基于“瞳神络病”理论对糖尿病视网膜病变的诊疗认识

王健全，侯昕玥，亢泽峰，袁慧艳，张明明

糖尿病视网膜病变（diabetic retinopathy，DR）是 糖尿病严重的并发症，患病率逐年上升[1-3]，是导致20～74 岁患者失明的主要原因[4]。目前西医治疗方法如视网膜激光光凝、玻璃体切割、玻璃体腔注射血管内皮生长因子抑制剂(anti-vascular endothelial growth Factor，anti-VEGF)[5]等取得一定的疗效，但其费用昂贵，远期疗效及安全性也备受争议[6-7]。中医学将本病归为“消渴目病”“瞳神络病”范畴，中医治疗本病具有一定优势。

亢泽峰教授（以下简称“亢老师”）秉岐黄之仁术，守正创新，研究络脉理论数十年，并不断应用于临床，首次创新性提出“瞳神络病”证治体系[8]。其内涵为在中医理论指导下，结合目中之络的生理、病理特点与疾病所见（眼底检查及辅助检查），将络脉的局部辨证与整体辨证相结合，归纳总结瞳神疾病基础病机，提出基础的治则治法及独特用药规律，丰富中医眼科的辨证论治体系，提高眼科疑难疾病的疗效。本文试从“瞳神络病”与DR 的关系初步探讨其理、法、方、药，以期丰富“瞳神络病”证治体系。

1 “瞳神络病”理论概况

《灵枢·大惑论》[9]云：“五脏六腑之精气，皆上注于目而为之精”，《灵枢·痈疽》[9]曰：“肠胃受谷……中焦出气如雾，上注溪谷，而渗孙脉，津液和调，变化而赤为血，血和则孙脉先满溢，乃注于络脉，皆盈，乃注于经脉”，《素问·气穴论》[9]云：“孙络三百六十五穴会，亦以应一岁，……以通营卫”等，均指出目络既是全身络脉系统的组成部分，又是具有自身独特构造和独特功能的相对独立的局域网络。其主要具有贯通营卫、环流经气，渗灌气血，双向流动、互渗津血等功能。在眼部气血精微物质的循行输布代谢中，起着重要交换传输沟通作用。

《审视瑶函·目为至宝论》[10]将目内络脉分为大络、中络、细络。其中大络具有升清作用，化生运行精血至目并为目中气血循环提供动力。中络具有降浊作用，下输代谢废物。细络划分，即目之气络与血络。亢老师指出，目中各气络构成目内经气环流系统。脏腑之营气、卫气及络中之经气共同发挥温煦推动作用，是“目内经气环流系统”的推动力。目之血络构成目内血循环系统。“目内气血环流系统”与脏腑之精气互滋互通可共同维持目内及目与全身的气血阴阳平衡，这种平衡在生理状态下称之为“目稳态”。目稳态是目功能正常发挥精明作用的前提。病理状态下，络病既可因全身脏腑气血功能紊乱所致，也可因目内络脉本身的损伤造成。前者为久病入络，后者为络脉自病。

2 “瞳神络病”对DR 病机特点的认识

DR 发生于中、晚期糖尿病患者，是一种神经损伤与微循环障碍疾病。主要以视网膜微血管瘤，视网膜出血，视网膜渗出、水肿等一系列眼底症状为主要表现。黄斑水肿是糖尿病视网膜病变的晚期症状，可导致不可逆转的视力丧失，其病机主要有以下4 点。

2.1 气阴两虚，目络失润

本病病程漫长，久病外伤、饮食不节、素体阴虚是其病因。虚火可直上清窍损害目体，引起玻璃体积血等，也可引起机体气阴两虚、肝肾亏虚。气阴两虚、痰阻血瘀常伴随整个病程。气虚则血液运行不畅，出现微血管瘤等症状；虚火灼络，血溢络外则为出血。视网膜为新陈代谢最活跃的组织，更容易出现氧气需求和供应的变化[11-12]，由于长时间水谷精微物质不能及时有效的在目络中运行，目内气血环流受阻，目稳态受到破坏，目络失去渗灌濡养之功，视衣失养，神光发越受阻，则视物不明。

