经方五苓散加减治愈Vogt-小柳原田综合征性黄斑水肿1例

张丹丹，姚靖，孙河，王佳娣，张宁

经方配伍精简，在治疗疑难病上，往往收到良好的疗效。以《伤寒论》六经辨证为理论基础，采用五苓散治疗Vogt-小柳原田综合征（Vogt-Konyanagi-Harada syndrome,VKH）性黄斑水肿1例，疗效显著，现报道如下。

1 临床资料

患者王某，女，28 岁，因发热后双眼视物模糊，伴眼胀痛、头痛、颈项强直、头皮麻木感20 d，前往某医院就诊，诊断为“双眼葡萄膜炎”，建议口服糖皮质激素治疗，患者拒绝，期间未进行治疗，视物模糊、头痛、颈项强直等症状明显加重，患者于2018 年3 月28 日就诊黑龙江中医药大学附属第一医院眼科，并以“双眼葡萄膜炎”收治入院。既往体健，已婚未育。眼科检查：矫正视力，右眼0.8，左眼0.15，双眼结膜无明显充血，角膜透明，KP（-），丁达尔现象（-），前房炎性细胞（-），右眼晶体前少许色素沉着，玻璃体丝状混浊，眼底视盘界色可，近黄斑区网膜褶皱，皱褶区血管迂曲，左眼颞上方网膜局限性水肿，双眼黄斑区水肿，左眼明显，黄斑中心凹反光（-）。眼底荧光血管造影(fluorescein fundus angiography，FFA) 示：双眼早期后极部视网膜有针尖状炎性渗漏，中后期可见后极部多湖样积存（图1A、1B）。光学相干断层扫描（optical coherence tomography，OCT）示：双眼黄斑区神经上皮脱离，黄斑水肿（图1C、1D）。中医诊查：患者平素怕冷、倦怠乏力，现心烦、胸闷、头痛、头晕、口干、纳呆、多梦、夜不能寐、二便正常，舌淡体胖大苔白，脉浮缓。西医诊断：双眼Vogt-小柳原田综合征（VKH）；中医诊断：双眼视瞻昏渺（脾肾阳虚，外感风邪）。治疗以利水渗湿、温阳化气为法，予以五苓散加减。处方：泽泻25 g、猪苓15 g、茯苓15 g、白术20 g、桂枝20 g、防风10 g、防己10 g、党参10 g、炙甘草10 g，每日1 剂，早晚温服。

图1 患者王某初诊时FFA 像及OCT 图。1A 右眼早期FFA 像；1B左眼早期FFA 像，可见针尖样炎性渗漏和渗出性神经上皮脱离改变。1C 右眼OCT 图，可见黄斑区神经上皮脱离；1D 左眼OCT 图，高隆起的神经上皮脱离

二诊（2018 年4 月10 日）：患者自诉视物模糊有明显改善，最佳矫正视力，右眼0.8，左眼0.5，黄斑水肿消退迅速（图2A、2B），怕冷、头痛、颈项强直、头皮发麻症状缓解，仍口苦、夜不能寐。前方加柴胡15 g、黄芩10 g，每日1 剂，早晚温服。

三诊（2018 年4 月16 日）：患者双眼矫正视力达1.0，黄斑水肿进一步减轻（图2C、2D），全身症状得以改善。前方去猪苓，泽泻改为20 g，继服2 周。

随诊（2018 年7 月18 日）：患者无不适主诉，眼症未见复发，黄斑水肿消失（图2E、2F）。

随访（2021 年12 月16 日）：3 年后电话随访，患者眼症至今未见复发，无糖皮质激素及免疫抑制剂治疗史。

2 讨论

VKH 是一种双侧、慢性、肉芽肿性自身免疫性葡萄膜炎，多伴发白癜风、白发、脱发、脑膜刺激征和听觉障碍[1]。在急性期，表现为继发性渗出性视网膜脱离和视盘充血肿胀，如果治疗不当，病变累及眼前节，最终可导致严重视力下降甚至失明，神经系统表现包括头痛、颈部和背部僵硬[2]。现代医学一般以局部和全身皮质类固醇治疗作为临床一线用药，对于应用皮质类固醇效果较差的人群可以选择免疫抑制剂，在治疗过程中虽有一定疗效，但存在诸多不良反应及并发症。近年来，中医治疗手段被广泛应用于葡萄膜炎，已得到国内外眼科专家的认同[4]。本患者有典型VKH 前驱期表现，眼科检查眼底有典型的VKH 表现特征，因此，可确诊本病。

