外伤性视神经病变中医诊疗指南

《外伤性视神经病变中医诊疗指南》项目组

随着经济的发展，交通、工伤事故的发生率逐渐增加，外伤性视神经病变（traumatic optic neuropathy，TON）的发生率也随之上升，TON 引起的视功能损害越来越受到重视。围绕TON 最适宜的治疗是近年Cochrane 系统评价的热点，中医药治疗本病具有一定的优势和特色，如何彰显中医药治疗本病的优势以及中医介入治疗的时机等方面，目前尚缺乏规范性的指导文件。《外伤性视神经病变中医诊疗指南》（以下简称“《指南》”）充分参考国际临床实践指南制订方法[1]和中华中医药学会中医临床实践指南制定技术规范，并依据《标准化工作导则标准的结构和编写》《中华中医药学会中医指南报告清单》[2-3]撰写。本着“循证为举，共识为主，经验为鉴”的原则，在现有的最佳证据的基础上，充分结合专家经验以及患者偏好，基于中医药自身特点及临床实际情况形成了TON 中医诊疗指南。《指南》旨在指导和规范临床医生使用中医药治疗TON，以提高临床疗效，节约医疗卫生资源。

1 范围

因头面部钝挫伤（非穿通伤）后导致的视神经或前视路系统损伤的TON 患者可使用《指南》的中医治疗方案。

适用于全国三级医院、二级医院以及社区、基层医疗机构中医、中西医结合眼科医师对TON 的中西医结合诊断及治疗。

2 规范性引用文件

下列文件中的内容通过文中的规范性引用而构成《指南》必不可少的条款。凡是注日期的引用文件，仅注日期的版本适用于《指南》。凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于《指南》。《中医基础理论术语》《中医临床诊疗术语·疾病部分》《中医临床诊疗术语·证候部分》《中医临床诊疗术语·治法部分》《中华人民共和国药典》《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》《中医眼科常见病诊疗指南》[4-10]。

3 术语和定义

TON 是指眼眶外上方额、颞部突然遭受外力作用后而导致的视神经病变[11]，发展至后期最终会导致视神经萎缩。视神经萎缩是指以视力下降，甚至完全致盲，视盘色变白为特征的疾病[10]。《中医眼科学》[12]中将外伤后急性视功能障碍归为撞击伤目；根据视力下降程度又可分为暴盲病、视瞻昏渺；后期眼底视神经萎缩又可归属于青盲范畴。撞击伤目是指眼部受钝挫力撞击但无穿破伤口的眼病；暴盲病是指眼外观正常，一只眼或双眼视力骤然急剧下降，甚至盲而不见的内障眼病；视瞻昏渺是指眼外观无异常，但视物昏朦，且日渐加重，终致失明的眼病；青盲病是以视盘色淡，视力逐渐下降，甚至盲无所见为特征的内障眼病。

4 流行病学特点

2012 年的一项加拿大流行病学调查[13]显示，TON发病率在头部闭合性损伤患者中约0.5%～5%，大部分为青壮年，而儿童占20%。43%～56%的视力损伤至光感或无光感，严重危害患者生存质量。在TON的致伤原因中，车祸伤占首位（50%～65%），其次为坠落伤和摔伤（13%～28%）[11]。

5 临床表现

绝大多数TON 是因额、颞部受钝性物体撞击所致，视力下降严重者丧失光感。合并闭合性颅脑损伤者常伴随昏迷、嗜睡、意识淡漠、言语不清、呼吸异常、肢体运动障碍等颅脑损伤症状。此类患者应该在检查生命体征的同时，注意眼部情况。TON 的症状和体征多样。除视力下降外，单眼或双眼受累程度不一致时，受伤较重侧眼出现相对性瞳孔传导障碍（relative afferent pupillary dysfunction，RAPD），多表现为伤眼瞳孔散大；双眼受累程度相似时可能无RAPD，而仅表现为瞳孔对光反应异常。对伴有意识障碍者，瞳孔直接对光反应异常是判断TON 的最可靠体征。绝大多数未累及视网膜及视神经前段TON患者，早期眼底检查无异常改变，后期常出现视乳头苍白、萎缩[11]。

