表现为肺炎的肺栓塞1例并文献分析

蔡晓雯梁 英蒋东洋张 琼葛亚龙

1.山东第一医科大学（山东省医学科学院），山东泰安271016； 2.山东第一医科大学第一附属医院全科医学科，山东济南250013； 3.潍坊医学院，山东潍坊261053

肺栓塞（pulmonary embolism，PE）是以各种栓子阻塞肺动脉或其分支动脉为病因的一组疾病或临床综合征的总称［1］。PE的临床表现多样，有时难以与肺炎区别，缺乏特异性，需有详细的病史才能确定PE的初步诊断。PE是一种致死率非常高的呼吸内科疾病，因其误诊率极高，在全球范围内，PE是仅次于脑卒中和心血管疾病的第三大常见死亡原因［2］。现报告山东第一医科大学第一附属医院呼吸与危重症学科收治的1例表现为肺炎的肺血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism，PTE）病例。

1 病例资料

患者，男，20岁，主诉“发热、咳嗽、咳痰5 d”，于2020年11月8日入院。患者5 d前无明显诱因出现发热、咳嗽、咳痰，体温最高38.6 ℃，自服“退烧药”（具体不详）后体温最低可降至37.2 ℃左右，偶有痰中带血丝，伴鼻塞、咽痛，伴有右侧胸部隐痛、肩膀及后背痛，吸气时明显，休息后未缓解，于当地医院行胸部CT提示“双肺炎症”（未见报告及影像），收入院治疗。既往有“咽炎”病史，对“青霉素”过敏，余无特殊；吸烟半年，每天2支左右；婚育史、家族史未见异常。否认结核患者密切接触史。入院查体：体温：36.5 ℃，脉搏：102次/分，呼吸：20次/分，血压：142/89 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），体质量：86 kg，身高：188 cm。神志清，精神可，浅表淋巴结未触及肿大。口唇无紫绀，无颈静脉充盈，双侧球结膜无充血水肿。颈动脉未见异常搏动，肝颈静脉回流征阴性。双肺呼吸音粗糙，双下肺可闻及干、湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音。心前区无异常隆起及凹陷，心界无扩大，心率102次/分，节律规整，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，质软，无压痛，无反跳痛。双下肢无水肿。双下肢足背动脉搏动正常。辅助检查：血常规：单核细胞计数0.69×109/L；肝肾功：γ-谷氨酰转肽酶69.00 U/L，白蛋白38.20 g/L；葡萄糖3.31 mmol/L；心肌酶：肌酸激酶同工酶（creatine kinase isoenzyme，CK-MB）：57.17 U/L，CK-MB∶CK 为0.85；肺癌系列：神经元特异性烯醇化酶35.40 ng/mL；C反应蛋白48 mg/L；肺炎支原体抗体1∶80阳性；凝血常规：纤维蛋白原4.75 g/L，D-二聚体16.18 mg/L，纤维蛋白（原）降解产物41.62 mg/L；感染标志物10项、血沉、降钙素原未见明显异常。常规心电图示窦性心动过速。胸部CT示双肺下叶炎症，双侧胸腔积液，少量心包积液（图1）。入院后给予抗感染、止咳祛痰、清热解毒对症治疗后，患者鼻塞、咳嗽、咳痰较前缓解，右侧胸部、肩部及后背仍疼痛；行肺动脉CTA示：右肺上叶、中叶、下叶及左肺上叶、下叶肺动脉，左肺动脉干末端多发低密度充盈缺损，符合双侧肺动脉多发血栓栓塞CTA表现（图2）。患者确诊为PTE，急查心梗三联、脑钠肽（brain natriuretic peptide，BNP）未见明显异常，行床旁心脏彩超示：①心脏大小正常；②室间隔运动低平，余室壁动度正常，左室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF）59%；③三尖瓣少许返流，估测肺动脉收缩压（pulmonary arterial systolic pressure，PASP）34 mmHg；④心包积液（少量）：左室厚6 mm。根据患者血压平稳，心功能正常，肺动脉栓塞（低危）诊断明确，患者体质量为86 kg，结合患者咳血致出血风险较高，暂给予低分子肝素5 000 u、q12 h 皮下注射治疗6 d，患者咳嗽、胸痛、咳血较前缓解，给予桥接华法林口服，调整国际标准化比值（international normalized ratio，INR）至2.0～3.0 之间。求因对于确定PE 的治疗策略和疗程至关重要，患者抗β2 糖蛋白1 抗体31.6 RU/mL，请免疫病学科会诊，追问患者既往反复口腔溃疡多年，每年发作大于3 次，无外阴溃疡，暂考虑诊断为抗磷脂综合征，为排除白塞病、大动脉炎的诊断，转至免疫病学科治疗。完善相关检查，抗中性粒细胞胞 质 抗 体（anti-neutrophil cytoplasmic antibodies，ANCA）、风湿免疫系列、双侧颈动脉、锁骨下动脉、四肢动脉、双下肢深浅静脉超声均未见明显异常，可排除血管炎的诊断；外送人类白细胞抗原-B51（human leukocyte antigen-B51，HLA-B51）、针刺试验均为阴性，可排除白塞病；完善易栓四项检查：蛋白S 35.80%，追问病史有家族血栓病史，其母亲已行易栓四项检查，结果显示蛋白S 40.80%，考虑遗传性蛋白S 缺乏的可能，建议患者外送基因谱以明确诊断，患者基因谱显示基因变异，最后诊断为遗传性蛋白S 缺乏症。患者4.5 mg/d 华法林桥接抗凝共3 d 后停用低分子肝素，复查INR 为1.9，仍不在目标范围，应患者及家属要求出院，嘱患者出院1 周复查1 次凝血常规，根据INR 值调整华法林用量。患者出院半年后住院复查，血浆D-二聚体0.46 mg/L，蛋白S 47.30%；CTA 未见明显异常（图3）。

