龙芪强肌饮结合常规综合疗法治疗脊髓型颈椎病术后残余症状疗效观察∗

张 彬，吴俊哲，王伟群，周兴茂，曹振文，陈新涌，池伟东

中山市中医院，广东 中山 528400

脊髓型颈椎病（cervical spondylotic myelopathy，CSM）是由于颈椎骨质增生，韧带钙化，颈椎间盘萎缩退化等进行性改变导致脊髓血管受到刺激或压迫，造成脊髓血供障碍，进而产生相关脊髓功能障碍性疾病［1］。针对CSM的早期治疗，目前国内外脊柱科医师多建议手术方式医治，且外科术式多以减压融合术为主，扩大椎管局部以减压和改变颈椎生理结构。术后疗效显著，但手术治疗目前仍无统一诊疗规范，且部分患者短期内存在神经、肌肉及肌力等脊髓损伤残余症状。近年从西医角度探讨术后残余症状的康复治疗，但能够获取的具有建设性诊疗策略仍较局限。随着中医药研究的深入发展，更多的医师通过中医辨证论治和整体观念思维对该病进行分析和诊治，体现出独特优势［2］。当前中医治疗CSM 早期多从活血化瘀等方向着手［3］，已不适用于脊髓型颈椎病术后虚证患者。笔者所在研究团队发现CSM 术后存在残余症状的内在病机多以脾胃亏虚，气虚血瘀，筋脉不通而致肢体感觉和运动异常、肌弱筋羸为主［4］。本研究应用复方龙芪强肌饮结合常规综合疗法治疗CSM 术后残余症状取得确切疗效［5-6］，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料将2018年10月至2019年6月于广州中医药大学附属中山市中医院脊柱科及门诊就诊的CSM术后残余症状患者56例按随机数字表法分为治疗组和对照组各28 例。治疗组中男16例，女12 例；年龄（38.64±11.28）岁。对照组中男18 例，女10 例；年龄（39.26±12.16）岁。两组患者性别、年龄、脊髓损伤平面、处理节段等比较差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 诊断标准参照《临床疾病诊断及疗效判断标准》［7］制定的CSM诊断标准。

1.3 纳入标准1）符合CSM 诊断标准，通过规范保守治疗无效，且临床症状较为严重，同时满足手术指征；2）年龄20～70 岁；3）颈髓不完全损伤：损伤或变性平面以下感觉和运动功能尚有不同程度存在；4）自愿签署知情同意书，能接受试验药物剂型和剂量，积极配合完成临床诊治和观察。

1.4 排除标准1）不符合上述诊断及纳入标准；2）患有严重心、脑、肾等重要脏器疾病者；3）患有严重骨质疏松症、脊柱感染、肿瘤等慢性损耗性疾病者；4）脊髓完全性损伤者；5）对本研究中药组方成分过敏或过敏体质者；6）患有痴呆、精神障碍或难以配合医师进行临床观察、记录完备资料而致评价结果失效者。

1.5 治疗方法

1.5.1 对照组 常规康复疗法：主动运动、被动运动、残存肌力和耐力增强训练、针灸、物理治疗；药物治疗：口服甲钴胺片（华北制药康欣有限公司，国药准字H20031126，规格：0.5 mg）0.5 mg，每日3次，连续治疗3个月。

1.5.2 治疗组 常规康复疗法同对照组。药物治疗采用龙芪强肌饮，药物组成：黄芪15 g，五指毛桃100 g，炙甘草15 g，党参10 g，陈皮10 g，白术20 g，茯苓15 g，千斤拔15 g，牛大力15 g，当归10 g，柴胡15 g，升麻15 g。每日1剂，饭后温服，连服12周。

1.6 观察指标

1.6.1 肌容积测量 上臂周径：取上臂中点处围长（arm circumference，AC）和三头肌部皮皱厚度（triceps skinfoid thickness，TSF）。计算公式：AMC（cm）=AC（cm）-3.14×TSF（cm）。大腿周径：取仰卧位髌上10 cm处，均在早晨未活动前测量。

