科学匹配商业重大疾病保险的问题及路径分析

杨 杰

（河北软件职业技术学院 互联网商务系，河北 保定 071000）

重大疾病是指在较长一段时期内，严重影响患者及其家属的正常生活及工作，需要花费大量的医疗费用进行抢救或治疗，给患者及家庭造成巨大心理压力和经济负担的复杂性疾病。重大疾病保险是指被保险人在保险期限内发生合同约定的疾病，且达到保险合同条款所规定的程度或状态，由保险公司给付保险金的一种健康保险。在当前社会经济发展日益加快的新形态下，竞争已影响到每一个社会经济组织，人们在工作与生活各个方面承受着不同程度的心理和生理压力。为此，科学匹配商业重大疾病保险（以下简称商业重疾险）已成为目前国内消费者有效应对各种重疾风险的必要措施。

一、科学匹配商业重大疾病保险产品的迫切性

（一）匹配商业重疾险是应对重疾风险的需要

21世纪以来，随着国内经济社会的持续发展，人们的工作和生活条件得到了明显的改善，生活水平有了较大幅度的提高。与此同时，各类组织之间的竞争也日益加剧。人们在追求更高的奋斗目标和更好的生活状况的过程中，承受着一定的心理与生理压力，出现了不同程度的精神和体力透支的现象。在这种情况下，国内重大疾病的发病年龄已呈现出年轻化的趋势。如恶性肿瘤、脑中风后遗症、急性心肌梗塞、重大器官移植术、终末期肾病等近100种疾病。通过对近年来我国城镇居民常见的重大疾病分析发现，这类疾病表现出以下三个方面的特征：第一，这类疾病涉及的病种越来越多，科目越分越细；第二，罹患这类疾病的患者数量明显增加，且患者年龄呈现出年轻化的趋势；第三，这类疾病治愈起来比较复杂，需要一个较长时期的治疗和康复过程，且需要支付数额巨大的医疗费用。在现实生活中，人们一旦罹患这类重大疾病，在治疗或抢救的过程中将会面临三种费用的负担，即治疗费、康复费和收入损失费。对大多数家庭而言，一旦家庭成员中有一个人罹患重大疾病，不仅给患者身心带来沉重的压力，而且给整个家庭甚至家族带来沉重的经济和精神负担。

（二）匹配商业重疾险是社会医疗保险的必要补充

从保险学角度分析，这里强调的社会医疗保险是指狭义的社会医疗保险，即人们罹患疾病后的社会医疗保障措施。党的十九大以来，国家相关部门高度重视民生问题，相继出台了一系列有关社会医疗保险的政策措施，逐步完善我国现行的社会医疗保险制度，取得了良好的成效。但是由于我国人口数量过于庞大，特别是人口老龄化导致老年人口的数量及在总人口中所占比例明显积增，罹患重大疾病的人数相对较多，需要社会医疗保险负担的比重明显增加。在这种情况下，要想在短时期内单纯依靠社会医疗保险机制，解决长期积累下来的医疗保险方面的问题，是一件十分棘手且难以做到的事情，必须立足于国家、社会和家庭的共同努力。

（三）科学匹配商业重疾险有利于缓解家庭经济压力

由于罹患重大疾病后治疗时间漫长，治疗费用相对较高，因此，投保足额的商业重大疾病保险，可以起到缓解重大疾病治疗的经济压力。重大疾病通常具有病情严重、治疗康复周期长且费用昂贵的特征，而现有社会医疗保险对这类疾病在报销数额上有一个最高额定限制，不能全部报销，在这种情况下，如果患者单纯给自己匹配了社会医疗保险，不论是城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险，还是新农合医疗保险都是不完备的，都可能在治疗过程中给患者与家庭带来一定的经济压力。按照国家的有关规定，社会医疗保险住院报销有最低和最高限额的规定，发生的费用必须在这两者之间，低于或超出的部分不予以报销，关键是在用药治疗方面，对于多达19万种的进口药和疗效较好的丙类药品不予报销。商业重疾险是以疾病为保险给付条件的健康保险，在被保险人终生期限内，如果被保险人经过国内二甲及以上医院检查，确诊为保险条款中所列的某种疾病，则无论是否产生医疗费用或费用多少，都可获得保险公司按重疾险合同规定的给付比例定额赔偿，这在一定程度上能解决重大疾病患者给个人和家庭带来的经济问题。