6 诊断标准

6.1 中医诊断标准

目前尚无明确的中医诊断标准，根据症状和体征归属于撞击伤目、暴盲、视瞻昏渺、青盲范畴；本病在《中医眼科学》[12]上可见不同中医诊断名称。

6.2 西医诊断标准

必要条件：（1）存在颅、眶、颌面部，尤其额、颞部外伤史。（2）伤后急性视功能受损，如视力减退或失明、视野缺损、色觉障碍等，排除既往疾病所致。

支持条件：（1）RAPD 征阳性，而眼内无导致RAPD 阳性的异常改变。（2）视觉诱发电位（visual evoked potential，VEP）检查视觉波形消失或P100波潜伏期延长、波幅降低，眼底未见视网膜严重病变。

单眼受累或双眼受累程度不一致时，具备支持条件（1）；双眼受累程度相似时，具备支持条件（2），同时满足2 条必要条件，即可确诊TON[11]。

7 TON 分期

目前，尚无本疾病病程分期的相关指南、专家共识或随机对照试验。为此，本临床问题结果由专家共识产生。最终得出意见认为TON 可以分为3 期：（1）急性期（充血水肿期）。病程≤7 d；创伤后7 d 内视神经肿胀、血管痉挛，炎性因子高表达，脉络膜毛细血管通透性增加，视神经节细胞显著丢失。（2）亚急性期（水肿吸收期）。7 d＜病程≤28 d；在经过7 d 炎症水肿期后至伤后28 d，视神经的水肿逐渐吸收，肿胀减轻、胶质增生明显，神经节细胞逐渐丢失，视网膜神经纤维层（retinal nerve fiber layer，RNFL）及神经节细胞复合体（ganglion cell complex，GCC）厚度显著下降。（3）慢性期（神经萎缩期）。病程＞28 d；外伤28 d 后视神经开始进入萎缩阶段，轴突变性，视盘逐渐苍白，RNFL 降低趋于平稳。

8 辨证分型

8.1 推荐意见

《指南》 依据目前循证医学常用的GRADE（grading of recommendations assessment，development and evaluation，GRADE）系统[14-15]，将推荐强度分为强、弱2 个等级（表1），证据质量分为高、中、低、极低4 个等级（表2）。中医辨证分型的核心是气滞血瘀证，涉及气滞、血瘀、肝虚、肝郁、气虚、血虚、肾虚7 个证候要素（证据级别：D）。由于既往无TON 病程分期标准，建议未来TON 相关中医诊疗辨证在《指南》推荐病程分期下进行观察，为未来新版指南修订奠定基础。

表1 GRADE 推荐强度分级与含义

表2 GRADE 证据质量分级与定义

8.2 推荐说明

目前关于TON 中医辨证分型的原始随机对照试验（randomized controlled trial，RCT）差异较大。为此，《指南》 制定小组对符合标准的文献进行数据挖掘，做描述性分析。12 篇文献[16-27]中涉及证候6 种：肝肾亏虚、气血两虚、气滞血瘀、肝郁气滞、肝郁肾虚和气虚血瘀，共18 频次。其中，气滞血瘀占比最高，为55.56%，确定为TON 的核心证候，其余可作为兼证，治疗时需辨证加减方药。

8.3 使用条件及临床表现

其使用条件及临床表现参照《中医临床诊疗术语·证候部分》[6]。

8.3.1 气滞血瘀证（推荐强度：强推荐；证据级别：D）（1）使用条件：TON 急性、亚急性期。（2）临床表现：外伤后1 个月内，以患处疼痛固定，胀痛或刺痛，痞块时消时聚，或皮肤青紫瘀斑，舌质紫暗，或有瘀点，脉弦涩，伴见相应经络、脏腑、器官功能障碍等为特征的证候。

8.3.2 气血两虚证（推荐强度：强推荐；证据级别：D）（1）使用条件：TON 慢性期。（2）临床表现：外伤后1 个月后，以神疲，乏力，气短，懒言，面色淡白或萎黄，头晕，目眩，心悸，失眠，健忘，唇甲色淡，舌质淡，脉弱或细等为特征的证候。

