多模式镇痛在交锁髓内钉治疗胫骨骨折围术期的应用

唐茁栋 钟凤林 刘绍江 王川

胫骨骨折是临床上常见的疾病，占全身骨折的9.45%，好发于青壮年[1]，多由直接打击、碾压、重物砸伤及暴力扭转等高能量因素导致[2]，常需要手术治疗恢复骨骼稳定性。胫骨髓内钉装置具有微创，即时稳定，高效连接，对周围的软组织干预小，骨折愈合率较高等优点[3]，患者术后可以进行早期部分负重和功能锻炼[4]，目前在临床上广泛应用。但胫骨髓内钉多通过经髌韧带入路置钉，术后患者常出现膝关节前侧疼痛，据相关文献报道其发生率在10%～86%[5]。膝关节作为下肢主要的负重关节，疼痛会限制其术后早期活动幅度的恢复，显著影响关节功能锻炼，降低手术治疗效果。因此在围术期需要进行有效的镇痛干预，以达到手术预期效果，保障患者康复。随着对疼痛机制的深入研究和医疗水平的发展，膝关节手术后的镇痛方案日益完善，联用不同作用机制药物和镇痛方法的多模式镇痛理念在临床上取得了较好的镇痛效果[6]。但目前相关报道多见于骨科关节置换手术，对于多模式镇痛在胫骨骨折围术期应用的相关研究较少。本研究采用随机对照的前瞻性方法，探讨多模式镇痛应用于交锁髓内钉治疗胫骨骨折围术期的临床效果，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

前瞻性选取2020年1月—2021年4月于本院行交锁髓内钉治疗的胫骨骨折患者74例，经本院伦理委员会批准，患者或患者家属知情同意后纳入研究，按随机数字表法将患者随机分为传统镇痛组（n=36）和多模式镇痛组（n=38）。多模式镇痛组中男21例，女17例，年龄22～58岁，平均（44.78±9.76）岁，平均BMI（24.67±3.23）kg/m2，受伤时间1～9 h，平均（5.16±2.38）h，手术侧别：左侧20例，右侧18例。传统镇痛组中男18例，女18例，年龄22～59岁，平均（42.86±10.55）岁，平均BMI（25.21±3.10）kg/m2，受伤时间1～11 h，平均（5.06±2.43）h，手术侧别：左侧17例，右侧19例。两组一般资料差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 纳入与排除标准

（1）纳入标准：①临床及影像学检查确诊为胫骨骨折；②行单侧交锁髓内钉（interlocking intramedullary nailing，IMN）治疗；③患者或患者家属同意，并签署知情同意书;④年龄20 ～ 75 岁（2）排除标准：①合并其他部位骨折或损伤；②既往膝关节手术史；③术前已存在其他重大神经肌肉骨骼疾病（包括先天性和发育原因）所致膝关节严重畸形：术前屈曲活动度＜90°，内翻畸形＞30°或外翻畸形＞15°；④合并心血管疾病、消化系统疾病等有镇痛药物应用禁忌者；⑤有严重基础疾病不能耐受手术的患者；⑥因精神、心理、智力异常等原因不能配合功能锻炼。

1.3 方法

传统镇痛组：术后6 h起口服塞来昔布（辉瑞制药有限公司，国药准字H20140106，0.2 g）200 mg，此后每12小时口服塞来昔布200 mg，至患者出院，若镇痛效果不佳，则单次追加地佐辛（扬子江药业集团有限公司，国药准字H20080329，1 mL ：5 mg），肌肉注射。

多模式镇痛组：入院起即口服塞来昔布200 mg，此后每12小时口服塞来昔布200 mg，术中切口周围注射罗哌卡因（阿斯利康，国药准字H20100103，100 mg/10 mL/支）100 mg/10 mL+40 mL 0.9%氯化钠溶液浸润镇痛，术后6 h起口服塞来昔布200 mg，此后每12 h口服塞来昔布200 mg，至患者出院，若镇痛效果不佳，追加地佐辛注射。