2.2 痰瘀互结，目络不通

《素问·痹论》[10]云：“病久入深，营卫之行涩，经络时疏，故不通”。这体现了久病必淤。邪气入侵脉络，气血运行缓慢从而出现气郁、瘀血等络脉瘀滞表现。“久病入络”，邪气停留深聚，病情深伏，可见正邪胶着，反复频发。加之DR 患者久病体虚，脾失健运，运化失司，清气不升，或脾不散精，精微不布，聚湿为痰，日久酿痰，痰瘀互结，阻滞目络，眼底彩照可见渗出或玻璃疣。

2.3 毒积目络，肝肾不足

“目稳态”长时间被破坏，目内环境失衡，邪恋络中日久化毒，直接损害目络从而产生病络、败络[8]。可见视网膜血管迂曲扩张、变细、闭塞、黄斑水肿、视网膜出血、无灌注区的形成、陈旧性机化灶等。病络与败络是糖网络病的眼部表现，也是临证干预的主要依据。

2.4 饮停目络，脾肾两虚

DR 日久，脾肾两虚，水液代谢运行不畅，加之其病情迁延，病位深固，玄府气液不通致使络脉功能不能正常运行。眼底彩照可见黄斑水肿，视网膜出血、渗出、水肿等表现。

目络有深浅、大小之分，加之本病虚实夹杂，病变复杂，在临床上可见多样的眼底表现。其符合“瞳神络病”的共性特征，即“久”“瘀”“顽”“杂”“固”。因此，脏腑内伤，由气累血，因虚致瘀，痰瘀互结，邪阻络中是本病产生的基础。结合临床表现，将其病机特点总结为——虚、实、瘀、热。主要规律是气阴两虚，气虚不足，内寒较严重，阴虚血瘀，络脉滞留，阴虚损伤和阳虚，继而产生病络、败络，最终导致阴阳不足[13]。

3 治则治法

目络以通为用，邪阻是目络不通的根本病因，祛邪之法如豁痰、化瘀、行气、宣降、搜剔等应该贯穿本病治疗的始终。目络具有渗灌气血，输送清阳之功，因此固护络中气阴，顺调络中气血可保证目之功能。在祛邪的同时应用补气、通阳之药，使目之气血调和得补，体现了“大凡络虚，通补最宜”之意。因此，“瞳神络病”的治疗原则可归纳总结为通目络、调气血、护气阴。同时在临床辨证论治、遣方用药时加入辛味药、虫类药，如全蝎、地龙、土鳖虫等。

国际上通常将本病分为2 个阶段：早期为非增殖性糖尿病视网膜病变 (non-proliferative diabetic retinopathy,NPDR)，晚期为增殖性糖尿病视网膜病变(proliferative diabetic retinopathy,PDR)[14]。在通目络、调气血、护气阴的治疗原则指导下针对本病不同时期的病机特点，结合“治目络八法”[15]，提出以下辨治方法，以期取得良好的临床疗效。

3.1 益气养阴，润养目络

症见视物模糊，视网膜微血管瘤，点状、斑块状视网膜出血，视网膜静脉串珠样改变，身乏疲倦，舌红少苔，脉细。以益气养阴润络为主，方用生脉散合玉女煎。偏于肝肾不足者常用如山茱萸、白芍、熟地黄、桑寄生、女贞子、阿胶、生地黄等；偏于津亏血停者常用行气破瘀类、虫类药。

