护理康复方案在机械通气患者获得性吞咽功能障碍中的应用效果

杜金磊 聂臣聪▲ 雷 玲 袁文洁 吴小玲 巫玉莲 刘安忠 陈 理

1.四川省自贡市第四人民医院重症医学科，四川自贡 643000；2.四川省自贡市第四人民医院康复科，四川自贡 643000

机械通气患者获得性吞咽功能障碍主要因患者在辅助通气治疗期间，吼颈部受通气套管持续压迫，导致局部吞咽肌群炎症、水肿，进而导致吞咽肌群协调性降低、肌力减退以及废用性萎缩等不良事件的发生，从而使患者在拔管早期存在不同程度的吞咽功能障碍[1-2]。此外，声带持续受压以及会厌部的炎症或溃疡等也直接引起喉颈部组织粘黏，造成正常的吞咽功能受损[3]。有研究调查显示[4-5]，机械通气患者在拔管后获得性吞咽功能障碍事件的发生率为41%～83%，且通气时间越长吞咽障碍事件的发生风险越高，程度越重。而目前国内对于该类患者获得性吞咽功能障碍护理康复尚未展开系统的研究探讨，故本研究拟对该类患者进行相关护理康复干预，既在康复医学理论的指导下，配合康复医疗对该类患者实施相关的专门护理技术，从而减少该类患者拔管后误吸、呛咳等不良事件的发生风险。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2021年6月至8月自贡市第四人民医院接受机械通气治疗的60 例患者作为研究对象，按照随机数字表法分为对照组和观察组，每组各30 例。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表1），具有可比性。本研究开展前对所有患者及其家属均进行解释宣教并获取知情同意权，本研究已通过医院医学伦理委员会审核批准。纳入标准：①符合吞咽障碍诊断标准且拔管期间神志清具有良好的配合能力；②患者及家属愿意配合此次研究的开展。排除标准：①气管切开患者；②因神经系统疾病引起的吞咽功能障碍，如脑卒中、脑出血等；③存在严重心律失常，因喉颈部按摩等措施具有诱导心律失常事件的发生风险；④具有咽喉部手术史且拔管后存在严重喉头水肿者。

表1 两组患者一般资料的比较（±s）

表1 两组患者一般资料的比较（±s）

组别 例数 年龄（岁） 插管天数（d）性别（例）男 女APACHE Ⅱ评分（分）对照组观察组t/χ2 值P 值30 30 54.53±8.22 52.66±6.75 0.960 0.341 19 17 11 13 0.278 0.598 8.06±2.82 9.03±3.42 0.651 0.515 10.56±2.23 10.30±1.31 0.565 0.574

1.2 方法

1.2.1 对照组护理方案 对照组患者在通气套管拔除早期主要进行一周的常规护理管理，具体如下。①食物性状及进食量：在拔管早期进食主要以流质食物为主，单口进食量以3～5 ml 为宜并根据患者恢复情况逐步递增，同时食物性状遵循流质向固体食物逐步过渡。②进食体位：患者以半卧位或半坐位进食，进食过程中头部前倾30°～45°，从而使舌根部位的软组织后移、气管前移，进而扩大咽喉通道，使食物更好地进入食管[6]。③进食技巧：在进食早期指导患者食物宜少量置于舌根部，以减少误吸与逆流事件的发生并在一定程度达到刺激患者吞咽反射的目的。④吼颈部按摩：患者休息期间对其进行喉颈部按摩，以缓解局部肌肉痉挛，降低喉上肌群张力，同时促进喉颈部血液和淋巴循环，从而加速喉颈部代谢废物排出，减轻局部炎症水肿[7]。本研究中，按摩过程以患者下巴为起点，用拇指及四指从上至下按摩舌骨、喉结、气管至锁骨为止，按摩结束后并对甲状软骨两侧肌群进行旋转式按摩。按摩力度以患者舒适为宜，持续时间约为5 min，每天进行3 次，按摩过程中若患者主诉任何不适反应则减轻按摩力度或休息3 min 后再进行。

1.2.2 组建研究小组 小组成员包括4 名康复医学领域专家、2 名重症医学科主任、2 名护士长以及数名临床护师。4 名康复医学领域专家具有丰富的临床工作经验与扎实的康复医学理论基础，主要负责吞咽康复训练方案的构建以及对患者护理前后吞咽功能的效果评估。2 名重症医学科主任与2 名护士长具有数十年的临床工作经验，能及时应对处理患者在护理过程中的突发情况，主要负责对患者突发事件的处理。数名临床护师具备相对丰富的临床工作经验，主要负责本研究护理方案的实施以及试验数据的收集与记录。研究参与人员通过对患者进行相关的护理康复管理并与护理前、护理第3、7 天对两组患者的吞咽状况进行多种方式评估，且对评估结果进行统计分析以判断护理方案的有效性。