二、国内消费者匹配商业重疾险遇到的主要问题

（一）消费者风险意识淡薄

结合目前国内消费者的经济层次及收入水平，匹配商业重疾险的主体是那些有一定经济实力或经济收入较为稳定的人群。虽然国家在“十三五”时期出台了较为完备的保险政策及法规，国内主要寿险公司推出了经国家有关部门批准的较为完备的产品，但是，在上述人群中依然有相当一批消费者在匹配重疾险的主动性方面明显不足，根本原因在于消费者的风险分担意识比较淡薄，突出表现在以下三个方面：第一，相当多的消费者认为自己有社会医疗保险，没有必要再匹配商业重疾险；第二，部分30岁以下的消费者认为自己还很年轻，短期内不会罹患重疾，没有必要马上给自己匹配商业重疾险；第三，部分消费者对保险有一定抵触心理，不愿意学习和了解保险知识，往往以不了解为理由，拒绝为自己匹配商业重疾险。

（二）部分消费者经济压力较大

在现实生活中，许多客户之所以不愿意主动给自己匹配商业重疾险，往往单纯从经济角度思考问题，总是认为自己有社会医疗保险，购买商业重疾险经济压力较大，主要原因是工资收入不高和家庭负担较重。工资收入不高的现象突出表现在90后年轻人身上，这些人的工龄往往在10年左右，工资收入一般不高，每月开销较大，出现入不敷出的现象，因此他们往往以自己有社会医疗保险为借口，拒绝匹配商业重疾险。家庭负担较重的现象主要表现在逐渐步入中年行列的人群身上，他们中绝大多数面临着照顾老人和子女的双重任务，再加上自己年龄的原因，每年缴纳商业重疾险的保费明显增大，即使自己身体健康状况允许，相当一部分人在匹配商业重疾险的过程中，也会因为经济上的原因不得不放弃自己本来已经认可的设计方案。

（三）保险代理人业务水平参差不齐

结合对国内及河北省、保定市十余家寿险公司的调查分析发现，部分寿险公司为了拓展业务招聘的保险代理人业务水平参差不齐。一些业务人员受自身文化程度的局限，在学习和掌握国家政策法规方面存在着明显的欠缺，在寿险业务知识学习与领会方面也存在着一定的差距。突出表现在以下两个方面：第一，业务人员设计理念相对滞后，在重疾险计划书设计过程中，业务人员缺少顶层设计的意识，保险计划书科学化水平不高，造成被保险人虽有重疾险，但由于保额过低，一旦面临重疾风险很难起到应有的作用；第二，重疾险全险意识淡薄，部分业务人员在重疾险计划书设计过程中，对重疾险连带的附加险设计缺乏科学标准，一味迁就客户的需要，只为达成签单效果，结果当客户患病住院或发生意外医疗费用时，发现商业重疾险在报销方面有较大欠缺，没有起到应有的补充调节作用。

（四）保险代理人欠缺业务指导

近年来，国内寿险公司因业务拓展的需要，招聘了大批保险代理人，但新入职的保险代理人在业务指导方面存在着明显的欠缺。首先，对业务指导的重要性认识不够。在现实生活中，由于客户来源复杂，不同客户之间在匹配商业重疾险方面也有着各自不同的要求。据此保险代理人没有从沟通保险理念入手，不能较好地讲明科学匹配重疾险的迫切性以打消客户心中存在的疑虑，而是受客户心理活动的影响，单纯从介绍推销产品入手进行宣讲。其次，指导分析缺乏针对性。部分业务人员不能很好地破除客户的认知障碍，对于客户的问题缺乏全面科学的分析，认识理解的水平相对较低，往往存在着就事论事的现象，很难真正让客户满意。再次，指导分析缺乏科学性。由于寿险行业部分保险代理人自身学习能力的欠缺，对国家经济政策与法律法规的理解相对肤浅，在指导客户科学匹配商业重疾险方面缺乏前瞻性，设计的投保方案及后续跟踪指导服务，很难经受未来重疾风险的检验，在一定程度上给客户带来不必要的损失。

