CT血管造影在急性肺动脉栓塞诊断中的应用价值

纪昌盛，冯战友

东莞市厚街医院放射科 (广东东莞 523945)

急性肺动脉栓塞的病理表现为血栓突然脱落，进入肺动脉组织，导致其发生急性栓塞，患者出现呼吸循环紊乱。呼吸困难是该病发生后早期唯一症状，若未及时予以治疗，可能引发肺梗死，严重威胁患者的生命安全[1]。因此，早期诊断尤为重要。肺动脉造影是诊断急性肺动脉栓塞的金标准，通过穿刺外周静脉置入导管，选择性进入左右肺动脉主干，并通过导管注入造影剂使肺动脉显影，利于医师观察肺血管病变部位，但该方法属于有创检查，且操作复杂[2]。近年来，随着CT血管造影(CT angiography，CTA)的不断开展，其因具有操作简单、无创、后期处理性强等优势在急性肺动脉栓塞诊断中得到广泛应用[3]。基于此，本研究探讨CTA在急性肺动脉栓塞诊断中的应用价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2017年6月至2018年6月东莞市厚街医院收治的76例疑似急性肺动脉栓塞患者的临床资料，其中男42例，女34例；年龄34～62岁，平均(48.57±9.83)岁；临床表现，原因不明性呼吸困难34例，胸痛22例，咳血11例，头痛9例。

纳入标准：经动脉血气分析存在低氧血症，血浆D-二聚体水平升高。排除标准：合并恶性肿瘤，重要脏器损伤，扫描图像错层，造影剂过敏。

1.2 方法

CTA检查：仪器选用西门子SOMATOM Emotion 16层CT机，扫描范围从肺底至肺尖，设置电压为110 kV，电流为200 mA，螺距为1.5，层厚为2.5 mm，球管旋转时间为0.6 s；使用高压注射器经患者肘静脉注射60 ml碘海醇注射液(福安药业集团宁波天衡制药有限公司，批准文号 国药准字H20083569，浓度 350 mgI/ml)，注射速率为3 ml/s，注射20 s后开始扫描，扫描时嘱患者屏气，若无法屏气则需尽量放缓呼吸。

图像处理：在扫描结束后，由本院2名以上经验丰富的影像学医师进行阅片诊断；以肺动脉造影检查结果为金标准，诊断患者具体病症，将肺动脉造影阳性患者图像传入ADW4.4图像处理工作站，利用CTA图像后处理技术[包括多平面重建(multiplanar reconstruction，MPR)、最大密度投影(maximum intensity projection，MIP)、容积再现(volume rendering，VR)]进行处理，选择合理窗位观察，并统计肺动脉栓子数量。

1.3 评价指标

以肺动脉造影检查结果为金标准，分析CTA诊断急性肺动脉栓塞的效能，并比较不同图像后处理技术的肺动脉栓子检出率。急性肺动脉栓塞的诊断标准：肺动脉造影，影像表现为云雾状、椭圆型、条带状充盈缺损，近端主动脉、左右肺动脉增宽，血管壁光滑，充盈缺损远端血管显影不良[4]；CTA，影像表现为肺动脉主干、叶、段栓子显示清晰，肺动脉内充盈缺损及血管截断。

1.4 统计学处理

采用SPSS 21.0统计软件进行数据分析。计数资料以率表示，采用χ2检验；一致性评价采用Kappa检验，Kappa≥0.75表示一致性较好，0.40≤Kappa<0.75表示一致性一般，Kappa<0.40表示一致性较差。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 肺动脉造影结果

76例疑似急性肺动脉栓塞患者，经肺动脉造影检查确诊69例为急性肺动脉栓塞，7例为非急性肺动脉栓塞(肺动脉炎5例、冠心病2例)。

2.2 CTA检查结果

以肺动脉造影结果为金标准，CTA诊断急性肺动脉栓塞的灵敏度为97.10%(67/69)，特异度为85.71%(6/7)，阳性预测值为98.53%(67/68)，阴性预测值为75.00%(6/8)，准确度为96.05%(73/76)；一致性分析结果显示，CTA检查结果与肺动脉造影结果的诊断一致性较好(Kappa=0.778)，见表1。

