经口腔前庭入路甲状腺手术的操作技巧及新进展

孙海清，郑海涛

(烟台毓璜顶医院甲状腺外科，山东 烟台，264099)

2009年Wilhelm等[1]实施了世界首例经口甲状腺切除术，但由于这种经口底入路操作极其困难，而且创伤较大，经口甲状腺手术一直发展缓慢。日本的Nakajo等[2]、我国的王存川等[3]于2013年先后报道了经口腔前庭入路甲状腺切除术，此入路较适合下颌骨比较短的亚洲人种，2016年泰国的Anuwong教授[4]系统报道了60例经口腔前庭甲状腺切除术的手术方法及手术效果，包括我国在内的众多亚洲国家先后效仿实施，至今已风靡全世界。经口甲状腺手术的安全性、有效性也已被大量文献报道证实[5-9]。

烟台毓璜顶医院自2017年底开展首例经口腔前庭甲状腺癌根治术以来，已实施了400余例，积累了一定的经验，现将经口腔前庭入路甲状腺手术的操作技巧总结如下。

1 口内切口

口腔内取前庭三切口，2018年底之前的初期，笔者所采用的前庭正中切口位于靠近牙龈的位置，为横行切口，双侧口角切口位于口角与第四牙中点；在手术操作、术后随访中发现，靠近牙龈的切口使腔镜及操作器械的活动度明显受限，前庭正中切口容易在腔镜活动中被撕裂，术后形成瘢痕且与牙龈之间粘连明显。这两点在韩国的Chai等[10]、吉林大学中日联谊医院张大奇等[11]的报道中也有详细介绍。术后患者下唇、下颌的不适感及下唇活动障碍多见，偶会出现永久性颏神经损伤[12]。2019年初开始，我们根据前期经验总结及其他文献报道将切口进行了调整[7,12]，前庭正中切口调整为下唇系带上方1 cm处弧形切口，两侧切口调整至靠近口角皮肤黏膜交界处的黏膜处，术后患者下唇、下颌不适感及下唇活动障碍的比例明显降低，程度明显减轻，基本未再出现永久性颏神经损伤。

2 建腔

建腔是所有入路的腔镜甲状腺手术初学者最大的障碍之一，经口甲状腺手术的建腔尤其困难，许多具备其他入路腔镜甲状腺手术丰富经验的医生在初期也面临着经口建腔时层次不清的情况。建腔的难点主要有两个，第一是初始层次的确定，第二是分离皮瓣时层次的保持。对于初始层次的确定，不同的术者可能有不同的习惯，国内吴国洋等[13]习惯以组织剪或大弯钳自下颌缘沿颈阔肌下间隙刺入颈部，钝性分离出操作腔隙。王勇等[14]沿袭了经前胸入路的习惯，使用膨胀液水分离的方式撑开颈阔肌深面间隙，然后用钝头分离棒戳入该间隙，最后用大弯钳撑开以扩大操作腔隙。两种方法的原理相同，最终目的都是找到颈阔肌深面间隙，各具优势，前一种步骤少，节省时间，但经验不足时出血几率偏高，渗血多，影响层次判断，可能间接影响下一步的皮瓣分离；后一种水分离辅助法层次更容易判断，初学者易于实施，如有条件可使用可视分离棒[15]，整个操作过程中颈阔肌、颈深筋膜浅层可视，更加容易实施。对于皮瓣分离，经口手术最大的难点是容易误入胸锁乳突肌与颈前带状肌之间。许多经口腔镜甲状腺手术的初学者，习惯了开放甲状腺手术或前胸入路腔镜甲状腺手术翻皮瓣的习惯，以“地面”的颈前带状肌或颈前浅静脉作为参照物，由于双侧胸锁乳突肌包裹在颈深筋膜浅层中，而双侧颈深筋膜浅层是连续的(图1)，因此极易沿颈深筋膜浅层进入胸锁乳突肌深面。笔者总结出避免此类层次错误最简单的方法，就是以颈阔肌作为参照物，紧贴颈阔肌，在颈阔肌深面与颈深筋膜浅层之间游离皮瓣，既不容易走错层次，也不容易灼伤皮肤。因为颈阔肌在颈部正中位置薄弱甚至缺如，因此进镜后首先从颈部两侧探查颈阔肌。建腔范围下至胸骨柄，患侧至胸锁乳突肌中部，对侧早期也可到胸锁乳突肌中部，操作空间大，可降低操作难度，熟练后对侧建腔只需至胸锁乳突肌前缘，俗称半腔(图2)，可减少创伤。