3.2 凉血止血，滋阴通络

症见视物模糊，视力下降，视网膜大片出血、渗出、水肿，玻璃体积血、潮热盗汗烦躁，舌红苔少，脉细数。以凉血止血，滋阴通络为主，方选生蒲黄汤合知柏地黄汤加减等。

3.3 软坚化痰，活血通络

症见视物模糊，眼底新生血管生成，视网膜出血、渗出，静脉串珠样改变，可见棉絮斑，口干苦，舌暗紫，脉弦滑。以化痰活血通络为主。方选化坚二陈通络汤合桃红四物汤加减等。若痰瘀互结日久化为浊毒，可用石菖蒲、胆南星、川贝母、竹茹等；若血不利化为水，配伍淡渗、攻逐、健脾补肾，温中行气之品，常用甘遂、木通、赤小豆、瞿麦、路路通、五苓散等。在一项研究[16]中证实，活血化瘀中药对改善视力、降低糖化血红蛋白、延缓小动脉瘤形成等有显著疗效。

3.4 补益肝肾，益气通络

症见视网膜新生血管出血，视网膜出血、渗出、水肿，棉绒斑，腰膝酸软，舌暗苔少，脉弦细。以攻积通络，补益肝肾为主。方选益气通络汤合知柏地黄汤加减等。

3.5 健脾温肾，利水通络

症见黄斑水肿，视网膜出血、渗出、水肿，棉絮斑，倦怠身重，舌淡苔白，脉沉滑。以利水通络，健脾温肾为主。方选苓桂术甘汤合金匮肾气丸加减。

4 病例举隅

病例1 郭某，男，57 岁，2020 年6 月16 日因双眼视物模糊2 年就诊。于外院诊断为“双眼糖尿病视网膜病变”。症见：双眼视物模糊，偶有消化不良，胃肠不适，手足不温，倦怠身重，舌淡苔白，脉沉滑。查视力：右眼0.15，左眼0.5，眼底：右眼视盘界清，色可，视网膜可见棉絮斑，可见点片状出血；左眼视盘界清，色可，视网膜可见棉絮斑，可见少量微血管瘤。光学相干断层扫描（optical coherence tomography，OCT）示：右眼黄斑区囊样水肿，左眼大致正常。既往糖尿病史8 年。西医诊断：（1）糖尿病视网膜病变；（2）2 型糖尿病。中医诊断：消渴目病（饮停目络，脾肾两虚证）。治以健脾温肾，利水通络为主。方用金匮肾气丸合苓桂术甘汤加全蝎。茯苓12 g、桂枝9 g、白术6 g、甘草6 g、熟地黄24 g、山药12 g、山茱萸（酒炙）12 g、泽泻9 g、牡丹皮9 g、制附子3 g、全蝎6 g。每日1剂，水煎服，分两次饭后服用，嘱患者注意饮食、休息。

二诊（2020 年10 月8 日）：病情稳定，右眼最佳视力0.3，左眼0.5，右眼底黄斑水肿减轻，余检查同前。患者全身症状改善，病情稳定。

图1 患者郭某OCT 图。1A 初诊时右眼OCT：视网膜增厚，黄斑中心囊样水肿；1B 二诊时右眼OCT：视网膜较前变薄，黄斑囊样水肿减轻

按语：本案中患者为DR 中老年男性，糖尿病日久，脾肾两虚，脾虚则水液代谢运行不畅，肾虚则水泛，加之其病情迁延，病位深固，玄府气液不通致使络脉功能不能正常运行。眼底彩照可见黄斑水肿，视网膜出血、渗出、水肿等表现。随访中患者双眼最佳视力保持0.3 以上。方中的君药桂枝和制附子可以温阳补肾；臣药山药和山茱萸能够健脾益气，白术、泽泻、茯苓可以健脾利湿；佐药干姜可以温阳化饮，牡丹皮和丹参能够活血宁心；全蝎可搜剔络中之邪；使药甘草可以调和诸药。两方相合配以全蝎可以发挥出促进黄斑水肿吸收，促进眼底出血吸收，促进视网膜渗出吸收等作用。因此应用健脾温肾，利水通络法对糖尿病视网膜病变引起的黄斑水肿有良好的控制效果，对减轻黄斑水肿具有积极作用。