1.6.2 ASIA 感觉功能评分 主要根据感觉功能3个等级对患者身体两侧28个神经支配皮区相同关键点浅触觉和针刺觉进行评分。

1.6.3 ASIA 运动功能评分 主要依据6 级肌力从头部至脚依序逐个检查身体两侧10 个不同肌节的关节肌肌力评分。

1.6.4 功能独立性评定 采取FIM 评分中的运动功能记录评分，社交和交流能力暂不纳入。

1.7 统计学方法采用SPSS 17.0 软件分析数据，计量资料以±s表示。若数据呈正态分布，两组间比较用独立样本t检验，同组间治疗前后比较用配对t检验；计数资料用百分比表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 肌容积测量肌容积对照组治疗前后比较差异有统计学意义（P＜0.05），治疗组治疗前后大腿肌容积比较差异有统计学意义（P＜0.05），前臂肌容积比较差异无统计学意义（P＞0.05），两组治疗后比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组患者治疗前后前臂、大腿的肌容积比较（±s） cm

表1 两组患者治疗前后前臂、大腿的肌容积比较（±s） cm

注：*表示与治疗前比较，P＜0.05

组别对照组治疗组例数28 28前臂肌容积治疗前20.61±1.72 21.36±1.94治疗后23.4±1.81*19.6±1.92大腿肌容积治疗前42.62±2.54 43.34±2.26治疗后42.3±2.12*40.3±1.94*

2.2 ASIA 感觉和运动功能评分治疗后两组ASIA 感觉和运动功能评分均高于治疗前，治疗组高于对照组（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者治疗前后ASIA感觉和运动功能评分（±s） 分

表2 两组患者治疗前后ASIA感觉和运动功能评分（±s） 分

注：*表示与治疗前比较，P＜0.05；△表示组间治疗后比较，P＜0.05

组别对照组治疗组例数28 28 ASIA感觉功能评分治疗前152.71±56.52 156.52±50.40治疗后169.42±50.24*196.61±53.42*△ASIA运动功能评分治疗前62.84±18.51 60.42±18.62治疗后65.86±18.75*82.32±21.34*△

2.3 FIM 评分治疗后两组FIM 评分均增高，与治疗前比较差异有统计学意义（P＜0.05），治疗组高于对照组（P＜0.05）。见表3。

表3 两组患者治疗前后功能独立性测量积分（±s）分

表3 两组患者治疗前后功能独立性测量积分（±s）分

注：*表示与治疗前比较，P＜0.05；△表示组间治疗后比较，P＜0.05

组别对照组治疗组例数28 28 FIM积分治疗前58.63±9.42 58.46±8.71治疗后76.84±13.71*87.34±14.62*△

3 讨论

CSM 是颈椎病中病程较长且进行性持续性加重、发病率和致残率均较高的综合性疾病，目前CSM 占该类疾病的8%～15%，且发病人群中渐呈损伤机制复杂化，发病年龄年轻化趋势［8］。其主要由不同高能量损伤及累积性劳损性退变导致椎管狭窄，压迫脊髓、神经，早期出现颈部疼痛不适，四肢进行性麻痹，疼痛，踩棉花感为症状，其次是躯干束带感，肌力下降，肌张力增高，后期部分患者出现下肢或四肢瘫痪，肌肉萎缩，甚至二便失禁或尿滁留等症状［9］。近年治疗CSM 多倾向于及早积极干预［10］，已有学者报道脊髓型颈椎病早期多以手术方式解除脊髓神经的实质性压迫，术后患者脊髓功能虽然有不同程度改善，但仍会残余一些神经功能受损症状，需要长期康复治疗。

针对CSM 及其术后脊髓功能降低的致病机理，大部分研究者认为脊髓血液循环障碍是引起脊髓功能降低的根本原因［11］。多由于颈椎间盘破裂突出、黄韧带增厚或钙化、骨赘形成或椎体爆裂，压迫脊髓，机体释放拮抗内皮素［2］，在颈部活动时刺激软膜上交感神经丛，使脊髓前动脉或其他小血管产生痉挛栓塞，脊髓发生缺血而丧失功能，且在手术过程中椎管扩大减压不彻底，同时牵拉或剥离硬膜囊和神经根，进一步刺激和侵犯脊髓、神经根，在原有急或慢性脊髓损伤基础上再次造成不同程度医源性损害，进一步加重脊髓缺血和组织水肿情况，因此术后患者仍遗有不同程度肢体麻木、肌肉萎缩、步态失稳甚至瘫痪等残余症状［12］。术后脊髓功能康复和神经传导水平提高关乎手术成功与否及患者满意度，故术后脊髓功能状态修复、重建是关键过程［13］。杜明［2］研究证实中医药对颈椎病术后脊髓功能状态的修复或重建有明显干预作用，较单纯西医治疗的恢复效果更佳，说明中医在强调气血津液、脾胃脏腑经络机能守位方面具有独特优势。