1.4 观察指标

（1）视觉模拟评分（visual analogue scale/score，VAS）[7]：分别记录术后1、3、7 d膝关节于静止和活动状态下的VAS评分；（2）膝关节活动度（range of motion，ROM）：分别记录术后1、3、7 d的膝关节最大活动度；（3）膝关节活动度达90°所需时间；（4）术后相关并发症发生情况：统计两组患者出现呕吐、呼吸困难、血压升高或降低等并发症的例数及发生率。

1.5 统计学方法

使用Microsoft Execl 2016对采集的数据进行汇总整理，建立原始数据表格并赋值。使用SPSS 22.0软件进行统计学分析。计量资料以（±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用χ2检验，以α=0.05 为检验标准，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术后VAS评分比较

与传统镇痛组比较，多模式镇痛组术后第1、3天和第7天的膝关节疼痛VAS评分在静息及活动时均更低，且静息时评分低于活动时，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组术后VAS评分比较（分， ±s）

表1 两组术后VAS评分比较（分， ±s）

注：*与同组同时间静息时比较，P＜0.05。

组别 术后1 d 术后3 d 术后7 d静息时 活动时 静息时 活动时 静息时 活动时多模式镇痛组（n=38） 3.63±0.70 4.94±0.85* 2.84±0.70 3.78±0.83* 2.02±0.84 3.02±0.62*传统镇痛组（n=36） 4.08±0.75 5.75±0.82* 3.22±0.47 4.47±0.86* 2.61±0.92 3.47±0.55*t 值 2.613 4.039 2.682 3.408 2.806 3.204 P值 0.010 0.000 0.009 0.001 0.006 0.002

2.2 两组术后膝关节活动情况比较

在术后第1、3天和第7天，多模式镇痛组患者的膝关节主动活动范围大于传统镇痛组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组术后膝关节活动度比较（°， ±s）

表2 两组术后膝关节活动度比较（°， ±s）

组别 术后1 d 术后3 d 术后7 d多模式镇痛组（n=38） 61.97±12.38 79.86±11.55 101.84±11.55传统镇痛组（n=36） 52.36±12.10 73.05±11.07 95.27±10.73 t值 3.330 2.554 2.499 P值 0.001 0.012 0.014

2.3 两组膝关节活动度达90°所需时间比较

多模式镇痛组患者膝关节主、被动屈曲至90°所需时间均早于传统镇痛组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组术后膝关节活动度达90°所需时间比较（d， ±s）

表3 两组术后膝关节活动度达90°所需时间比较（d， ±s）

组别 被动屈膝90°时间 主动屈膝90°时间多模式镇痛组（n=38） 5.52±1.06 7.21±1.25传统镇痛组（n=36） 6.02±0.95 8.08±1.08 t值 2.098 3.148 P值 0.039 0.002

2.4 两组不良反应发生率比较

在围术期镇痛治疗过程中常见的呕吐、呼吸困难及血压变化等不良反应，多模式镇痛组有1例出现呕吐，1例出现血压变化，传统镇痛组中出现2例呕吐，3例血压变化，两组患者均未出现呼吸困难的不良反应，两组对比差异无统计学意义（P＞0.05），见表4。

表4 两组不良反应发生率比较[例（%）]

3 讨论

髓内钉固定作为治疗胫骨骨折的主要手术方式，采用中央轴心固定原理，因其微创、即时稳定、高效连接、软组织干预少、抗旋转移位、骨折愈合率高、并发症发生率低、功能预后好的特点，在临床广泛应用[8-9]。使用经髌韧带入路髓内钉时通常于胫骨结节上侧开口，手术视野较广，可在直视条件下进行复位、进针等操作[10]，但过程中需屈曲膝关节至120°～130°，于髌韧带中央将髌韧带切开，同时拉向两侧[11]，会破坏髌韧带完整性，损伤脂肪垫及关节囊等髌旁组织，术后膝关节疼痛发生率较高，国内文献报道其发生率为31.9%[12]，若没有良好的疼痛控制，会增加患者负性情绪和心理负担，影响关节肌肉恢复及早期运动，延长恢复时间，降低手术疗效，降低患者生活质量。

