早期活动在预防重症监护病房机械通气患者谵妄中的作用

梁艳桂 陈结崇 郑丽嫣

谵妄是重症监护病房机械通气患者常见的一种并发症，可导致患者住院时间延长，增加病死率[1]。谵妄主要是指认知功能和意识方面的改变，患者存在注意力缺损、思维紊乱等症状，一般持续数小时或几天[2]。为了更好地保证重症监护病房机械通气患者的生命健康，必须采取有效措施减少谵妄发生，避免出现患者由于精神混乱而出现意外拔管以及脱机困难的问题。临床中常采取护理方式预防谵妄发生，但临床效果并不理想[3]。有研究表明，运动疗法可促进血液循环，帮助患者恢复注意力、定向力、学习力、认知功能等[4]，积极早期活动是一项安全有效的疾病预防及机体康复策略，并能够加快患者的恢复，且对于患者的生活质量改善有积极的意义。为改善重症监护病房机械通气患者谵妄发生情况，本研究给予重症监护病房机械通气患者早期活动干预，结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

将我院于2017年4月—2019年4月收治的62例重症监护病房机械通气患者按照随机数字表法分为两组，对照组31例，男20例，女11例；年龄32～73岁，平均（48.42±4.59）岁；胸腹部手术3例，呼吸系统疾病10例，心血管系统疾病5例，多器官功能衰竭4例，消化系统疾病4例，急性肾功能衰竭4例，其他1例。研究组31例，男18例，女13例；年龄29～74岁，平均（49.62±4.52）岁；胸腹部手术2例，呼吸系统疾病12例，心血管系统疾病3例，多器官功能衰竭5例，消化系统疾病2例，急性肾功能衰竭5例，其他2例。本研究方案经医院医学伦理委员会批准同意。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

纳入标准：（1）意识清晰，生命体征平稳，无认知、听力障碍；（2）经气管插管实施机械通气治疗，且机械通气时间＞24 h；（3）知情并签署知情同意书。

排除标准：（1）死亡或签字出院者；（2）二次入ICU或二次插管者；（3）精神性疾病、精神活性药物滥用史者；（4）神经系统或器质性脑损伤者；（5）老年痴呆症者。

1.2 方法

对照组患者予以常规护理，包括提供舒适病房环境、翻身拍背、调节呼吸机、导管护理、基础护理、气道湿化、气道护理、积极治疗原发疾病等。

研究组加以早期活动。（1）成立由副主任医师、主治医生、康复治疗师、主管护师、护士、心理治疗师等组成的多学科早期活动研究小组，加强小组成员培训工作，提高其专业技能。（2）强化健康教育。小组成员多与患者进行沟通交流，采用形象、通俗易懂的语言向患者及家属讲述早期活动的内容、注意事项、实施流程以及目的和意义，提高患者及家属对早期活动的重视程度，使其更好地配合进行早期活动。随后每隔3 d评估患者进行早期活动的依从性，根据患者依从性进行针对性的健康教育强化措施。针对依从性好的患者，给予鼓励和赞扬，与患者进行互动式讨论，耐心倾听并鼓励患者表述自身感受，鼓励其坚持；针对依从性一般的患者再次强调早期活动的重要性并告知患者早期活动对疾病恢复的促进作用，提高患者的依从性；针对依从性差的患者，主动了解患者不活动的原因，耐心倾听并给予引导解答，促使患者行为改变。（3）小组成员全面评估患者意识情况、肌力评分、病情情况等，依据患者实际病情制订早期活动等级，早期活动部位由局部到全身，强度由轻到重，活动循序渐进，依据患者实际情况进行调整。（4）第一阶段：在患者无法配合的情况下，对患者四肢、胸部肌肉揉捏，帮助患者关节被动活动，定期翻身拍背等。第二阶段：患者清醒可配合完成指令，肌力0～3级，增加自主翻身以及半卧位度数，逐渐可在床上坐立。患者四肢以主动活动为主，每天2次，每次20 min。在四肢关节被动活动的基础上加以踝泵运动以及双手握拳运动。第三阶段：患者清醒可配合完成指令，肌力＞3级，则给予患者抗阻力关节活动以及主动四肢肢体活动，每天2次，每次20～30 min。活动主要包括肌肉等张运动及上肢和下肢等张运动，肢体大关节向肢体小关节依次进行被动及主动活动，关节外展、屈伸、内收活动，肌肉揉捏、放松活动（从远心端向近心端进行）、按摩等。每天4次，每次30 min。

1.3 观察指标

两组患者谵妄情况采用重症监护谵妄筛查量表（intensive care delirium screening checklis，ICDSC）[5]评估，包括8个方面，得分为0或1分，分值≥4分表示有谵妄存在。记录两组患者谵妄亚型、谵妄发生时间、谵妄持续时间、通气时间、ICU住院时间、住院费用。

两组患者睡眠质量采用睡眠质量测定量表[6]评定，包括18个自评条目，分值0～3分，分值与睡眠质量呈反比。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0统计学软件进行分析，计数资料以率（%）表示，采用χ2检验或秩和检验。计量资料以（±s）表示，采用t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组谵妄发生率比较