三、科学匹配商业重疾险的改进方案

（一）保额顶格匹配

随着社会竞争等方面压力的加大，人们在工作中身体透支的现象明显增加，加上一些不良生活习惯的影响，罹患重大疾病的概率明显增加。在这种情况下，人们往往需要面对以下三个问题：一是人们罹患轻症、中症和重疾的概率明显增大，且患者年龄呈现年轻化的趋势；二是随着我国各级各类医疗机构的建设与发展以及医疗技术和手段不断完善，各种疾病早期检测、中期治疗、晚期延缓的配套技术已达到较高的水平，患者康复率明显提高；三是患者罹患各种疾病的治疗费用明显增加。一般情况下，患者罹患中症或重疾，首期治疗费用一般要在10～30万元之间。此外还需要考虑后期的治疗费用、康复费用和收入损失费等。在现实条件下，可以通过社会医疗保险报销部分住院及治疗过程中的药费和检验费用等。但是在重疾治疗的所有费用中，花在住院治疗方面的费用往往只占总费用的三分一左右，另外大部分是重疾后期所需要的康复费用和未来的工作收入损失费，其中康复费用往往包括进口或国内丙类药品的药费、维持或增强身体康复的营养费、继续采取先进技术手段的专项特殊治疗费等。从这个意义上分析，威胁人类健康的重大疾病并不一定都是要命的疾病，而是需要花费大量的资金来挽救生命。在这种情况下，我们要想在社会医疗保险的基础上，充分发挥商业重大疾病保险的作用，就必须注重将保额顶格匹配的思想引入商业重疾险的业务工作中。

商业重大疾病保险产品要想为患者未来二三十年甚至终身提供更好的保障，就必须用发展的眼光对这类保险产品的保额进行科学合理的设计。具体地说，对于30～50岁的健康消费者人群，在自身经济实力允许的条件下，匹配50万元保额的商业重疾险保障。在这种情况下，如果被保险人一旦罹患保险合同中规定的轻症、中症或重疾，那么按照中国银行保险监督管理委员会的有关规定，参照国内寿险公司的最高赔付比例，凭国内二甲及以上医院的诊断证明，罹患轻症者可获赔保额的30%，即15万元；罹患中症者可获赔保额的50%，即25万元；罹患重疾者最多可分六组进行赔付，分别为保额的100%、110%、120%、130%、140%和150%，即50万元、55万元、60万元、65万元、70万元和75万元。同样，对于年龄在50岁以上60岁以下的消费者人群，在自身健康状况和经济实力允许的前提下，尽量匹配较高的保额。对于年龄不足30岁的健康人群，可在寿险公司匹配相应的重疾产品，一线城市的被保险人最高可达到90万元保额，二线城市的被保险人最高可达到80万元保额，三线城市的被保险人最高可达到70万元保额。有较强经济实力及收入水平较高的消费者人群，在身体健康的前提下，经过必要的体检环节，可同时在两家及以上国内寿险公司投保相应的高保额，在被保险人罹患轻症、中症或重疾后，凭借国内二甲及以上医院的诊断证明，分别可获得相应比例的赔付金额。这样，就能够保证患者在确诊轻症、中症及重疾之后，首先得到商业重大疾病保险的给付金额，能够保障患者在治疗过程中有一笔必要的启动治疗基金，避免因为家庭经济原因而无法及时治疗。为此，用发展的眼光，顶格匹配商业重大疾病保险具有重要的意义。

