，存在严重的胫骨平台塌陷、胫骨劈裂，且常伴有半月板、前后交叉韧带等组织损伤，若未得到有效治疗，可能会导致骨折畸形愈合甚至不愈合，增加患者致残风险［1］。目前，临床常采用切开复位内固定术治疗复杂FTP，其中解剖钢板内固定术及单侧锁定钢板内固定术最为常见，均可使患者骨折面的解剖结构得到有效恢复，促进其膝关节功能恢复，但究竟何种术式对复杂FTP的治疗效果更好尚存在一定争议。基于此，本研究主要对比解剖钢板内固定术及单侧锁定钢板内固定术治疗复杂FTP患者的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾性收集2018年2月至2020年2月于郑州大学第一附属医院接受内固定术治疗的105例复杂FTP患者病例资料，将52例接受解剖钢板内固定术治疗者纳入A组，将53例接受单侧锁定钢板内固定术治疗者纳入B组。A组中交通事故伤26例，高处坠落伤13例，重物砸伤7例，其他6例；女21例，男31例；年龄35～60（47.23±3.31）岁；骨折类型SchatzkerⅤ型29例，SchatzkerⅥ型23例；美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologists，ASA）分级：Ⅲ级2例，Ⅱ级19例，Ⅰ级31例。B组中交通事故伤28例，高处坠落伤14例，重物砸伤6例，其他5例；女20例，男33例；年龄34～59（46.32±3.28）岁；骨折类型SchatzkerⅤ型27例，SchatzkerⅥ型26例；ASA分级：Ⅲ级2例，Ⅱ级18例，Ⅰ级33例。两组一般资料差异无统计学意义（P＞0.05），具有可对比性。

1.2 入选标准（1）纳入标准：①符合《胫骨平台骨折诊断与治疗的专家共识》［2］中复杂FTP相关规定，且经CT、磁共振等检查确诊；②新鲜骨折；③符合手术适应证，于郑州大学第一附属医院首次接受内固定术治疗，且治疗后获得6个月随访；④病历资料完整，包括本研究所需资料。（2）排除标准：①严重骨质疏松，无法进行有效固定；②存在其他部位骨折；③骨折前存在膝关节畸形或功能障碍；④骨结核、骨髓炎等导致的病理性骨折。

1.3 治疗方法

1.3.1 术前准备 患者入院后均对患肢进行固定与制动，术前完善常规检查，并根据X线片及CT三维重建扫描结果确定骨折移位程度、骨折类型、合并伤等情况，待病情稳定、软组织肿胀消退后进行手术。

1.3.2 A组 接受解剖钢板内固定术，患者全麻后取仰卧位，使用气囊止血带对患肢大腿根部进行绑定，然后将其膝关节屈曲45°。采用前外侧入路手术方式，自髌骨外侧2 cm处经过Gerdy’s结节将髂胫束切开，并使切口到达前筋膜室，确保骨折断端完全显露，再采用横向切口将膝关节半月板下的筋膜组织切开，上翻半月板，使外侧关节面充分暴露，彻底清除关节内血块及骨碎片，用顶棒撬动复位塌陷胫骨平台，对伴有韧带后半月板损伤者进行相应修复，对关节面严重缺损者，采用自体骨或人工植骨填塞骨质缺损处，用克氏针对修复后的胫骨平台进行临时固定。C型臂X线机透视下探查骨折部位复位满意后，选择尺寸合适的钢板，将钢板最远端孔处皮肤切开，在不破坏骨膜的情况下充分显露骨质，于骨膜外、肌肉下用组织剪做一潜行隧道，然后置入普通解剖钢板，内、外两侧分别使用L型及T型支撑钢板，并分别用3～4枚螺钉对上下方进行固定。C型臂X线机透视下复位、固定满意后，冲洗创面，逐层缝合切口，完成手术。

1.3.3 B组 接受单侧锁定钢板内固定术，患者麻醉、体位、手术切口及骨折修复方法同A组。复位满意后，选自尺寸合适的锁定钢板，将钢板最远端孔处皮肤切开，在确保骨膜完整的同时将骨质充分显露，于骨膜外、肌肉下使用组织剪做一潜行隧道，并置入锁定钢板进行内固定，先经标准螺钉孔用一枚螺钉将锁定钢板于胫骨外侧骨质处贴附，C型臂X线机透视下调整到合适位置，再将近端2枚锁钉安放好，最后再于远端安放2～3枚锁定螺钉固定。C型臂X线机透视下复位、固定满意后，冲洗创面，逐层缝合切口，完成手术。

1.4 评价指标（1）围手术期指标。对比两组手术时间、术中出血量、术后负重及骨折愈合时间情况。（2）膝关节功能。采用牛津膝关节功能评估量表（Oxford knee seessment，OKS）［3］对患者术前、术后6个月的膝关节功能进行评估，该量表条目总数为12个，每个条目分别计1～5分，总分12～60分，分数越高，提示患者膝关节功能越差。（3）术后并发症。观察两组术后膝关节僵硬、创伤性关节炎、骨筋膜室综合征、膝关节不稳等发生情况。

1.5 统计学方法采用SPSS 25.0软件处理数据，计数资料以频数和率表示，采用Fisher确切概率法或χ2检验；经Shapiro-Wilk检验计量资料正态性，符合正态分布的计量资料以均数±标准差（±s）表示，用t检验。检验水准α＝0.05。

