腹腔镜手术治疗胆内瘘伴胆石性肠梗阻1例报告

南京市高淳人民医院肝胆外科 徐 冬，朱 陈，陈 功

胆内瘘指胆囊或胆道与其周围器官如十二指肠、结肠、肝脏等形成瘘道，胆汁经此进入周围器官的现象，其中以胆囊-十二指肠瘘最多见，占60%～86%[1]。若合并的胆石经瘘口进入肠道，可能诱发胆石性肠梗阻(gallstone ileus，GI)。GI占胆石症的0.4%，占肠梗阻的1%～4%，因最早由Bouveret于1896年报道胆石性十二指肠梗阻，因此又称为Bouveret综合征[2]。GI的临床症状及严重程度不一，需根据患者的具体情况个性化制定治疗方案。本文回顾性分析我科诊治的1例胆内瘘伴胆石性肠梗阻患者的临床资料并探讨该病的诊治经验。患者男，67岁，因“腹部绞痛伴呕吐1 d”于2020年8月17日急诊就诊，CT检查示：胃腔扩张积液；小肠多发气液平；回肠内高密度影，结石？异物？胆囊萎缩。在明确新型冠状病毒肺炎核酸阴性情况下收住院。曾于2019年8月因“腹痛”来我院就诊，增强CT及MRI确诊“胆囊结石伴急性胆囊炎”在我科保守治疗后出院，患者拒绝手术。入院查体：体温36.5℃，脉搏57次/min，呼吸19次/min，血压120/78 mmHg，右上腹部压痛，无反跳痛，莫氏征阴性，肝区叩之不适，移动性浊音阴性，肠鸣音活跃。实验室检查仅见中性粒细胞82.4%(参考值：50%～70%)，血乳酸2.60 mmol/L(参考值：0.7～2.1 mmol/L)，余项目未见明显异常。入院后予以胃肠减压、抗炎、补液、解痉等常规治疗，急诊行全腹部增强CT示：(1)回肠内结石伴梗阻，考虑胆石性肠梗阻；(2)胆囊萎缩、壁增厚并与十二指肠相通，考虑胆内瘘形成。保守治疗后，患者主诉“腹痛-缓解-再腹痛”，遂急诊行腹腔镜探查，脐下缘穿刺10 mm Trocar(A点)，腹中线耻骨联合上两指处穿刺12 mm Trocar(B点)，脐与剑突连线中下1/3处穿刺5 mm Trocar(C点)。探查见：距回盲部约100 cm处回肠梗阻，肠腔内可及质硬结石，其近端肠管扩张、远端空虚；向头侧探查，可见大网膜包裹胆囊区，游离后发现胆囊萎缩、壁厚水肿，并与十二指肠球部炎性粘连(图1)。术中诊断：胆石性肠梗阻，胆囊-十二指肠瘘。于回肠梗阻、对系膜缘处纵行切开肠壁3.0 cm，取出质硬结石1枚，大小约5.0 cm×3.0 cm，4-0薇乔线横行缝合。然后于剑突下2.0 cm处穿刺12 mm Trocar(D点)、右侧腋前线肋缘下3.0 cm处穿刺5 mm Trocar(E点)，紧贴胆囊侧切开胆囊-十二指肠第一段炎性粘连，可及十二指肠瘘口及胆囊瘘口(图2)，十二指肠瘘口处因慢性炎症出现肠管扩张，遂提起该瘘口用“蓝钉”切割闭合器切断、闭合，检查无十二指肠球部狭窄后加强缝合闭合处(图3)。游离Calot三角，可吸收生物夹夹闭胆囊动脉及胆囊管后完整切除胆囊，文氏孔置入扁平引流管1根经E点引出、固定，医用生物胶粘合各切口。快速病理示：胆囊-十二指肠瘘，慢性胆囊炎急性发作，胆囊腺肌症，胆结石。患者术后未诉切口疼痛，常规行胃肠减压、抗炎、营养支持等对症治疗，于术后第1天开始肠外营养支持并伴肛门排气，第2天排便，第3天拔除胃管并口服肠内营养剂，第6天拔除腹腔引流管并出院，随访1年无明显不适。