（二）险种全面匹配

商业重疾险的全险包括主险和相应的附加险。只有科学匹配商业重疾险全险，才能在未来的岁月中，有效地发挥商业重疾险的作用。现实生活中有许多人认为保险产品在人们罹患疾病时不能发挥较好的作用，其根源就是他们在给自己或家人投保重疾险时没有选择全险，只是选择了裸险或半险。

重大疾病保险主险包含了被保险人死亡和重大疾病责任两个相对独立的部分，而且每个部分都是单一的保额。它通常是针对重大疾病的种类而设置的。它的保险责任涵盖了重大疾病、死亡或高残。匹配重大疾病保险主险，可以较好地解决患者在罹患轻症、中症和重疾等疾病时所遇到的问题，还可以减轻家庭的经济负担。健康保险主险在选择时，一定要找资深的保险专家咨询，认真了解比较保险合同，做到清清楚楚懂条款，明明白白买保险。

重大疾病保险的附加险至少应包括意外伤害、意外医疗、住院医疗和百万医疗四种类型。意外伤害保险一般是指保险人对被保险人因意外事件的发生而导致身故或高残的情形，负保险给付责任的商业保险。一般情况下选择每年支付100元左右，在遇到意外身故或高残的情形下，获赔10万元。如果经济条件允许也可以选择赔付保障更高一些。意外医疗保险是指保险人对被保险人在日常生活中，由于不慎遇到的磕磕碰碰、猫抓狗咬之类的小的意外伤害费用，负保险给付责任的商业保险。这种意外医疗往往不需要住院治疗，只需要二甲及以上医院门诊治疗处理并凭发票报销。这种情形产生的费用在社会医疗保险中往往是不予报销的。一般情况下选择每年支付80元左右，免赔额为100元，赔付比例为100%。遇到上述情况时，可以凭医院门诊的正规票据，一年之内不限次数，累计报销9000元左右。住院医疗保险是指保险人对被保险人因意外事故或疾病需住院治疗，而支出的各项费用负保险给付责任的商业保险。一般情况下这种保险往往选择报销额度为10 000元。根据被保险人的年龄和性别，每年支付的保费从100多元到几千元不等。投保这种保险往往在被保险人因疾病或意外住院治疗，社会医疗保险报销后剩余费用的基础上，再报销10 000元。百万医疗保险是保险人对被保险人因重大疾病住院治疗而支出的各项费用，负保险给付责任的商业保险。这种保险不限社保用药、住院类型、赔付比例和治疗手段，只要是国内二甲及以上医院门诊、住院产生的费用都可以得到相应的报销。一般情况下，根据被保险人的年龄性别不同，每年缴纳的保险费用从100多元到几千元不等。通常被保险人在国内二甲及以上医院住院产生的相应费用，不论是普通疾病还是重大疾病，每年由社会医疗保险和商业住院医疗保险报销的金额，最高可达200万元。

总之，科学匹配上述重大疾病保险附加险，可以最大限度地规避被保险人生活及工作中的各种主要风险，减轻被保险人因罹患重大疾病给自身和家庭带来的经济负担。此外，对于年龄在30岁左右的父母给子女或父母投保重疾险全险，还可以附加投保人豁免。这项保险的功能是如果投保人罹患合同规定的轻症、中症或重疾，被保险人尚未缴纳的后期保费可以豁免。对于年龄在10岁以下的健康儿童，父母为其投保重疾险全险时，如果经济条件允许，可以附加两全保险。根据保险合同的规定，约定在孩子55岁以后的某一个年龄时间段，即55岁、60岁、65岁、70岁、75岁和80岁，将其所投保的重疾险保额全部返还，重疾险保障依然生效。

（三）投保范围全面覆盖

科学匹配商业重疾险是一项复杂的系统工程，小到每一个人及家庭，大到一个单位及组织，必须全面覆盖。这是我国“十四五”时期巩固脱贫攻坚成果，维系家庭和社会稳定的重要举措。

