中西结合护理临床路径管理在精神分裂症患者中的应用

梁小丽 赵瑞林 李梅枝 宁秋香

湖南省脑科医院精神科，湖南长沙 410007

精神分裂症是一种影响患者思想、情感及行为的慢性疾病[1]，因治疗过程长，治疗难度大，给患者及家属带来沉重的精神及经济负担[2]。本课题组前期2014年3月至2015年6月对湖南省123 个区县89 465 人进行精神疾病流行病学调查发现，精神疾病终生患病率为10.10‰，最常见的是精神分裂症[3]。精神分裂症患者常因幻觉妄想等精神症状可伴发强大的攻击性和破坏性行为，是造成社会不安定因素的重要原因之一[4-5]，亟需要合理方法进行管理。本研究根据中西医结合特色及临床经验，对精神分裂症的护理多次优化，构建中西结合临床护理路径，经过2年随访，发现其能显著改善患者的临床症状、自知力，具有良好的经济学效益。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2017年6月至2018年6月湖南省脑科医院收治的234 例精神分裂症患者的临床资料，按治疗方法不同将其分为对照组（116 例）与试验组（118 例）。所有受试者均为男性，对照组患者平均年龄（27.983±8.300）岁；平均病程（28.534±12.820）个月。试验组患者平均年龄（27.661±7.884）岁；平均病程（27.186±12.678）个月。两组患者的年龄、病程等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经湖南省脑科医院医学伦理委员会审核批准。所有入组患者均获得法定监护人的书面知情同意。纳入标准：①患者经临床确诊为精神分裂症；②患者年龄<60 岁； ③患者首次参与中西结合护理路径管理；④患者能配合完成所有量表；⑤患者随访2年均有完整病例资料。排除标准：①伴精神发育迟滞或脑器质性疾病及其他心、肝、肾等严重躯体疾病者；②社会功能严重衰退或因精神病性症状不能合作者；③既往参与中西结合护理路径管理相关研究者。

1.2 方法

试验组患者采用中西结合护理临床路径，该路径分为4 个阶段。入院24 h：完成精神科护理评估及宣教，告知住院注意事项；根据患者病历及医师沟通，记录患者中医四诊资料，建立情志因素档案并进行护理评估。入院2～14 d：依据中医护理评估做好情志护理，制订个体化饮食计划，告知患者相关饮食禁忌，对患者进行疾病知识讲解，告知精神分裂症疾病复发的紧急处理办法。人院第14 天至出院前l d：在原基础上根据患者个人情志、睡眠情况进行体质养生和睡眠护理，对其进行疾病病耻感教育，进行中医养生操指导（太极拳、五禽戏），针对患者用药情况给予服药指导，根据患者自知力情况结合情志护理疗法进行自知力恢复心理治疗。出院日：进行患者出院评估，予以出院后情志、饮食、睡眠、养生指导，告知出院带药的服用方法、复发前兆处理措施，责任护士在患者出院后1、3、6、12、24 个月进行电话随访，了解患者病情状态及住院次数。

对照组患者采用临床精神分裂症常规护理。按医嘱严格执行抗精神病治疗，按照时间点准确给予既定药量及监督用药，做好健康宣教工作。

1.3 观察指标及评价标准

比较两组患者的住院天数、住院费用、2年内住院次数、治疗前后的阳性与阴性症状（positive and negative syndrome scale，PANSS）量表、自知力与治疗态度问卷（insight and treatment attitude questionnaire，ITAQ）评分、疗效以及患者住院天数、住院费用、2年内住院次数与治疗后量表评分的关系。①2年内住院次数从首次参与中西结合护理路径管理的住院时间开始计算。②PANSS 评分[6]：评定患者的精神症状严重程度，包括阳性量表7 项、阴性量表7 项、一般症状量表16项，按1～7 级评分，分数越高，症状越重。③ITAQ 评分[7]：包括11 个条目，用于评定患者对疾病的认识和服药态度，采用3 级评分法，0 为没有认识，1 级为部分认识，2 级为全部认识。总分越高表示患者的自知力越好。④疗效：采用PANSS 减分率评价疗效，减分率>74%为显效，50%～74%为有效，25%～<50%为进步，＜25%为无效，减分率计算公式为：（治疗前评分-治疗后评分）/治疗前评分×100%。总有效率=（显效+有效+进步）例数/总例数×100%。

1.4 统计学方法

采用SPSS 24.0 统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用t 检验；计数资料用率表示，两组间比较采用χ2检验；等级资料采用秩和检验； 相关性分析使用线性回归分析，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者住院天数、住院费用、2年内住院次数的比较

试验组患者的住院天数短于对照组，住院费用低于对照组，2年内住院次数少于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表1）。

表1 两组患者住院天数、住院费用、2年内住院次数的比较（±s）

表1 两组患者住院天数、住院费用、2年内住院次数的比较（±s）

组别 例数 住院天数（d） 住院费用（元） 2年内住院次数（次）试验组对照组t 值P 值118 116 23.644±2.833 24.879±3.151 4.975 0.028 10815.094±1906.287 11583.654±2191.842 4.100 0.045 1.271±1.157 1.862±1.115 7.905 0.006

2.2 两组患者治疗前后PANSS、ITAQ 评分的比较

治疗前，两组患者的PANSS 量表阳性症状、阴性症状、一般症状、PANSS 总分、ITAQ 量表比较，差异无统计学意义（P>0.05）；治疗后，两组患者的PANSS 量表阳性症状、阴性症状、一般症状、PANSS 总分低于治疗前，ITAQ 量表评分高于治疗前，差异有统计学意义（P<0.01）；治疗后，试验组患者的PANSS 量表阳性症状、阴性症状、一般症状、PANSS 总分低于对照组，ITAQ量表评分高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表2）。

