上腹部闭合性损伤的外科治疗分析

郑小超 汪东树 昝建宝 张国平 郑小罕

(1.安庆市立医院肝胆外科，安徽 安庆 246000；2.贵州医科大学附属医院创伤中心，贵州 贵阳 550004)

随着现代工业文明的快速发展，尤其是工程生产建设和现代交通的发展，交通及生产工程事故频繁。腹部体表面积大且未有骨架保护，上腹部闭合性损伤常见。而大多数上腹部损伤涉及腹腔脏器伤情严重，其病情变化快，损伤范围广泛。并且上腹部闭合性损伤早期存在误诊及漏诊可能，进展快速，所以早期的诊断及外科干预是降低死亡率改善预后的关键[1]。本文对2019年2月至2020年3月期间入院67例上腹部闭合性损伤患者，进行分类评估，术前诊断及外科治疗进行回顾分析，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2019年2月至2020年3月本院收治的67例上腹部闭合性损伤患者，其中男41例，女26例；年龄16～84岁，平均41.6岁；受伤至就诊时间为0.5～27 h，平均5.5 h；交通47例，坠落伤16例，压砸伤4例；上腹部损伤主要部位为单纯脾脏29例，单纯肝脏19例，胰腺7例，十二指肠4例；脾脏合并胰腺5例，肝脏合并脾脏1例，肝脏及脾脏胰腺十二指肠严重损伤1例；腹膜后血肿15例；肝脏损伤分级：Ⅰ级4例，Ⅱ级12例，Ⅲ级以上5例；脾脏损伤程度分级：Ⅰ级5例，Ⅱ级17例，Ⅲ级9例，Ⅳ级5例；肝脏损伤部位：左叶6例，右叶11例；十二指肠损伤：Ⅰ级1例，Ⅱ级2例，Ⅲ级1例，Ⅳ级1例；胰腺损伤分级：Ⅰ级4例，Ⅱ级1例，Ⅲ级1例，Ⅳ级1例[2]。

1.2方法 依据患者临床表现、受伤史、体格检查、腹部 CT、B超、X线片、腹腔穿刺以及腹腔灌洗阳性进行诊断，入院后手术探查58例，保守治疗9例。分别依据具体病情的不同实施相应的手术治疗。

2 结 果

在全部67例患者当中，救治成功率为89.5%(60/67)，好转率为6%(4/67)，死亡率4.5%(3/67)。本组患者并发症：术口感染1.5%(1/67)，术后肺部感染7.5%(5/80)，术后肝脓肿1.5%(1/67)，肠粘连4.5%(3/67)，腹腔间隙综合征1.5%，(1/67)。其中1例因为肝脏及脾脏胰腺十二指肠严重损伤，术后腹腔间隙综合征术后15 d多脏器功能衰竭死亡；1例因为脾脏合并胰腺伤后27 h外院保守治疗转入，术中证实脾脏损伤Ⅰ级，胰腺损伤Ⅲ级，在术后第12天抢救无效死亡(原因为多脏器损伤以及衰竭伴腹腔感染)；1例因为十二指肠损伤Ⅳ级12 h外院转入时已呈“死亡三联征”，绿色通道Ⅰ期行简化手术，胃空肠造瘘腹腔引流术，完成后将患者送入EICU进一步监护，维持体温恒定、保持呼吸畅通、维持血压等基础生命体征，但患者术后休克难以纠正多脏器功能衰竭死亡；1例介入栓塞肝脏损伤Ⅱ级患者，出院3周(伤后6周)复诊出现肝脓肿，予以介入肝穿刺引流后3周出院；1例脾脏损伤Ⅱ级，胰腺损伤Ⅲ级，术后6周出现胰腺周围假性囊肿形成，予以CT引导介入置管引流冲洗4周后出院。

