张照亮
(曹县人民医院,山东 菏泽 274400)
颅内动脉瘤是因大脑内的动脉壁异常膨出所导致的一种脑血管疾病。此病是造成蛛网膜下腔出血的首位病因。颅内动脉瘤破裂出血患者若出血量较小,可出现头痛、恶心呕吐等症状,若出血量较大,可导致其发生昏迷,威胁其生命安全。颅内动脉瘤夹闭术是现阶段临床上治疗颅内动脉瘤的主要手段。进行颅内动脉瘤夹闭术时,术中的手术牵拉及肿瘤夹闭等操作易导致术后患者发生脑血管痉挛,不利于其康复。研究指出,将尼莫地平应用到颅内动脉瘤夹闭术中,可起到脑保护的作用,提升手术的安全性,改善患者的预后[1]。基于此,本文将近年来在我院进行颅内动脉瘤夹闭术的80 例患者作为研究对象,探讨尼莫地平对行颅内动脉瘤夹闭术患者围手术期的脑保护作用。
经我院医学伦理委员会的批准,选取2019 年1 月至2020 年12 月期间在我院进行颅内动脉瘤夹闭术的80 例患者作为研究对象。其纳入标准是:病情符合WHO 制定的颅内动脉瘤的诊断标准,且经影像学检查或血管造影检查得到确诊;病历资料完整、真实、有效;年龄≥18 岁;具有进行颅内动脉瘤夹闭术的指征;未发生昏迷,认知功能正常,且对治疗的依从性良好;知晓本研究内容,并签署了知情同意书。其排除标准是:合并有精神疾病、恶性肿瘤、血液系统疾病、代谢性疾病、中枢神经系统疾病或其他严重的器质性疾病;术前存在神经功能障碍;处于妊娠期或哺乳期;病历资料缺失或中途退出本研究。按照随机双盲法将其分为A 组和B 组,每组各有患者40 例。在A 组患者中,男、女分别有22 例、18 例;其年龄为21 ~74岁,平均年龄为(56.29±3.37)岁;其体重为47 ~85 kg,平均体重为(59.62±4.47)kg;其中,颈内动脉瘤患者有2 例,大脑中动脉瘤患者有6 例,前交通动脉瘤患者有9 例,后交通动脉瘤患者有10 例,多发颅内动脉瘤患者有13 例。在B 组患者中,男、女分别有21 例、19 例;其年龄为20 ~76 岁,平均年龄为(56.98±3.60)岁;其体重为46 ~87 kg,平均体重为(59.98±4.82)kg ;其中,颈内动脉瘤患者有3 例,大脑中动脉瘤患者有7 例,前交通动脉瘤患者有8 例,后交通动脉瘤患者有8 例,多发颅内动脉瘤患者有14 例。两组患者的一般资料相比,差异无统计学意义(P>0.05)。
对两组患者均进行颅内动脉瘤夹闭术,由同一组外科医师团队完成手术。进入手术室后,为患者开放静脉通路并连接心电监护仪,持续监测其生命体征。为患者静脉输注0.06 mg/kg 的咪唑安定和10 ~15 mL/kg 的胶体液。用3 ~5 mg/kg的芬太尼、2 mg/kg 的异丙酚、0.1 mg/kg 的维库溴铵对患者进行麻醉诱导,并用1% 的地卡因气对其进行气道表面麻醉。麻醉起效后,对患者进行气管插管机械通气,将氧流量设为1 L/min。术中持续为患者吸入1.2% 的异氟醚进行麻醉维持。B 组患者在此基础上从麻醉诱导开始持续静脉泵注尼莫地平(生产厂家:山东方明药业集团股份有限公司;批准文号:国药准字H20033549;规格:4 mg:20 mL×5 支)至手术结束,泵注的速度为15 mg·kg-1·h-1。麻醉成功后对患者进行桡动脉穿刺及血管造影检查,明确其颅内动脉瘤的具体位置。术中对患者L3-L4的椎间隙进行穿刺,向蛛网膜下腔置入导管,以利于术中对脑脊液进行引流。
麻醉诱导前(TO)、切皮时(T1)、夹闭动脉瘤前(T2)、夹闭动脉瘤后(T3)及缝皮时(T4),比较两组患者的平均动脉压及心率[2]。麻醉诱导前、手术结束即刻、术后1 d 及术后3 d,比较两组患者的脑能量代谢指标,包括脑乳酸生成率和脑葡萄糖摄取率。麻醉诱导前、手术结束即刻、术后1 d 及术后3 d,比较两组患者血清S100β蛋白的水平。