表2 两组患者重量轻男PANSS、ITAQ 评分的比较（分，±s）

表2 两组患者重量轻男PANSS、ITAQ 评分的比较（分，±s）

注 PANSS：阳性与阴性症状量表；ITAQ：自知力与治疗态度问卷

组别 例数 阳性症状 阴性症状 一般症状 PANSS 总分 ITAQ 评分试验组治疗前治疗后t 值P 值对照组治疗前治疗后t 值P 值118 35.322±2.330 12.824±6.307 22.602＜0.001 30.898±4.050 11.390±5.798 25.012＜0.001 30.339±4.016 11.068±6.206 27.319＜0.001 96.559±6.081 35.271±18.008 180.622＜0.001 6.746±2.286 16.797±2.333 5.334＜0.001 116 t 治疗前组间比较值P 治疗前组间比较值t 治疗后组间比较值P 治疗后组间比较值35.586±2.629 15.724±6.437 24.172＜0.001 0.331 0.566 6.103 0.015 31.690±4.634 14.190±5.639 26.642＜0.001 0.968 0.327 7.007 0.009 31.500±4.743 14.086±6.389 31.658＜0.001 2.044 0.155 6.720 0.011 98.776±7.121 44.000±17.756 182.983＜0.001 3.282 0.073 6.968 0.009 6.791±3.612 15.397±2.980 10.960＜0.001 0.007 0.933 8.026 0.005

2.3 两组患者临床疗效的比较

试验组患者的疗效优于对照组，差异有统计学意义（P<0.01）；试验组患者的治疗总有效率高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表3）。

表3 两组患者临床疗效的比较[n（%）]

2.4 患者住院天数、住院费用、2年内住院次数与治疗后PANSS、ITAQ 评分的相关性

患者住院天数与治疗后PANSS 阳性症状、阴性症状、一般症状及总分、ITAQ 评分无相关性（P>0.05）；住院费用与治疗后PANSS 阴性症状、一般症状及ITAQ评分无相关性（P>0.05），与治疗后PANSS 阳性症状及总分呈正相关（P<0.05）；2年内住院次数与治疗后PANSS 阳性症状、阴性症状、一般症状评分无相关性（P>0.05），与PANSS 总分呈正相关（P<0.05）（表4）。

表4 患者住院天数、住院费用、2年内住院次数与治疗后PANSS、ITAQ 评分的相关性

3 讨论

精神分裂症是最常见的重性精神疾病，预后差、易复发是本病的特点之一[8-9]。疾病负担研究显示，精神分裂症患者常多次住院，且需长期服药控制，是“最昂贵”的疾病之一[10-11]。国内21 世纪初对湘鲁医疗机构精神分裂症卫生经济学调查发现，该病年人均总花费为1.5 万元左右（未包含因精神分裂症患者犯罪所产生的花费）[12]。精神分裂症患者常因对疾病的认识不足导致症状控制不佳，从而出现危险行为，危害自身、他人甚至社会安全[13]。本研究采用ITAQ 发现，患者入院时评分低，随着症状改善，ITAQ 评分升高。如何优化该病的管理模式、减轻医疗负担、增强临床疗效为研究重点。研究发现，对该病在进行药物治疗的同时，需加强整体功能康复及心理健康教育[14-15]。

传统精神分裂症护理干预重点监控患者的抗精神病药物服用及安全管理[16]，主要的护理时间放在患者安全管理及定时定量服药上，在治疗依从性及有效性方面的作用不足[17]。中西结合护理临床路径基于本科室治疗经验，经过多年实践构建的一种全新的护理管理方式，在西医护理干预基础上，添加特征性中医干预方式，包括情志护理、饮食调节、中医养生操等，特别是情志护理，应用中医心理技术加强患者对疾病的认识。该路径对于护理而言，规范准确执行各个护理步骤，优化分配时间，减少不必要的工作，有章可循，从而提高护理工作效益及有效性。对于患方而言，了解自己的疾病状态、 治疗方案及后续注意事项，有利于缓解因患病带来的心理压力，增强对医务人员的信任，提高对治疗的依从性，优化精神分裂症治疗结局[18-21]。同时合理的护理手段实施及干预进一步降低了治疗费用，减轻患者经济负担[22]。

本研究结果显示，试验组患者的住院天数短于对照组，住院费用低于对照组，2年内住院次数少于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），提示该路径能减少医疗成本。治疗后，试验组患者的PANSS 量表阳性症状、阴性症状、一般症状、PANSS 总分低于对照组，ITAQ 量表评分高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），提示该路径实施有助于临床症状及自知力改善。线性回归的结果显示，患者住院天数与治疗后PANSS 阳性症状、阴性症状、一般症状及总分、ITAQ评分无相关性（P>0.05）；住院费用与治疗后PANSS阴性症状、一般症状及ITAQ 评分无相关性（P>0.05），与治疗后PANSS 阳性症状及总分成正相关（P<0.05）；2年内住院次数与治疗后PANSS 阳性症状、阴性症状、一般症状评分无相关性（P>0.05），与PANSS 总分成正相关（P<0.05），可能与随访2年期间部分患者因病情需要至外院住院或取药，导致这部分患者住院天数及费用不便于统计。2年内住院次数与PANSS 总分成正相关，可能与中西结合护理临床路径管理能明显降低PANSS 总分有关。

综上所述，中西结合护理临床路径有利于提高医疗护理服务质量及临床疗效，提高患者对疾病的认识，增强患者治疗依从性，有效控制医疗费用，值得临床推广。