从六经辨证角度分析，本病属太阳病范畴，“太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒”[5]，患者惊蛰时令发病，此节气阳气始生，但东北地区仍寒气较重，风寒之邪易在此时侵袭人体。追其病史，患者曾汗出当风，继而头痛，未予重视，日久，表邪内传，邪气循经入腑，太阳经腑同病。《伤寒论》善从经腑论治，本经受邪，经络所过可为疾病所在之处，或可为症状表现之处。“足太阳膀胱经，起于目内眦，……，络脑，下项，络肾属膀胱”[6]。膀胱经主一身之表阳，易受外邪侵袭，又起于目内眦，故本经受邪可引起眼部疾患；下络腰肾，肾为人体阳气之根本，膀胱所藏之津液靠肾阳温煦作用蒸腾气化；散布于心，故阳气不足会精神萎靡。在肾阳的温煦作用下，膀胱的气化产生阳气，阳气通过膀胱经及三焦向体表输布，故《灵枢·本藏第四十七》[6]云：“三焦、膀胱者，腠理毫毛其应”。在阳气的推动作用下，三焦将津液输布到形体官窍。《类经·藏象类》[7]云：“上焦不治，则水犯高原，中焦不治则水留中脘，下焦不治则水乱二便。”

本例患者表现头痛、头晕、颈项强直、头皮发麻、视衣水肿，属水停上焦之症。从《伤寒论》[5]条文分析，除“太阳病，发汗后，大汗出，胃中干，烦躁不得眠……若脉浮，小便不利，微热消渴者，五苓散主之”（71 条）外，五苓散证亦可见“发汗已，脉浮数，烦渴者，五苓散主之”（72 条）。患者虽然未见小便不利的症状，但存在外感寒邪，邪气循经入里，至足太阳膀胱腑受邪，膀胱气化不利，三焦输布津液失司，表现为上焦水邪停于目络，至视衣水肿，脉浮数、烦躁、头痛等症。由此可见，五苓散证的病机特点主要是三焦失于化气布津之功，病变部位在三焦，而不仅限于膀胱，病性有水湿停蓄某处（局部）和水津不布（全身）两种。该患者素体阳虚，感受寒邪，水停上焦，治当利水渗湿、温阳化气为法，五苓散主之。

五苓散善化气行水、分消三焦水气，现代药理学研究[8-9]表明,该方具有双重调节水液代谢作用。本方首见于《伤寒论》，方中泽泻利水渗湿之力较强，通过利小便，使上焦气机宣畅，有利于祛除上焦水湿病邪，为君药；猪苓、茯苓,淡渗利湿，为臣药；茯苓配白术，旨在增强健脾祛湿之功；桂枝善上行，为治上焦药，内可通阳化气，外能散表邪；加防风、防己，二药配伍，即可祛风除湿、利水消肿，又可止痛；患者素有怕冷，神疲乏力等阳虚体质特征，加党参，补益气血、健脾和胃，与茯苓、白术配伍，又增其益气健脾之功；炙甘草，健脾益气，缓急止痛，调和诸药。患者服药后仍口苦、夜不能寐。究其病因，突发疾病、肝气郁结、郁而化火、胆火扰心，故夜不能寐，胆火上炎，故口苦，加柴胡、黄芩,泻肝胆实火。过度利水恐伤津液，故减猪苓。

值得一提的是，因患者强烈拒绝服用皮质类固醇，故本患者为纯中医治疗，不仅避免了糖皮质激素的副作用，而且还得到了满意的疗效。笔者体会，临床运用《伤寒论》，条文为其治病之刚要，但今时之人与古人因生活方式、环境等方面的差异，感受病邪所表现的症状亦有所区别。故应以方测证，方可将伤寒论之精髓广泛运用于临床。