A为胸部CT肺窗；B为胸部CT纵隔窗

A为肺动脉CTA横断面扫描；B为肺动脉CTA冠状面成像

A为肺动脉CTA横断面扫描；B为肺动脉CTA冠状面成像

2 讨 论

任何阻塞肺动脉或其分支的物质（血栓、肿瘤、脂肪或空气）都可导致肺栓塞，其中PTE 为肺栓塞的最常见类型。下肢深静脉血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）是导致PTE 形成的主要原因，PTE和DVT 合称为静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism，VTE），两者具有相同的易患因素，是VTE 在不同部位、不同阶段的两种临床表现形式［1］。PE临床表现不典型，病死率高，如能对PE进行早期诊断、合理治疗，可降低病死率。肺炎是指终末气道、肺泡和肺间质的感染性炎症，主要由致病微生物感染引起，是呼吸系统常见病。二者临床症状、实验室检查、影像学表现很相似，临床上较多PE患者早期表现类似肺炎样症状而被误诊为肺炎，且部分患者可同时合并两种疾病，故临床上易将PE误诊为肺炎而延误诊治，造成漏诊、误诊甚至患者死亡。

该研究病例以发热、咳嗽、咳痰起病，结合院外胸部CT检查结果，曾诊断“肺炎”，经常规抗感染治疗效果不理想。入院后化验D-二聚体升高，不能用“肺炎”解释，后患者出现病情变化，具有呼吸困难、胸痛、痰中带血等典型症状，经进一步检查，诊断为PTE。继而完善相关辅助检查以确定PTE 的病因，经免疫病学科会诊及基因谱检查，确诊患者为遗传性蛋白S 缺乏症继发的PTE。以肺栓塞、肺炎为关键词在万方数据库中检索2016-2021 年收录的文献，命中25 篇［3-27］，由此总结误诊原因：（1）肺炎和PE 有许多共同的危险因素，如肿瘤、心肺疾病等。PE的危险因素分为遗传性和获得性两类：遗传性危险因素包括抗凝血酶、V因子、蛋白C、蛋白S等缺乏等；获得性危险因素包括手术、创伤、急性内科疾病、长期制动、下肢骨折、既往静脉血栓栓塞史、恶性肿瘤等；一般危险因素包括高龄、吸烟、高血压、糖尿病等［1］。肺炎危险因素包括经常熬夜、酗酒、暴饮暴食、慢性疾病、高龄、免疫低下等［28］。在对病情进行诊断时，应当仔细询问病史，需结合患者的危险因素进行全面的体格检查。（2）PE缺乏特异的临床表现，典型的胸痛、咳血、呼吸困难比较少见。PE和肺炎的临床表现有很大的相似性，均可表现为发热、咳嗽、胸痛，单一从临床表现上很难鉴别二者。（3）疑诊的相关辅助检查特异性差。①降钙素原（procalcitonin，PCT）检测。PCT 升高是机体对感染做出的反应，PE 和肺炎患者PCT 均会升高。PE 患者PCT 升高最可能的原因是肺部梗死后继发炎症细胞释放PCT。