研究组谵妄发生率为22.58%，低于对照组的48.39%，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组谵妄发生率比较[例（%）]

2.2 两组谵妄亚型比较

研究组谵妄混合型、活动增多型、活动减少型比例与对照组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 两组谵妄亚型比较[例（%）]

2.3 两组临床指标比较

研究组谵妄发生时间与对照组比较，差异无统计学意义（P＞0.05），研究组谵妄持续时间、通气时间、ICU住院时间均短于对照组，住院费用少于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组临床指标比较 （±s）

表3 两组临床指标比较 （±s）

组别 例数 谵妄发生时间（d）谵妄持续时间（d） 通气时间（h） ICU住院时间（d）住院费用（万元）研究组 31 2.39±0.12 1.87±0.15 91.78±9.12 6.31±0.22 1.58±0.19对照组 31 2.41±0.34 3.06±0.31 122.78±12.98 8.66±0.43 2.12±0.05 t值 - 0.309 19.239 10.880 27.089 15.303 P值 - ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.4 两组睡眠质量测定量表评分比较

两组干预前睡眠质量测定量表评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05），干预后两组睡眠质量测定量表评分均较干预前显著降低，且研究组低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 两组睡眠质量测定量表评分比较（分， ±s）

表4 两组睡眠质量测定量表评分比较（分， ±s）

组别 例数 干预前 干预后 t值 P值研究组 31 12.39±0.12 7.87±0.15 131.010 ＜ 0.05对照组 31 12.41±0.34 10.06±0.31 28.437 ＜ 0.05 t值 - 0.309 35.406 - -P值 - ＞0.05 ＜0.05 - -

3 讨论

谵妄是由多种因素引起的一种急性脑功能障碍疾病，又称急性脑病综合征，主要特征是意识障碍，具有可逆性，主要是一个思维紊乱、认知功能受损、注意力不集中、急性脑功能障碍的变化过程[7]。患者主要临床表现为妄想、幻觉、激动、警觉、烦躁、具有攻击性。重症监护病房在给患者提供基础生命支持的同时还会涉及到镇静药物应用、侵入性操作、被迫隔离、机械通气等。机械通气虽然可以帮助患者进行呼吸[8]，但由于患者机体代谢减慢、长时间卧床、肢体活动减少等原因，导致镇痛、镇静治疗药物在体内积蓄[9]，加上患者本身疾病较重、有应激反应、代谢紊乱、全身炎症反应、关节痉挛、肌肉萎缩等，患者情绪容易受到影响，更易发生谵妄[10]。有研究表明，患者睡眠障碍与谵妄发生有密切关系[11]，改善患者睡眠质量有利于降低患者谵妄发生风险[12]。

常规护理内容单一，无法针对性的预防谵妄发生。有研究表明，早期活动干预可预防谵妄发生[13]。运动疗法是指涉及行为科学、神经、生理、力学、运动科学的一种疗法，是一个由被动到主动、由简单到复杂的循序渐进的过程。有研究表明，运动疗法可最大限度地恢复患者认知功能、定向力、学习能力、注意力等。基于此，本研究尝试给予重症监护病房机械通气患者早期活动干预，探寻其在预防谵妄中的作用。

本研究给予研究组早期活动干预，结果显示，研究组谵妄发生率低于对照组，谵妄持续时间、通气时间、ICU住院时间均短于对照组，住院费用少于对照组，分析原因是因为加强对患者及家属的健康教育，提高其对早期活动的认知，从而改变其进行活动的意愿。随后每隔3 d评估患者进行早期活动的依从性，根据患者依从性进行针对性的健康教育强化措施，可提升患者进行早期活动的依从性。加强护患间沟通交流，有利于缓解患者不良情绪，建立良好的护患关系，从而在心理方面对患者恢复产生正向作用，避免情绪引起的谵妄的发生。通过成立多学科组成的早期护理研究小组[14]，可全面评估患者意识情况、肌力评分、病情情况等，依据患者实际病情制订早期活动等级[15]，给予患者进行被动及主动训练，可增加患者活动量，增加自身耐力及身体活力，逐渐恢复各关节、肌群生理功能，改善肺功能，使患者自主呼吸功能好转，帮助患者自主呼吸恢复，从而缩短患者的机械通气时间。并且早期活动可加快患者血液循环，促进代谢产物排除，减少镇静、镇痛药物在体内的积蓄，从而降低谵妄发生率。

本研究结果显示，研究组睡眠质量测定量表评分低于对照组。早期运动干预的实施可增加患者活动量，使其感受到轻微的疲惫感，日间将患者唤醒后进行运动，可避免睡眠颠倒现象的发生，使得患者夜间睡眠质量增加，有利于提升睡眠质量。

综上所述，在常规护理基础上加以早期活动可降低重症监护病房机械通气患者谵妄发生率，缩短患者谵妄持续时间、通气时间、ICU住院时间，提高患者睡眠质量，降低住院费用。