表1 CTA与肺动脉造影诊断急性肺动脉栓塞的结果比较(例)

2.3 栓子检出率

69例急性肺动脉栓塞患者中，经肺动脉造影检查发现栓子214个，其中肺动脉与主干31个，叶动脉62个，段及以下动脉121个。3种图像后处理技术均可检出肺动脉与主干的全部栓子；MPR对叶动脉栓子的检出率高于VR，对段及以下动脉栓子的检出率、总检出率均高于MIP、VR，差异有统计学意义(P<0.05)；MIP对段及以下动脉栓子的检出率、总检出率均高于VR，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 不同图像后处理技术的肺动脉栓子检出率比较[个(%)]

3 讨论

急性肺动脉栓塞是由于栓子堵塞肺动脉主干或分支从而影响该部位正常血液循环，造成肺循环障碍[5]。因涉及呼吸、循环、神经等系统，患者的临床表现多种多样，但其症状缺乏特异性，需根据肺部实际情况进行有效诊断[6]。肺动脉造影可直接显示肺动脉栓塞部位，通过向肺动脉注入造影剂，使造影剂跟随血液循环到达肺动脉各处，根据造影结果有效观察肺动脉堵塞情况[7]。该方法是诊断急性肺动脉栓塞的金标准，但要求具备一定的技术与设备，且其属于有创检查，对早期控制患者病情不利。因此，选择安全、有效的诊断方式具有重要的意义。

CTA利用螺旋CT快速扫描技术，在造影剂浓集于血管的短时间内完成肺部横断面扫描，与肺动脉造影相比，具有无创、无需穿刺和血管插管等优势。本研究结果显示，以肺动脉造影结果为金标准，CTA诊断急性肺动脉栓塞的灵敏度为97.10%，特异度为85.71%，阳性预测值为98.53%，阴性预测值为75.00%，准确度为96.05%；一致性分析结果显示，CTA检查结果与肺动脉造影结果的诊断一致性较好(Kappa=0.778)；表明CTA诊断急性肺动脉栓塞的效能较高。经分析，其原因可能在于，受栓子影响，栓塞部位肺血流量较少或终止，有通气而无血流，肺泡不能进行有效的气体交换，而行CTA检查经周围静脉注入水溶性造影剂，跟随血液循环到达栓塞部位，从而清晰显示栓塞情况，为临床诊断提供有效依据。

另外，在诊断急性肺动脉栓塞时，主要依靠栓子的显示，而CTA恰可通过不同的图像后处理技术，从不同角度及方位显示栓子的分布及位置，为准确诊断提供保障。VR作为一种三维显影法，可显示患者的三维图像，并可进行三维旋转，利于了解急性肺动脉栓塞的部位[8]。MIP是通过计算机对扫描像素进行投影处理，可反映相应像素的X线衰减值，显示较小密度变化以及血管狭窄、扩张、充盈缺损情况，区分血管壁上的钙化与血管腔内的造影剂[9]。MPR作为一种二维成像法，可重新排列横断面图像数据，在任意断面进行二维图像重建，并与原图像保持一致[10]。本研究结果显示，MPR对叶动脉栓子的检出率高于VR，对段及以下动脉栓子的检出率、总检出率均高于MIP、VR，差异有统计学意义(P<0.05)，表明MPR更利于急性肺动脉栓塞的诊断。经分析，其原因可能在于，VR为三维成像，三维融合会影响栓子与血管壁正常显示，从而影响栓子检出率；MIP在投影过程中重合栓子被掩盖，使栓子检出率出现差异；而MPR不会出现上述情况，因此栓子检出率最高。

综上所述，CTA检查诊断急性肺动脉栓塞的效能较高，其中MPR图像后处理技术可清晰显示段及以下动脉栓子。