图1 颈部断层解剖示意图(1：皮肤；2：颈阔肌；3：胸锁 图2 右侧经口甲状腺切除术建腔范围 乳突肌；4：颈前静脉；5：胸骨舌骨肌； 6：胸骨甲状 肌；7：甲状腺；8：气管；9：食管； 10：颈深筋膜浅层；11：带状肌筋膜)

3 腺叶切除

经口甲状腺腺叶切除与其他入路，甚至开放手术并无本质区别。但自头向足的视角决定了上极与入喉处的处理是经口腺叶切除术的难点，左侧手术较右侧困难，下旁腺保护较上旁腺困难。

经口手术的视角下，上旁腺的保护相对容易，遵循“脱帽法”紧贴甲状腺被膜进行，对于稍有经验的术者应无太大困难。下旁腺位置变异较大，且部分患者的下旁腺可能正好处于术者视野死角，因此原位保护相对困难，笔者主刀初期也曾对下旁腺采用“随缘”的态度，种植率较高。度过学习期后，随着经验的积累，逐渐将开放手术中下旁腺的保护技巧应用于腔镜手术，效果良好。众所周知，除极少数患者为A3型下甲状旁腺，其他下位甲状旁腺多位于胸腺-胸甲韧带层面内[16-17]。笔者经验是，切开峡部后，稍游离带状肌，先清除胸腺-胸甲韧带层面表面的脂肪组织，以充分暴露胸腺-胸甲韧带层面，以此层面定位下位甲状旁腺，注意保护该层面中的血管，以提高下旁腺原位保留率。如能探及下旁腺，则初步解剖下旁腺及胸腺-胸甲韧带，以免后续清扫淋巴结时误伤；如不能探到下旁腺，则可能为B2型或位于甲状腺背侧，后续切除甲状腺腺体、清扫中央区淋巴结时仍应高度注意。

甲状腺上极较高的患者经口手术存在一定困难，笔者经验是，上极不高于甲状软骨上缘的患者，即使操作困难，手术也可以完成。降低甲状腺上极处理难度可从以下方面入手：(1)切开白线应至甲状软骨上切迹水平，使胸骨舌骨肌可被拉钩充分外牵，以减少对上极的遮挡；(2)可离断少许胸骨甲状肌止点，对于暴露上极血管非常有利；(3)切断峡部后，尽量将腺体自气管上分离，使腺体活动度变大，然后充分游离环甲肌间隙、甲状腺外侧间隙，用抓钳向下牵拉暴露上极。精细被膜解剖或神经监测回避法确保喉上神经远离后，以超声刀向上极推开带状肌的同时钳夹离断上极血管，避免甲状腺上极组织残留。

左侧手术较右侧困难，尤其入喉处的处理，这是尝试经口手术的外科医生的共识。笔者在百例手术后总结经验如下：(1)经口甲状腺手术涉及到左侧的腺叶切除和(或)淋巴结清扫，气管插管可考虑固定于左嘴角，气管插管会对气管产生向右推的作用，使气管在一定程度上右偏，以降低手术难度。(2)术中左手提起甲状腺腺叶的同时，对腺叶施加向右侧的推力，以利充分暴露甲状腺背侧。(3)右手用超声刀于左侧喉返神经入喉处离断腺体时，超声刀需同时对喉施加向右侧的推力，否则超声刀无法触及入喉处，这一点与处理右侧甲状腺喉返神经入喉处超声刀向左侧推气管类似。(4)特别困难的患者，也可考虑左手持超声刀，左利手的外科医生在此方面具有一定优势。

喉返神经的保护在经口甲状腺手术中并不比经胸或经腋窝手术困难。喉返神经的显露，笔者早期采用浙江大学附属第二医院王勇教授的意见，左侧自靠近入喉处探查喉返神经，然后全程解剖，右侧自颈总动脉内侧、胸骨柄上方约2.5 cm处探查，超过一半的患者可于此处探及右侧喉返神经，然后逆行全程解剖[5]；但是虽然自此处探查喉返神经更加容易定位，但逆行解剖较顺行解剖花费时间更长。随着手术量的增加、技术的不断成熟，笔者目前的习惯与建议是双侧均自喉返神经入喉点探查喉返神经。双侧喉返神经均自咽下缩肌下缘入喉，位置相对固定，离断上极血管后支后盯紧咽下缩肌，在此处逐层解剖，即可从咽下缩肌下缘探查到喉返神经入喉处，当然，经验不足的外科医生存在一定的危险性，需小心操作，避免误伤。如有喉返神经监测仪的辅助，可事半功倍。