病例2 刘某，男，41 岁，2020 年5 月因双眼视物模糊1 年就诊，既往糖尿病史6 年。于外院诊断为“双眼糖尿病视网膜病变”,建议行抗VEGF 治疗，患者拒绝。症见：双眼视物模糊，手脚心热，舌红，苔薄黄，脉细数。查视力：右眼矫正视力0.6，左眼矫正视力0.15，眼底：右眼视盘界清，色可，视网膜血管可见微血管瘤，视网膜可见大片出血，散在棉絮斑；左眼视盘界清，色可，视网膜血管可见微血管瘤，视网膜可见点片状斑出血（图2）。OCT 示：右眼大致正常，左眼黄斑区囊样水肿。西医诊断：（1）糖尿病视网膜病变并发黄斑水肿；（2）白内障(双眼)；（3）2 型糖尿病。中医诊断：消渴目病（气阴两虚，虚火灼络证）。治以凉血止血，滋阴通络为主，方用制附子10 g、桂枝12 g、山药15 g、熟地黄24 g、山茱萸12 g、泽泻10 g、茯苓10 g、牡丹皮10 g、枸杞子10 g、菟丝子10 g、三七粉3 g、全蝎6 g、蒲黄炭10 g、丹参15 g。每日1 剂，水煎服，分两次服用，并给予眼底激光治疗。嘱患者注意饮食、休息。

图2 患者刘某初诊时双眼眼底图。2A 右眼视网膜范围出血、渗出；2B 左眼视网膜可见微血管瘤及点、片状出血、渗出

二诊（2020 年11 月26 日）：矫正视力，右眼0.6，左眼0.2，右眼视盘界清，色可，视网膜血管可见微血管瘤，视网膜出血基本吸收；左眼视盘界清，色可，视网膜血管可见微血管瘤视网膜可见点片状斑出血明显减少，周边部可见激光斑（图3）。OCT 示：右眼大致正常，左眼黄斑区囊样水肿大致同前。治疗以上方中加天麻10 g 继服。每日1 剂，水煎服，分两次饭后服用，嘱患者注意饮食、休息。

图3 患者刘某二诊时双眼眼底图。3A 左眼点状出血数量较前减少；3B 右眼眼底出血吸收，可见激光斑及少量点状出血、渗出

按语：本案中患者为DR 中年男性，饮食不节、肝肾阴虚，虚火直上清窍损害目体，虚火灼络引起血溢络外，网膜可见点片状及大片出血。患者久病体虚，脾失健运，运化失司，清气不升，日久酿痰，痰瘀互结，阻滞目络，眼底彩照可见微血管瘤、渗出及玻璃疣。气阴两虚、痰阻血瘀伴随整个病程。目稳态长期受到破坏，目络失去渗灌濡养之功，视衣失养，神光发越受阻，则视物不明。患者初诊时眼底出血新鲜，症状以手足心热，脉细数等肝肾阴虚为主，故治以益气养阴、凉血止血，滋阴通络为主，随访中患者右眼最佳视力保持0.6 以上，左眼视力提升，眼底出血基本吸收。说明应用凉血止血，滋阴通络法对促进视网膜出血早期吸收具有良好的效果。

5 小结

综上所述，“瞳神络病” 理论是结合目络自身特点的基础上，将全身辨证与局部辨证相结合。抓住本病虚实夹杂，脉络瘀滞的病因病机特点，在“通目络，调气血，护气阴”的治疗原则下，将“治目络八法”随证融合辨证论治。用药方面，注意辛香类、虫类、藤类、软坚散结药物使用。同时应注意在祛邪通络的基础上应加入通阳益气之品，即可恢复脉络充盈满溢的状态，又可避免因攻伐太过损伤正气。

基于“瞳神络病”的生理、病理特点，阐释DR 的发病机制，进而确立治疗原则。将“治目络八法”与辨证论治相结合，实现标本兼治，祛邪扶正，该模式可以提高糖尿病视网膜病变的疗效[17]，体现了中医药在DR 治疗中的优势，为糖尿病黄斑水肿治疗提供了新思路，值得临床推广应用。