用SPSS 23.0 软件处理本研究中的数据,计量资料用±s表示,用t检验,计数资料用% 表示,用χ² 检验,P<0.05 表示差异有统计学意义。
TO,两组患者的平均动脉压、心率相比,差异无统计学意义(P>0.05)。T1、T2、T3、T4,B组患者的平均动脉压均高于A 组患者,差异有统计学意义(P<0.05)。T1、T2,B 组患者的心率均高于A 组患者,差异有统计学意义(P<0.05)。T3、T4,B 组患者的心率均低于A 组患者,差异有统计学意义(P<0.05)。详见表1。
表1 对比两组患者术中的血流动力学指标(± s)
表1 对比两组患者术中的血流动力学指标(± s)
组别平均动脉压(mmHg)心率(次/min)T0T1T2T3T4T0T1T2T3T4 A 组(n=40)97.27±6.92 80.54±6.62 70.21±6.48 69.00±5.23 77.25±6.18 86.54±7.77 73.29±7.43 72.88±7.12 88.20±7.49 93.16±7.82 B 组(n=40)97.30±6.89 86.41±6.67 80.42±6.51 78.61±6.11 86.37±6.20 86.60±7.71 80.54±7.67 79.91±7.44 84.67±7.38 89.17±7.55 t 值0.0193.9517.0307.5576.5880.0344.2934.3172.1232.321 P 值0.985<0.001<0.001<0.001<0.0010.972<0.001<0.0010.0360.022
麻醉诱导前,两组患者的脑乳酸生成率及脑葡萄糖摄取率相比,差异无统计学意义(P>0.05)。手术结束即刻、术后1 d 及术后3 d,B 组患者的脑乳酸生成率均低于A 组患者,其脑葡萄糖摄取率均高于A 组患者,差异有统计学意义(P<0.05)。详见表2。
表2 对比两组患者围手术期的脑能量代谢指标(%,± s)
表2 对比两组患者围手术期的脑能量代谢指标(%,± s)
组别脑乳酸生成率脑葡萄糖摄取率麻醉诱导前手术结束即刻 术后1 d术后3 d麻醉诱导前手术结束即刻 术后1 d术后3 d A 组(n=40)0.07±0.020.07±0.010.07±0.01 0.07±0.020.07±0.010.05±0.010.06±0.01 0.06±0.01 B 组(n=40)0.07±0.020.06±0.010.06±0.02 0.06±0.010.07±0.010.07±0.020.07±0.01 0.07±0.02 t 值0.0004.4722.8282.8280.0005.6562.8282.828 P 值1.000<0.0010.0050.0061.000<0.0010.0060.006
麻醉诱导前,两组患者血清S100β 蛋白的水平相比,差异无统计学意义(P>0.05)。手术结束即刻、术后1 d 及术后3 d,B 组患者血清S100β 蛋白的水平均低于A 组患者,差异有统计学意义(P<0.05)。详见表3。
表3 对比两组患者围手术期血清S100β 蛋白的水平(ng/L,± s)
表3 对比两组患者围手术期血清S100β 蛋白的水平(ng/L,± s)