疼痛已经被大量学者认为是第五大生命体征，如何实现围术期的理想镇痛是临床研究的热门课题[13]。疼痛的病理学机制可分为伤害感受性疼痛、神经病理性疼痛和混合性疼痛[14-15]，现有的镇痛措施和镇痛药物种类繁多，但只针对单一的疼痛机制往往不能获得满意的镇痛效果。多模式镇痛（multimodal analgesia，MMA）可针对不同的疼痛机制，通过联合使用不同作用机制的药物或镇痛方法，阻断不同的细胞靶点，提高疼痛阈值，降低单一药物的剂量及不良反应，提升机体对药物的耐受性，缩短起效时间，达到更好的镇痛疗效，是近几年开始应用的、新颖的围术期镇痛方法[16-17]。但MMA目前多应用于关节置换领域，其在交锁髓内钉治疗胫骨骨折的应用尚未见报道。本研究通过多模式镇痛组与传统镇痛组在胫骨骨折围手术期的VAS评分、膝关节活动度、膝关节活动度达90°所需时间及术后相关并发症发生情况进行对照，两组患者在术后1、3 d和术后7 d的VAS评分和膝关节活动度有显著差异，多模式镇痛组显著优于传统镇痛组，与其应用于膝关节置换围手术期的研究结果相符。

本研究中所应用的口服药物塞来昔布属于选择性环氧合酶2（ cyclooxygenase-2，COX-2）抑制剂，通过抑制中枢神经系统COX-2，降低脑脊液中前列腺素合成，抑制前列腺素介导的化学或机械感受器增敏，从而发挥镇痛效果[18]，同时塞来昔布对胃肠道、凝血及血小板功能的影响较传统非甾体类镇痛药更低。超前镇痛是通过防止外周和中枢敏化来降低伤害性刺激引起的痛觉过敏和痛觉异常的一种镇痛方法[19]，可以在早期即从脊髓水平抑制COX-2表达，减少前列腺素的产生，从而持续抑制其介导的炎症反应，将外周炎症组织的损害性刺激水平降低到低于能够产生中枢敏感化的程度，使镇痛效果保持、延伸至术后阶段[20]。切口周围浸润镇痛可阻止疼痛对手术切口的刺激和传递，实现对术后疼痛的预防和控制，且局部给药后药物吸收缓慢，可有效避免因全身给药引起的不良反应[21]，被认为是效果明显且风险最小的术后镇痛方法，罗哌卡因是一种新型的长效酰胺类局麻药物，小剂量即可发挥神经阻滞作用，抑制疼痛信号的传入，具有分离阻滞作用，其对感觉神经的阻滞程度大于运动神经[22-23]，且持续时间更长，在提供满意的镇痛效果同时，不会影响康复训练的要求，此外，罗哌卡因的神经毒性和心脏毒性低于其他局麻药物。

本试验中单一采用塞来昔布镇痛可以在一定程度上降低术后的膝关节静息痛和运动后的疼痛，但与联合应用关节周围镇痛及采用超前镇痛方案给药的多模式镇痛组相比，多模式镇痛组的患者同期无论在静息状态还是运动状态，VAS评分均低于传统镇痛组，与此同时，多模式镇痛组的膝关节活动度要好于传统镇痛组，且主被动屈膝90°的时间明显优于传统镇痛组，说明有效的镇痛可以从生理上抑制炎症反应，减少肌肉损伤因子的释放，减轻术后的疼痛和关节肿胀，使患者有更强的信心和更好的配合度来进行术后膝关节锻炼，有利于加速患者康复。同时试验中多模式镇痛并没有增加呕吐，呼吸困难及血压变化等不良反应的发生率。

综上所述，在交锁髓内钉治疗胫骨骨折围术期应用多模式镇痛理念相较于传统镇痛模式具有显著优势，可以在保证安全性的前提下有效缓解关节疼痛，加快关节功能恢复，值得临床推广。