按照《国务院关于加快发展现代保险服务业的若干意见》规定，到2020年，我国努力由保险大国向保险强国转变，保险深度由3%提升到5%，保险密度由人均2100元达到人均3500元。这就要求我们在匹配重大疾病保险产品时，必须充分考虑到被保险人的具体情况，做到全面覆盖，杜绝死角。首先，家庭所有成员全面覆盖。在现实生活和工作中，由于风险的发生不分时间，不分对象，必须从思想上高度重视，将重疾险全险覆盖家庭的每一个成员，因为任何一个成员罹患重疾，都可能将整个家庭或家族拖向深渊。其次，主要险种全面覆盖。要根据被保险人年龄及健康状况，科学匹配商业重大疾病保险全险。对于能够享有的主要商业重疾险的附加险，一定要匹配全面，因为缺少任何一项必要的商业重疾险的附加险，都会在未来风险到来时，给被保险人带来不同程度的损失。

四、科学匹配商业重疾险产品的对策措施

（一）加大宣传力度

“十四五”时期国内寿险公司要站在对人民健康高度负责的基点上，深刻领会党和国家的有关方针政策，加大力度宣传普及商业重疾险知识，努力实现社会医疗保险与商业医疗保险的有效衔接。具体地说，应把握以下三个方面：第一，借助各种信息传播渠道广泛宣传商业重疾险的功能与作用，比较说明社会医疗保险与商业医疗保险的异同点，强化社会医疗保险与商业医疗保险有机衔接的重要性；第二，针对“90后”“00后”的年轻人重在通过宣传提高其健康保险的意识，以应对主要疾病日益年轻化的趋势，避免给自身和家庭造成沉重的精神和经济负担；第三，强化中年消费者的保险意识，讲清商业重疾险产品的属性及主要用途，使其在身体健康和经济条件允许的前提下，尽快给自己匹配必要的商业重大疾病保险，实现社会医疗保险与商业医疗保险的有机衔接。

（二）强化科学设计

结合我国“十四五”时期国内寿险行业保险代理人素质的调查分析，强化科学设计应从两个方面着手。第一，完善寿险公司保险代理人的业务培训与考核制度，注重对业务人员保险理念的培训，强化商业重疾险顶层设计的理念。业务人员应站在为客户着想、对客户负责的高度，设计重疾险产品计划书，讲清计划书中各个项目的功能与属性。让客户在匹配重疾险产品的过程中，真正做到清清楚楚懂条款。第二，用专业知识科学规范重疾险保单设计。结合近年来国内寿险行业的调查分析，重疾险计划书设计过程中全险的意识明显增强，以往设计过程中裸险和半险的计划书明显减少。但依然有相当一部分新入职的业务人员在客户比较选择之后，为了确保这一保单成交，将重疾险计划书设计成裸险或半险的形式，给客户未来的保险保障埋下隐患。

（三）完善财务规划

在现实生活中，客户是否能够给自己和家人匹配商业重疾险，不单纯是因为经济上的原因，往往是由于自身保险理念和家庭财务规划欠缺造成的。针对这样的客户应把握以下两个方面：一是强化客户的保险理念，讲清商业重疾险的功能与作用。这个问题解决了，客户即使经济上暂时相对紧张，也会在未来经济稍微宽松之后给自己匹配商业重疾险；二是指导客户做好个人或家庭财务规划。在现实生活中，一些个人或家庭，对于资金使用都是环环紧扣的，很少有过多的资金处于闲置状态，此时就要强化客户攒钱的意识，树立“想得圆、看的远、有爱心、负责任”的人生态度，对平时能够节省的财务开支要尽量节省。只有这样，才能确保在未来急需的情况下有必要的资金储备。

综上所述，科学匹配商业重疾险是一项复杂的系统工程，我们只有深刻领会党和国家关于人民健康和民生保健的相关政策，站在对客户高度负责的境界，采取积极有效的对策，才能真正使这一工作落到实处。