1.2.3 观察组护理方案 观察组患者在拔除通气套管早期进行1 周的常规护理与护理康复方案管理。常规护理同对照组，康复方案由康复医学科专家以机械通气患者吞咽功能障碍病理生理机制为基础，结合2020 版《吞咽障碍实用康复治疗技术》[8]指导意见为进行联合商讨构建，方案主要由三部分内容构成，分别是吞咽肌群协调性锻炼、吞咽肌群肌力锻炼、呼吸肌群功能锻炼。①吞咽肌群协调性锻炼：吞咽肌群在患者吞咽过程中具有重要的协调作用，可有效促进机体吞咽动作的顺利完成。本研究基于机械通气患者吞咽障碍发生机制，吞咽肌群协调性锻炼主要由空吞咽与颈部运动两部分内容组成，其中空吞咽主要指导患者以唾液为内容物进行吞咽动作的锻炼，而颈部肌群运动则以点头、仰头、头部左右转动等动作进行锻炼，该过程均在患者休息期间指导其进行，每次持续时间3～5 min，锻炼频率与强度以患者个体耐受情况为调整依据。②吞咽肌群肌力锻炼：对于长期气管插管的患者而言，拔管早期均存在一定程度的构音功能障碍及肌力减弱现象[9]，故本研究主要采用爆发性发音训练方式以增强患者口腔及咽喉部吞咽肌群肌力，同时在一定程度缓解患者构音功能障碍。具体方式为嘱患者休息期间双唇略微用力紧闭并完全阻断气流，突然爆发出“泼”或“佛”等单音节字组，发音结束后嘱患者保持口咽部短暂放松，于放松结束后适当进行口腔咬肌锻炼，即闭口咀嚼运动，咀嚼力度以患者最佳舒适度为宜。本环节各持续1 min，每天进行3 次。③呼吸肌群功能锻炼：对于机械通气患者而言，均存在不同程度的肺部功能障碍，同时，在通气治疗期间普遍处于镇静状态，直接降低了各肌群肌力[10]。故本过程主要采用屏气发声训练完成，康复机制主要为通过对呼吸肌群与口唇肌肉的联合运动，以提高患者声门锁闭功能并在一定程度促进肺部功能的早期康复[11]。具体流程指导患者深呼吸并进行短暂屏气，于屏气期间进行单音节发声，本过程持续时间为3 min，每天进行3 次。

1.3 观察指标及评价标准

本研究中患者吞咽功能改善情况采用主观与客观指标进行联合评定，其中主观指标包括：①洼田氏饮水试验评估[12]，嘱患者安静状态饮温水10～15 ml，根据患者饮水过程连贯性与有无呛咳进行综合评估。②吞咽障碍7 级评价法[13]，该评估工具由日本学者才腾荣于1999年制定，可将患者临床症状与康复治疗过程进行有机结合，对于动态观察患者吞咽功能改善情况具有良好的评估效果[14]。根据患者的症状表现可将其吞咽障碍程度分为7 个等级，级别越低表明吞咽障碍越严重而级别越高表明吞咽障碍越轻，其中1 级表示患者存在唾液误吸现象，对于误吸并发症的风险很高且不能直接接受吞咽训练，7 级表明患者吞咽功能正常，无康复医学治疗必要。③表面肌电图评估，表面肌电图可在无创条件下通过对患者静息状态和吞咽运动时肌肉活动的生物电信号进行记录分析从而评估患者吞咽肌群功能[15]。通常于患者左侧咬肌、左侧口轮匝肌等肌群的肌腹表面置于电极片，并嘱患者在平静状态下最大力气将5 ml 温水喝下，吞咽过程中抓取稳定波形进行评估并对患者吞咽过程的肌群振幅进行量化分析，肌群振幅数值越高表明吞咽功能越好。

1.4 统计学方法

采用SPSS 23.0 统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t 检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，等级资料比较采用秩和检验；不同时间点重复测量资料采用重复测量方差分析，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者洼田氏饮水试验评估的比较

护理前，两组患者洼田氏饮水试验评估结果比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。对照组护理后第7天洼田氏饮水试验评估结果优于护理前，观察组护理后第3、7 天洼田氏饮水试验评估结果优于护理前，差异有统计学意义（Z对照组第7天与护理前比较=2.619，P对照组第7天与护理前比较=0.009；Z观察组第3天与护理前比较=2.990，P观察组第3天与护理前比较=0.003，Z观察组第7天与护理前比较=4.452，P观察组第7天与护理前比较＜0.001），且观察组护理后第3、7 天患者吞咽功能恢复状况优于对照组，差异有统计学意义（表2～4）。