2 结果

2.1 围手术期指标两组手术时间、术中出血量对比，差异无统计学意义（P＞0.05）；B组患者术后负重及骨折愈合时间短于A组（P＜0.05）。见表1。

表1 两组围手术期指标比较（±s）

表1 两组围手术期指标比较（±s）

组别 例数手术时间／min术中出血量／mL术后负重时间／周骨折愈合时间／周A组52 110.78±6.61 234.57±10.46 16.13±1.27 20.5 3±1.27 B组53 112.33±6.25 235.79±10.82 14.78±1.33 18.85±1.16 t 1.240 0.587 5.318 7.080 P 0.218 0.558＜0.001＜0.001

2.2 膝关节功能两组术前OKS评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后6个月，两组患者OKS评分均降低，且B组较A组低（P＜0.05）。见表2。

表2 两组膝关节功能比较（±s，分）

组别例数术前术后6个月t P A组52 43.09±3.35 28.53±2.21 26.161 ＜0.001 B组53 43.27±3.16 25.16±2.34 33.530 ＜0.001 t 0.283 7.584 P 0.778＜0.001

2.3 术后并发症B组术后并发症发生率较A组低（P＜0.05）。见表3。

表3 两组术后并发症比较［n（%）］

3 讨论

切开复位内固定术是治疗复杂FTP的重要方法，在解决骨折断端解剖复位、达到较好的内固定效果等方面具有明显优势，有利于帮助患者尽早进行术后康复锻炼，促进膝关节功能恢复［4］。但内固定术方式因内固定支撑方式、内固定材料的不同而存在多种类型，其中单侧锁定钢板内固定术可通过带有螺纹口的固定装置及自身交锁结构对骨折断面提供良好的支撑力，从而维持骨折面的稳定性，促进骨折愈合；解剖钢板内固定术可采用解剖钢板以摩擦力支撑模式对胫骨近端的主要骨块加以固定，从而达到较好内固定效果［5］。二者对复杂FTP具有较好治疗效果，但具体何种术式效果更好尚无统一定论。因此，积极探讨解剖钢板内固定术与单侧锁定钢板内固定术治疗复杂FTP的效果具有重要意义。

本研究显示，A组术中出血量、手术时间与B组差异无统计学意义，但相较于A组，B组术后负重及骨折愈合时间更短，术后6个月OKS评分低于A组，表明与解剖钢板内固定术相比，单侧锁定钢板内固定术对复杂FTP具有更显著的疗效，可缩短术后恢复时间，促进其膝关节功能恢复。分析原因可能为，两组术中均经前外侧入路切开骨折部位并清理骨折碎块及血块，且均经潜行隧道置入钢板，手术操作步骤相差不多，因此，两组术中出血量、手术时间相差不大。但解剖钢板内固定术主要依靠钢板与骨之间的摩擦力维持骨折部位的稳定性，置入的解剖钢板需与骨面紧密贴附，容易对骨膜产生较大损伤，影响骨膜血液循环，不利于骨折部位愈合，从而延长患者负重时间及膝关节功能恢复［6］。此外，解剖钢板内固定术中使用的螺钉把持力较差，对骨折部位的固定效果欠佳，患者术后恢复过程中可能会因活动不当发生骨折移位，造成骨折畸形愈合，从而影响膝关节功能恢复［7］。而单侧锁定钢板内固定术中所使用的固定装置为带有螺纹孔的锁定钢板，钢板完全依靠与自身的交锁结构来实现对骨折部位的固定，且钢板与骨头表面可留有一定间隙，可减小钢板与骨面的接触面积，减小对骨膜产生的损伤，可保护骨膜正常血供，促进骨膜生长与恢复，从而促进骨折愈合，缩短术后负重时间，促进膝关节功能改善［8］。此外，锁定钢板与自攻螺钉互锁形成的角度具有较强的稳定性，可保证关节面的稳定，减少术后骨折移位情况的发生，有利于促进骨折部位愈合，改善膝关节功能［9］。

本研究结果还显示，B组术后并发症发生率较A组低，表明相较于解剖钢板内固定术，采用单侧锁定钢板内固定术治疗复杂FTP患者可降低术后并发症的发生率。分析原因可能为，解剖钢板内固定术中使用的螺钉在拧紧过程中会对钢板产生较大压力，中断骨皮质表面血运，影响骨折愈合，从而引起骨筋膜室综合征、膝关节不稳等并发症的发生［10］。此外，解剖钢板内固定术中拧入钢板的螺钉在骨质内难以有效产生把持力，钢板对骨折断端的固定效果欠佳，患者术后常需采取外固定保护措施，而外固定保护容易使肢体长期处于制动状态，患者无法尽早进行膝关节的康复锻炼，容易增加创伤性关节炎、膝关节僵硬等发生率［11］。而单侧锁定钢板内固定术中所使用的锁定钢板的螺钉孔与螺钉尾帽可锁定在一起，最终形成一个整体，且钢板上还有普通加压孔，在固定骨折过程中具有普通钢板内固定与外固定支架固定的双重效能，可对骨折端起到稳定的固定作用，患者术后无需采取外固定保护措施，可尽快进行康复训练，提高膝关节功能，降低膝关节不稳、膝关节僵硬等并发症发生率［12］。

综上所述，单侧锁定钢板内固定术治疗复杂FTP患者的效果较解剖钢板内固定术更好，可改善患者膝关节功能，促进其身体恢复，并能减少术后并发症的发生。但本研究也存在一定局限性，如纳入的研究对象均为60岁以下复杂FTP患者，未观察解剖钢板内固定术及单侧锁定钢板内固定术对老年复杂FTP患者的治疗效果，今后还需纳入60岁及以上的复杂FTP患者进行进一步研究分析。