8.3.3 肝肾亏虚证（推荐强度：强推荐；证据级别：D）（1）使用条件：TON 慢性期。（2）临床表现：外伤后1 个月后，以头晕，眼花，耳鸣，健忘，腰膝酸软，肢体麻木，痿软或痉挛，毛发脱落，形瘦，骨立，男子精少、不育，女子经闭、不孕等肝肾两虚证重者为特征的证候。

8.3.4 气虚血瘀证（推荐强度：强推荐；证据级别：D）（1）使用条件：TON 慢性期。（2）临床表现：外伤后1 个月后，以局部刺痛，痛处不移，舌质淡暗或紫，边有瘀点、瘀斑，脉沉细或涩，伴见面色暗淡，身倦，乏力，少气，懒言等为特征的证候。

9 治疗

9.1 中药治疗TON

9.1.1 推荐意见 TON 患者，在西医治疗（糖皮质激素、营养神经剂、改善微循环单用或联合）的基础上，推荐选用中药联合治疗，可以改善患者的视力、视野或VEP；主要推荐方剂包括：血府逐瘀汤加减（证据级别：D），除风益损汤加减（证据级别：C）。

9.1.2 推荐说明 共纳入符合标准的RCT 文献8 篇[18-19,28-33]，涉及7 个经典名方。中药治疗TON 可以提高患者视力（8 篇文献，514例患者，RR=1.32，95%CI：1.14～1.52，P=0.000），但由于各文献对视力提高疗效标准不同，未能得出统一的视力改善标准。

9.1.3 推荐具体方药说明（1）在西医治疗的基础上联合血府逐瘀汤加减（推荐强度：强推荐；证据级别：D）①处方来源：王清任之《医林改错》[34]。②药物组成：桃仁、红花、当归、生地黄、牛膝、川芎、桔梗、赤芍、枳壳、甘草、柴胡。③使用条件：适用于气滞血瘀证（急性、亚急性期）。④不良反应：目前临床证据中未见严重不良反应报道。但本方孕妇忌用。（2）在西医治疗的基础上联合除风益损汤加减（推荐强度：强推荐；证据级别：C）①处方来源：倪维德之《原机启微》[35]。②药物组成：熟地黄、当归、白芍药、川芎、藁本、前胡、防风。③使用条件：适用于瘀血阻络证（急性、亚急性期）。④不良反应：目前临床证据中未见严重不良反应报道。但本方风寒犯肺者禁用。

9.2 中成药治疗TON

9.2.1 推荐意见 TON 患者，在西医治疗（糖皮质激素、营养神经剂、改善微循环单用或联合）的基础上，推荐选用中成药联合治疗，可以改善患者的视力及VEP；主要推荐中成药包括：血府逐瘀胶囊，复方血栓通胶囊、复明片（证据级别：D）。

9.2.2 推荐说明 共纳入符合标准的RCT 文献3 篇[36-38]，涉及3 种中成药。中成药治疗TON 可以提高患者视力（3 篇文献，151例患者，RR=1.55，95%CI：1.20～1.98，P=0.001）。

9.2.3 推荐具体中成药说明（1）在西医治疗的基础上联合血府逐瘀胶囊（基于专家共识）①处方来源：2015 年《中华人民共和国药典》[8]。②使用条件：用于治疗气滞血瘀证（急性、亚急性期）。③使用注意：孕妇禁服；忌食辛冷食物。④用法用量：口服。每次6 粒，每日2 次，1 个月为1 个疗程。（2）在西医治疗的基础上联合复方血栓通胶囊（推荐强度：弱推荐；证据级别：D）①处方来源：2015 年《中华人民共和国药典》[8]。②使用条件：用于治疗血瘀兼气阴两虚证（急性、亚急性期）。③使用注意：孕妇禁服；对本品过敏者禁服；个别用药前谷丙转氨酶异常的患者服药过程中出现谷丙转氨酶增高，是否与服用药物有关，尚无结论；过敏体质者慎服。④用法用量：口服，每次3 粒，每日3 次。每粒0.5 g。（3）在西医治疗的基础上联合复明片（推荐强度：弱推荐；证据级别：D）①处方来源：2015 年《中华人民共和国药典》[8]。②使用条件：用于治疗肝肾不足证（慢性期）。③使用注意：孕妇慎用，忌食辛辣刺激食物。④用法用量：口服。每次5 片，每日3 次，每片0.31 g。