脊髓损伤属中医学“虚劳”“痿证”“痹证”“体堕”等范畴。疾病早期可因感受风寒湿邪，外感犯病；中后期迁延不愈，邪气耗伤，脏腑亏虚，内伤致病；再加外科手术干预，气血运行不畅，经络不通，不能疏布周身，经脉失养。《灵枢·寒热病》篇曰：“身有所伤……四肢懈惰不收，名曰体堕。又取其小腹脐下三结交……脐下三寸关元也。”“三结交”即关元穴，而足三阴经与足阳明胃经均走行于胸腹部，具有调脾胃、枢气机、畅经络之功。中医学将肌肉萎缩、肢体筋脉松弛、软弱萎废不用的一类疾病归于痿证。《素问·痿证篇》云：“脾主肌肉，久痹成痿”。脾主运化谷精和水精，主升清辅胃降浊和统摄营血于脉络，脾在体合肉，主四肢。因此人体肌肉的丰满和机能的完善与脾胃功能康健密切相关。肢体感觉麻木当从痹症而论，陆寿燕［11］认为，痹症是由外邪内伤等病因引起经络壅滞，气血不和，经气不达所致。痹证久滞，病邪由浅入深，由表及里，脏腑职能失司，气化失调，荣卫之气运行不畅，故“营气虚不荣，卫气虚不用”，遂出现肢体麻木，疼痛甚则运动功能障碍。因此改善术后脊髓局部气血循环能够缓解肢体麻痛感。

龙芪强肌饮是吴俊哲教授考虑脊髓损伤中后期及术后患者脾胃虚弱，气虚血瘀，经络阻滞不通特点而创立的经验方，具补脾胃之精元，益气活血，强筋生肌的作用，运用于脊髓损伤后周围神经传导减弱而致肌肉萎缩、四肢麻木、运动障碍的治疗［14-16］。方中五指毛桃补气健脾，理气补虚，清热祛湿，味香甘性平，重用为君药；黄芪为臣药补益脾肺之气，升举清阳，实卫固表止汗，入脾肺和肝肾经，与君药相辅相成，加强补益中焦脾胃之气，补而不燥。樊金辉等［17-18］证实黄芪提取物可促进胶质源性神经营养因子释放，发挥保护和滋养神经的作用，进而促进脊髓损伤后修复；人参大补元气，元气源生于肾精，滋补术后脊髓精血亏虚；炙甘草、白术、茯苓健脾去湿利水，有助于术区周围软组织及脊髓炎症和瘀血吸收，水肿消退［15-16］，4味药合为四君子汤均为臣药，同时佐当归君臣相助共奏气血双补之效。《景岳全书·本草正》曰：“当归，其味甘辛，其气轻羽，功专补血，兼能行血，故补中又动，行中又补。”现代药理学研究表明，当归具有抗血小板聚集和抗血栓凝结作用，同时还能促进血红蛋白及红细胞加速生成，具有抗心肌缺血及扩张血管作用，从而改善脊髓血液循环和抑制损伤后脊髓微小血管痉挛，进而改善脊髓缺血状态［10］。方中陈皮理气健脾，和胃行气助运，使全方补而不惰，行而达之，动而徐之。另加岭南道地药材千斤拔、牛大力舒筋通络，强腰健骨益肾为佐药，再佐柴胡、升麻升阳解肌，调气举陷，入脾胃之经，犹如中焦脾胃振奋之星星之火，生肌丰腠。

综上所述，龙芪强肌饮能改善脊髓型颈椎病术后患者肢体麻痛感、运动障碍、肌肉萎缩、肌力下降等残余症状，提高患者日常生活能力和生活质量。