Ateş 等［29］的研究显示，与PE 相比，肺炎患者的PCT水平更高，而且一般经抗感染治疗后肺炎患者的PCT 会下降，因此，对于高度怀疑PE的患者可以动态监测PCT 的变化。②D-二聚体检测。D-二聚体是血凝块分解时释放到循环中的蛋白质片段。感染、手术、肿瘤、外伤、妊娠、外周血管疾病、高龄等都可以导致D-二聚体水平升高，PE和肺炎患者D-二聚体均会升高，而临床医生初步将患者诊断为肺炎后，常将D-二聚体升高解释为感染所致，而很少深究，这是导致误诊的重要原因。有研究认为PE 的D-二聚体升高程度比肺炎高［30］，可以借此对二者进行鉴别。也有研究报道简化Wells评分联合血浆D-二聚体对PE 有较高的预测价值［31］。③C 反应蛋白（C reactive protein，CRP）检测。CRP是应用最广泛的炎症指标，根据CRP 升高，医生容易做出肺炎的诊断，而忽略了肺炎和PE 患者CRP都会升高，Ates 等［29］研究表明，PE 患者CRP 升高的水平和肺炎患者相似，因此通过CRP的升高程度鉴别两者仍有很大争议。④影像学检查。PE 的X 线胸片上常表现为肺血管纹理变细、稀疏或消失，肺野透亮度增加、局部浸润性阴影、胸腔积液、膈肌抬高，偶可见尖端指向肺门的楔形阴影。肺炎典型X线胸片为片状浸润阴影或实变影、肺纹理增粗，可合并胸腔积液，因此仅凭PE和肺炎在X线胸片上的表现很难区分二者。PE在胸部平扫CT上可表现为直接征象，如肺动脉内有不透光的血流，或完全的充盈缺损，远端血管不显影；或间接征象，如肺叶楔形密度增高影，中心肺动脉扩张及远端血管分支减少或消失［32］，但上述部分征象肺炎也常见，因此对于PE临床医生很容易漏诊或误诊。（4）部分临床医生对PE的认识不足，对于发病年龄小、PE易患因素少且临床症状不典型的患者，未能及时进行可鉴别PE的辅助检查。

PE 是一种常见的急症，是继脑卒中和心血管疾病之后全球第三大常见死亡原因，具有发病急、死亡率高的特点［33］，因此及早诊断PE 对治疗及预后有着很重要的意义。急性PE 的临床表现多样化，缺乏特异性，容易导致误诊或漏诊，作为临床一线医务人员尤其是基层全科医师更应该进一步加强对PE 的认识，对患者的危险因素、临床症状及体征、辅助检查等进行综合分析，必要时进一步完善肺动脉CTA 检查。作为一名全科医师，在工作中需要重视疾病的鉴别诊断，养成良好的诊疗思路；加强临床基本功的训练，注重详细询问病史及全面体格检查；提高对急危重症的警惕性，加强相关知识的学习；加强宣教，提高对急危重症疾病易发因素的认识；这样才能尽早明确诊断，及时治疗，减少误诊误治，降低死亡率，改善患者的预后。

利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突