组别血清S100β 蛋白麻醉诱导前手术结束即刻术后1d术后3d A 组(n=40)1.24±0.071.58±0.061.71±0.081.88±0.09 B 组(n=40)1.25±0.081.34±0.071.45±0.061.57±0.07 t 值0.59416.46316.44417.195 P 值0.554<0.001<0.001<0.001
颅内动脉瘤在临床神经外科较为常见。此病的发病原因主要是在某种因素(如脑动脉畸形、存在动脉粥样硬化、发生颅内感染、存在颅脑闭合性或开放性损伤等)的影响下导致颅内动脉壁变薄,并在血管内压力的冲击下膨出。颅内动脉瘤好发于大脑Willis 环附近的前交通动脉、后交通动脉、大脑中动脉等部位。此病患者在患病的初期通常无明显症状,随着瘤体的增长会产生一系列压迫症状,如头痛、头晕、动眼神经麻痹(表现为一侧眼睑下垂、眼球固定且转动不便、瞳孔散大且有畏光感)等。若颅内动脉瘤发生破裂出血,可导致患者出现剧烈头痛、视物模糊、颅内压升高等表现[3]。随着颅内压的持续增高,患者会陷入半昏迷或昏迷状态。据流行病学统计数据显示,颅内动脉瘤破裂的年发病率约为2%,且其中有1/3左右的患者会因抢救无效而死亡。针对颅内动脉瘤,首先要通过血管造影检查进行明确诊断,然后需及早进行手术或介入栓塞治疗,以避免其发生破裂出血。颅内动脉瘤夹闭术是临床上治疗颅内动脉瘤的主要手段。进行该手术时,可根据动脉瘤的位置、方向、角度、大小等选择合适的动脉瘤夹将瘤体夹闭,使血流不会再冲击瘤壁,从而可有效预防动脉瘤破裂。另外,还可使动脉瘤内部形成死腔,导致瘤壁逐渐出现缺血性坏死,有效消除瘤体。该手术可在显微镜的直视下进行操作,手术的精准性较高,能避免对病灶周围的脑组织造成干扰。此外术中还可打开蛛网膜下腔,将血性脑脊液充分引流,有效预防患者发生脑积水[4]。进行颅内动脉瘤夹闭术虽然疗效确切且安全性较高,但仍属于有创操作,术中的手术牵拉及肿瘤夹闭等操作易导致患者术后发生脑血管痉挛。如何确保及提升颅内动脉瘤夹闭术的疗效及安全性,是目前神经外科医生关注的重点。研究指出,将尼莫地平应用到颅内动脉瘤夹闭术中,可有效预防围术期患者脑缺血与脑血管痉挛的发生,起到较好的脑保护作用。本研究的结果显示,T1、T2、T3、T4,B 组患者的平均动脉压均高于A组患者,差异有统计学意义(P<0.05)。T1、T2,B 组患者的心率均高于A 组患者,差异有统计学意义(P<0.05)。T3、T4,B 组患者的心率均低于A 组患者,差异有统计学意义(P<0.05)。手术结束即刻、术后1 d 及术后3 d,B 组患者的脑乳酸生成率和血清S100β 蛋白的水平均低于A组患者,其脑葡萄糖摄取率均高于A 组患者,差异有统计学意义(P<0.05)。这说明,对患者进行颅内动脉瘤夹闭术时,为其应用尼莫地平能取得良好的效果。究其原因主要是,尼莫地平为双氢吡啶类钙离子拮抗剂,可有效阻滞钙离子通道,防止钙离子内流引起的血管收缩,并能抑制5- 羟色胺、前列腺素、组胺等血管活性物质的释放[5]。尼莫地平具有起效迅速的特点,能快速、稳定地调节患者体内钙离子的水平,阻止细胞释放钙离子,抑制血小板的聚集,进而可有效预防脑供血、供氧不足。术后血管痉挛是导致颅内动脉瘤发生破裂出血的最主要因素。为行颅内动脉瘤夹闭术的患者应用尼莫地平能显著预防其术后发生血管痉挛,进而可有效降低其颅内动脉瘤破裂出血的发生风险。此外,尼莫地平的亲脂性很强,易透过血脑屏障而发挥扩张脑血管、改善脑部血液循环、增加脑部供血、保护大脑神经元、增加脑组织对缺血的耐受力及预防颅内压升高等作用[6]。
综上所述,对患者进行颅内动脉瘤夹闭术时,持续为其静脉泵注尼莫地平能维持其术中血流动力学指标的平稳,改善其围术期的脑能量代谢及血清S100β 蛋白的水平,起到脑保护的作用。