图1 胆囊与十二指肠球部炎性粘连 图2 十二指肠瘘口与胆囊瘘口 图3 切割闭合器闭合十二指肠 (黑箭头) 瘘口

讨 论 反复发作的胆囊炎，使胆囊与周围器官发生粘连，加之胆囊结石的长期压迫导致胆囊壁局部炎症、缺血、坏死穿孔，最终破入胃肠道或胆道形成胆内瘘，多发生在胆囊底部与十二指肠第一段[3]，本例患者亦如此。而少数的胆内瘘是由胆囊腺肌病、肿瘤等慢性疾病引起[4]。结石经瘘口排入肠道后，是否会引起GI，与结石大小及游走部位有关；结石直径≥2.5 cm可引起梗阻，<2.5 cm时不易梗阻，梗阻的常见部位依次为末端回肠、回盲部(50%～75%)、近端空肠与回肠(20%～40%)、胃与十二指肠(10%)，本例患者结石大小为5.0 cm×3.0 cm，且位于末端回肠，引起梗阻，与文献报道相符[5]。GI常见于基础疾病较多的老年患者，当结石嵌顿于胃、空肠时，呕吐物为胃内容物或胆汁，嵌顿于回肠时可出现粪样呕吐物，且由于结石在肠腔内滚动，可出现类似于本例患者的“腹痛-缓解-再腹痛”的临床表现[6]。虽然GI相对罕见，但其病死率高达12%～27%，主要与非典型的临床表现导致误诊、漏诊有关。因此，如何提高GI的确诊率对患者的预后具有重要意义[7]。

在胆内瘘伴GI诊断方面，除仔细询问病史、腹部查体外，还应结合多模式影像检查的优势。对于B超为诊断胆囊结石首选的影像检查方法已达成共识，在此基础上利用对比增强CT高度的敏感性(92%)与特异性(100%)，不仅能明确瘘口周围的具体情况，还能定位肠梗阻、明确肠腔内结石大小与结构[2]。胆内瘘CT的直接诊断标准为：胆内瘘显示清楚或胆囊与周围器官形成的肉芽肿性通道即“狭颈征”的存在，伴胆囊萎缩或显示不清。如无该直接征象，可通过间接征象诊断，即(1)胆道系统积气；(2)胆囊萎缩或显示不清；(3)胆囊与周围器官粘连，界限不清，或伴憩室样征改变；(4)胆道结石嵌顿。其中，第(1)项结合其余3项中任意1项即可诊断胆内瘘；若无第(1)项，则其余3项共存即可高度怀疑胆内瘘[8]。增强CT是确诊GI的金标准，表现为Rigler征(符合2条即可确诊)：(1)机械性肠梗阻；(2)胆囊内积气；(3)肠腔内异位结石[9]。本例患者因腹痛伴呕吐入院，CT影像可清晰显示胆囊-十二指肠瘘、肠腔内异位结石及结石近端肠管扩张，既往有胆囊结石病史，术前确诊依据充分。也有学者利用消化内镜进行胆内瘘的诊断、碎石、取石等，但可能出现瘘口穿孔、胆汁性腹膜炎、出血等并发症，从而限制了其应用[10]，尚需大样本的研究，以明确内镜诊疗的适应证。

外科手术是唯一可彻底治愈胆内瘘伴GI的治疗方法，解除梗阻、取净结石、切除胆囊、修补瘘口是主要原则，但手术方式的选择需根据患者病情进行个性化决策，包括：(1)全身情况好且内环境稳定时，可一期手术肠切开取石+胆囊切除+瘘口修补；(2)全身情况较差时，一期手术肠切开取石，二期手术解决胆道及瘘口疾病；(3)全身情况差、严重营养不良或瘘口缝闭后估计愈合不良时，应同时行胃、十二指肠及空肠造瘘。本例患者发病1 d入院，既往体质好且实验室检查明确内环境稳定，选择一期肠切开取石+胆囊切除+瘘口修补术，围手术期无并发症发生，随访1年无不适。也有学者一期手术肠切开取石半月后内镜复诊胆内瘘时，意外发现瘘口自行愈合的报道，实属少见[11]。

通过本例患者的诊治，我们认为：(1)结石直径>2.5 cm且反复发作胆囊炎、年龄>60岁的患者，出现腹痛、腹胀、呕吐等症状时应警惕胆内瘘伴GI的可能。(2)仔细CT阅片，以期发现有助于确诊的直接/间接征象。(3)根据患者病情选择合理的手术方式。(4)瘘口周围组织水肿、炎性粘连，术中需仔细解剖，避免副损伤。尽量一期手术彻底切除瘘口，以避免癌变，必要时可用带系膜血管的空肠浆肌瓣修补瘘口，周围大网膜缝合固定。若需二期手术治疗瘘口疾病，建议在一期肠切开取石后行内镜瘘口活检，以排除癌变。(5)胆囊切除时如无法达到关键安全视野，建议仅行胆囊大部切除，以免损伤肝外胆管及血管。