3 讨 论

上腹部腹腔脏器既有实质性脏器入肝脏、脾脏、胰腺等，组织机构脆弱、血供丰富，位置固定，又有空腔脏器如胃、十二指肠、胆囊等，在充盈状态下损伤易发生破裂并引起腹膜炎[3-4]。所以早期明确诊断对预后影响极大。本组即有1例伤后27 h转入病例，术前外院诊断脾脏挫伤，胰腺损伤可能，术中证实脾脏损伤Ⅰ级，胰腺损伤Ⅲ级，在术后第12天抢救无效死亡(原因为多脏器损伤以及衰竭伴腹腔感染)。腹部闭合性损伤可能累及多个脏器，术前确诊较为困难，要详细询问受伤当时情况，包括时间、地点、受伤机制及现场处理情况；要进行全面而又重点的体格检查，包括是否有肌卫，压痛及反跳痛的程度和范围等，有无移动性浊音等；重视全身情况的观察：注意体温、脉搏、呼吸、血压的测定，尿量的检测，注意有无休克征像等；必要的实验室检查：注意检测红细胞、血红蛋白及红细胞比容判断有无进行性出血及控制情况，检测血、尿淀粉酶初步判断有无胰腺损伤及严重程度；有监护状态下的必要影像学检查：如立位平片可帮助判断有无膈下游离气体，初步判断有无空腔脏器破裂，CT、B超等检查初步判断是否有实质脏器损伤及程度；重视腹腔诊断性穿刺在腹部闭合性损伤中的重要性，必要时可反复穿刺。我院运用深静脉置管于腹腔内置管，可动态观察腹腔引流物的形状及性质，避免反复穿刺及不能动态观察的缺点，三腔管还可以接上压力感受器检测腹腔内压情况。

对于实质脏器如单纯肝脏及脾脏的Ⅰ级和Ⅱ级损伤如血流动力学稳定，排除其他脏器损伤尤其是空腔脏器损伤可行DSA介入栓塞止血术，优点是可在最短的时间内明确内脏出血部位，实施有效止血，能部分保留肝脾脏功能，仅用局麻，创伤小。但要注意肝脾包膜下血肿延迟破裂出血存在需再次介入止血甚至开放性手术可能。肝脏损伤还需注意胆管损伤胆瘘可能。介入治疗术后仍需要注意观察腹部症状、体征及实验室和影像学检测，常规留置腹腔引流管(微创置入深静脉导管)，观察引流物性状及量。对血流动力学不平稳或迟发性脾破裂患者，须急诊行介入手术或外科脾切除术/部分脾切除术，术后须绝对卧床休息1周，避免增加腹压动作。对于症状体征不典型的上腹部损伤，特别是高度怀疑肝脾损伤而又影像学及腹腔穿刺难以明确诊断，血流动力学相对稳定的患者腹腔镜探查手术实属必要。对于明确的肝脾胰腺实质脏器Ⅲ级及以上损伤或空腔脏器损伤可能患者须在复苏同时尽快行肝破裂修补术、肝叶切除、肝破裂纱布填塞术、胰十二指肠切除术、脾脏切除术等开放性根治性手术，术中注意彻底止血，清洗腹腔并常规放置腹腔引流，注意腹腔内多脏器损伤的探查，避免漏诊所导致的非计划再次手术。对于以上腹部损伤为主，合并其他部位严重损伤的多发伤患者，如果ISS>35分，或入院即有“致死三联征”，即：低体温；轻度34℃～36℃，中度32℃～33.9℃，重度<28℃；酸中毒；创伤性凝血病[5]。损伤控制外科(DCS)必须在积极复苏的同时Ⅰ期行简化手术，完成后将患者送入 EICU 进一步监护，控制致命因素、控制大出血、维持体温恒定、保持呼吸畅通、维持血压等基础生命体征平稳，Ⅱ期确切详尽根治手术。

综上所述，上腹部闭合性损伤患者大多伤情严重，脏器众多，损伤范围广，病情彼岸花开，诊断复杂，需要早期术前准确诊断、积极地围手术期处理，根据患者情况选择合适外科治疗方案能有效降低死亡率，改善预后。