9.3 针灸联合中药治疗TON

9.3.1 推荐意见 TON 患者，在西医治疗（糖皮质激素、营养神经剂、改善微循环单用或联合）的基础上，推荐亚急性期作为最佳起始干预时机选用中药联合针灸治疗（基于专家共识），可以改善患者的视力（推荐强度：强推荐；证据级别：C）；推荐针刺主穴为风池、睛明、足三里、承泣、太阳、百会、光明、球后。

9.3.2 推荐说明 针灸联合中药治疗TON 的文献6 篇[23-25,39-41]，涉及21 个穴位。针灸联合中药治疗可以提高患者视力（6 篇文献，333例患者，RR=1.34，95%CI：1.17～1.54，P=0.000）。其中推荐的穴位为：风池、睛明、足三里、承泣、太阳、百会、光明、球后。以上8 个穴位在文献中占比在60%及以上。

利益冲突：《指南》 所有成员均已签署利益冲突声明，申明无和《指南》主题相关的任何商业的、专业的或其他方面的利益冲突，不涉及所有可能被《指南》成果影响的利益。签署利益冲突声明后，由秘书处收集提交至指南指导委员会，指南指导委员会监督并评价利益声明，以确定是否存在利益冲突。若存在利益冲突，指南指导委员会确定其严重程度，进而确定最终处理方式。

形成指南的专家组成员

本指南主要起草单位：中国中医科学院眼科医院

本指南牵头专家：王影、廖星、庄曾渊、魏世辉、钟勇

本指南主要起草人（按姓名拼音排序）：柏梅（中国中医科学院眼科医院）、毕宏生（山东中医药大学附属眼科医院）、高云（中国中医科学院眼科医院）、郝小波（广西中医药大学第一附属医院）、何萍（北京中医药大学第三附属医院）、胡晶（首都医科大学附属北京中医医院循证医学中心）、解孝锋（山东中医药大学附属眼科医院）、金明（中日友好医院）、李满（中国中医科学院眼科医院）、李晓明（吉林省人民医院）、李志清（天津医科大学眼科医院）、梁俊（中国中医科学院眼科医院）、梁丽娜（中国中医科学院眼科医院）、廖星（中国中医科学院中医临床基础医学研究所）、刘静（中国中医科学院望京医院）、刘文舟（宁夏回族自治区人民医院）、刘兆兰（北京中医药大学循证医学中心）、龙思羽（中国中医科学院眼科医院）、马嘉（昆明医科大学第一附属医院）、马瑾（北京协和医院）、邱怀雨（首都医科大学附属北京朝阳医院）、邱礼新（首都医科大学附属北京同仁医院）、施维（首都医科大学附属北京儿童医院）、孙传宾（浙江大学医学院第二附属医院）、孙河（黑龙江中医药大学附属第一医院）、孙婉钰（中国中医科学院眼科医院）、孙艳红（北京中医药大学东方医院）、童绎（福建医科大学附属第一医院）、王军杰（中国中医科学院眼科医院）、王影（中国中医科学院眼科医院）、王志强（北京中医药大学第三附属医院）、韦企平（北京中医药大学东方医院）、魏彬彬（中国中医科学院眼科医院）、魏世辉（中国人民解放军总医院）、吴星伟（上海交通大学附属第一人民医院）、谢立科（中国中医科学院眼科医院）、徐全刚（中国人民解放军总医院）、杨光（天津中医药大学第一附属医院）、杨沫（中国中医科学院眼科医院）、杨永升（中国中医科学院眼科医院）、于静（首都医科大学附属北京同仁医院）、喻京生（湖南中医药大学第一附属医院）、张红（中国中医科学院眼科医院）、张丽霞（中国中医科学院眼科医院）、张守康（中国中医科学院眼科医院）、赵子德（中国中医科学院眼科医院）、钟勇（北京协和医院）、周欢粉（中国人民解放军总医院）、周剑（北京中医药大学东方医院）、周尚昆（中国中医科学院望京医院）、周婉瑜（中国中医科学院西苑医院）、庄曾渊（中国中医科学院眼科医院）