4 中央区淋巴结清扫

由于自头向足的视角优势，没有胸骨、锁骨的遮挡，经口甲状腺手术中央区淋巴结的清扫较经胸、经腋并无困难，甚至更加容易。主要应注意以下几点：(1)甲状旁腺及其血运的保护，尤其外侧血运；(2)对喉返神经及其分支的保护；(3)严格把握中央区淋巴结的边界，做到与开放手术同质，右侧喉返神经后方淋巴结(6B区)也应避免遗漏。具体手术技巧与其他腔镜手术大同小异，在此不再赘述。

5 新进展与展望

经口腔前庭入路腔镜甲状腺手术经过十余年的发展，不断被外科医生所完善，目前已越来越成熟，许多改良的方式逐渐被提出，经口侧颈淋巴结清扫已被许多外科医师逐渐探索实施。

目前主流的维持操作空间的方法包括充气式[6]、悬吊式[18-19]、牵拉式[20]、充气悬吊混合式[14]等。各种维持操作空间的方式互有短长。充气式的优点主要是操作方便，无需使用过多的悬吊或牵拉设备；气腹的压力撑开皮瓣间隙，分离皮瓣更加方便；缺点是可能出现气体栓塞、高碳酸血症、皮下气肿等气腹相关并发症，需维持气腹压力在4 mmHg或以下[21]；此外，大多数充气式操作无法做到废气的完全收集，直接排放到空气中的废气对医护人员的健康难免产生不利影响。悬吊式、牵拉式的优点是无需CO2气腹，在维持空间充足的情况下，不存在气腹相关并发症；强负压吸引排烟装置可将几乎所有的废气收集到中心负压，不会污染手术室空气。缺点是需要放置悬吊或牵拉设备，部分设备甚至需要特制，悬吊、牵拉的最佳位置需要一定的经验磨合。

2018年韩国Lee等[22]报道了1例经口联合经耳后与发际线切口颈清扫术(达芬奇)，术者先经口腔镜下完成甲状腺切除与中央区清扫，然后取耳后、发际线切口，在达芬奇手术系统下完成颈清，但这其实并不算严格意义上的经口侧颈淋巴结清扫。2019年樊友本教授[23]团队为20例甲状腺乳头状癌患者施行了选择性Ⅲ、Ⅳ区淋巴结清扫。甲状腺切除、中央区淋巴结清扫与常规口腔前庭入路相同，打开胸锁乳突肌前缘、胸锁乳突肌胸骨头与锁骨头之间进入侧颈，切除肩胛舌骨肌增大空间，游离颈内静脉并牵向内侧，自颈动脉分叉水平至锁骨上，清扫Ⅲ区、Ⅳ区脂肪淋巴组织。2021年有学者[24]描述了在经典三孔经口腔前庭入路腔镜甲状腺手术的基础上，于患侧第六牙位置置入第四枚5 mm Trocar，用于暴露侧颈区，进行侧颈淋巴结清扫(Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ区)。经口侧颈清的优点是美容效果完美，而且可同时进行双侧侧颈清；缺点是技术难度大，学习曲线长。目前活体实践不多，经验相对缺乏；目前公认无法完成Ⅱ区甚至部分Ⅲ区的清扫。

2021年吴国洋教授团队[25]报道了10例经胸经口联合入路腔镜甲状腺癌颈侧区淋巴结清扫术。经胸完成甲状腺+中央区淋巴结清扫+侧颈部淋巴结清扫后，分别在口腔前庭与双侧口角穿刺5 mm Trocar，使用5 mm 30°腔镜暴露，补充清扫Ⅵ区、Ⅳ区及肌间脂肪淋巴组织，最终6例患者通过经口入路补充清扫淋巴结，其中2例患者经口入路补充清扫出颈侧区淋巴结9枚，3枚为阳性淋巴结。经胸口联合入路腔镜颈侧淋巴结清扫术，使单纯经口或经胸颈侧淋巴结清扫可能存在的盲区互补，确保了颈侧淋巴结清扫的完全性，可能是未来的发展方向之一。

经口腔镜甲状腺手术作为一种新兴的手术方式，因为其完美的美容效果而备受医生及患者的青睐。手术技术经过外科医生十余年的探索与改进已日趋成熟，手术指征逐渐拓宽，相信随着腔镜技术、器械的改进，经口腔镜甲状腺手术会使越来越多的患者获益。