表2 护理前洼田氏饮水试验专家评估结果[n（%）]

表3 护理第3 天洼田氏饮水试验专家评估结果[n（%）]

表4 护理第7 天洼田氏饮水试验专家评估结果[n（%）]

2.2 两组患者吞咽障碍7 级评估结果的比较

两组护理前、护理第3、7 天均无吞咽障碍1 级患者。护理前，两组患者吞咽障碍7 级评估结果比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。对照组护理后第7 天吞咽障碍7 级评估结果优于护理前，观察组护理后第3、7天吞咽障碍7 级评估结果优于护理前，差异有统计学意义（Z对照组第7天与护理前比较=2.312，P对照组第7天与护理前比较=0.021；Z观察组第3天与护理前比较=2.751，P观察组第3天与护理前比较=0.006，Z观察组第7天与护理前比较=4.029，P观察组第7天与护理前比较＜0.001），且观察组护理后第3、7 天吞咽障碍7 级评估结果优于对照组，差异有统计学意义（表5～7）。

表5 护理前吞咽障碍7 级专家评价结果[n（%）]

表6 护理第3 天吞咽障碍7 级专家评价结果[n（%）]

表7 护理第7 天吞咽障碍7 级专家评价结果[n（%）]

2.3 两组患者表面肌电图评估的比较

护理前，两组患者表面肌电图评估比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。观察组在护理后第3、7 天表面肌电图评估结果均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。不同组别表面肌电图测评结果比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；不同组别在每个时间比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；组别与时间的交互作用比较，差异有统计学意义（P＜0.05），即不同组别的肌电图评估结果随时间改变变化趋势不同（表8）。

表8 表面肌电图评估结果（mV，±s）

表8 表面肌电图评估结果（mV，±s）

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3 讨论

对于机械通气患者而言，在持续通气过程中气管套管将对喉颈部吞咽肌群以及喉返神经产生持续压迫，直接导致局部组织麻痹、水肿等不良反应，从而降低了患者吞咽肌群协调性[16]。此外，对于绝大多数患者而言，在机械通气过程中为提高机体耐受性、降低人机对抗等事件常给予镇静镇痛类药物治疗，药物应用期间，患者普遍处于昏迷、半昏迷状态，也直接增加了吞咽肌力减退、肌群废用性萎缩等不良事件的发生风险[17]。因此，本研究以提高患者吞咽肌群协调性为主、以改善患者局部神经丛暂时性功能麻痹为辅，联合2020 版《吞咽障碍实用康复治疗技术》[8]进行护理康复方案的构建，康复方案主要通过对吞咽肌群协调性、吞咽肌群肌力以及呼吸肌群功能锻炼为主，旨在通过促进患者拔管早期喉颈部代谢废物的排除、炎症水肿的消散，从而实现患者拔管早期吞咽功能的改善。本研究通过对自贡市第四人民医院60 例患者符合纳入标准的患者进行为期1 周的临床护理，两组患者护理前洼田氏饮水试验评估结果、吞咽障碍7 级评估结果以及表面肌电图评估结果比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。护理第3、7 天观察组患者洼田氏饮水试验评估结果、吞咽障碍7 级评估结果以及表面肌电图评估结果均优于对照组患者，差异有统计学意义（P＜0.05）。提示本研究护理康复方案可有效改善机械通气患者拔管后吞咽功能障碍。究其原因如下：①康复方案的科学性，对于机械通气患者而言，其吞咽障碍发生机制主要因局部吞咽肌群的暂时性功能障碍为主[18]，本研究护理方案主要以局部肌群的功能改善目的，观察组患者通过一系列护理康复措施直接促进了局部肌群炎症、水肿的消散，从而实现了缓解患者拔管早期的吞咽功能障碍。②康复方案的合理性，对于接受机械通气辅助通气治疗的患者而言，均存在一定程度的肺部功能障碍，本研究护理康复方案不仅以吞咽肌群肌力改善为目的，同时兼顾呼吸与吞咽肌群协调性对该类患者展开呼吸肌群功能锻炼，从而间接促进患者吞咽功能障碍的改善。本研究护理康复方案简单易行且均为无创操作，可为临床医护人员护理康复策略的制定提供参考意见。同时，本研究与梁骊敏等[19]学者通过护理康复方案管理治疗主动脉瘤术后引起的获得性吞咽障碍研究结果具有相似性，进一步表明通过一系列科学、合理的护理措施可有效缩短患者的康复进程。

综上所述，通过系统的护理康复方案管理，可有效促进机械通气患者拔管早期吞咽功能恢复，缩短患者吞咽康复进程，从而为患者早期安全饮食行为提供生理保障。