阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征合并夜间心律失常患者对无创通气治疗的反应报告

张伟 冯军军 余泳波 王莞尔

(北京大学国际医院睡眠中心，北京，102206)

阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(Obstructive Sleep Apnea-hypopnea Syndrome,OSAHS)是一种常见的睡眠呼吸障碍疾病，临床上主要以夜间打鼾、憋气、日间困倦等表现为主，与多种慢性疾病的发生、发展紧密相关。常合并高血压、糖尿病、心脑血管疾病等慢性疾病及认知功能受损[1]。流行病学调查显示成人中OSAHS患病率为2%～4%。OSAHS可以引起并加重高血压、2型糖尿病及胰岛素抵抗、脑卒中、冠心病、心律失常、心力衰竭等，故引起许多学科的关注[2]。临床医生发现OSAHS患者的心律失常发生率高、危害大，严重时引起夜间猝死，该心律失常的诊断及治疗有自身的特点，需临床医生高度重视[3]。OSAHS患者夜间常见的心律失常包括：1)缓慢性心律失常：临床研究已发现一半以上的重度OSAHS会出现包括窦性停搏、Ⅱ度房室传导阻滞、频发室性早搏及短阵性室性心动过速等心律失常[4-8]，其中缓慢型心律失常最常见。2)心房颤动(房颤)：研究证实，房颤与中度以上OSAHS相关[9]。Gami等[10]发现在151例房颤患者中，有49%被确诊为OSAHS，在房颤复律后CPAP治疗可以显著降低房颤的复发率。本文旨在探讨合并夜间心律失常的OSAHS患者经CPAP治疗后呼吸暂停、低通气及夜间心律失常的缓解情况和OSAHS患者夜间出现心律失常的发生机制。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2015年1月至2021年5月就诊于北京大学国际医院睡眠中心，以打鼾、白天犯困为主诉的疑诊OSAHS的患者，性别不限，年龄27～65岁。共纳入40例符合标准的OSAHS合并心律失常患者做研究分析报告。

1.2 诊断标准 PSG每小时睡眠期间发生的阻塞性为主的呼吸事件(包括阻塞型呼吸暂停、阻塞型低通气)AHI≥30次/h，诊断为重度OSAHS。心律失常诊断标准：1)Ⅱ度Ⅱ型(莫氏型)：心电图表现为PR间期固定，每隔一个或数个心动周期出现一个或数个心室漏搏，下传心动周期的PR间期可正常或延长。2)Ⅲ度房室传导阻滞：a.心房心室各自激动，互不相干，呈完全性房室分离。P-R间期不固定，心房率快于心室率。b.心房节律可以为窦性心律、房性心动过速、心房扑动或心房颤动。c.心室节律可以为房室交界区逸搏心律，心室率40～60次/min或室性逸搏心律，心室率20～40次/min。心室律一般规则，亦可不规则。3)窦性停搏：规则的P-P间距中突然出现P波脱落，形成长P-P间距，且长P-P间距与正常P-P间距不成倍数关系。窦性停搏后常出现逸搏或逸搏心律。

1.3 纳入标准 1)满足重度OSAHS诊断标准：AHI≥30次/h；2)PSG发现心律失常类型为夜间缓慢型心律失常或房扑、房颤者；3)既往无PSG检查及CPAP治疗经历者。

1.4 排除标准 1)当天饮用酒、咖啡或对睡眠有影响的饮料者;2)服用抗心律失常药物者;3)既往患有或PSG证实存在中枢性睡眠呼吸暂停综合征者;4)急性心肌梗死、急性肺栓塞等重症患者;5)有严重的肝、肾功能不全者;6)瓣膜性心脏病、酒精性心脏病、先天性心脏病者;7)合并其他不稳定的心脑血管疾病(如脑卒中、急性心肌梗死、痴呆)者;8)慢性阻塞性肺疾病患者;9)急性左心或右心功能不全者;10)接受氧疗者;11)正在接受CPAP治疗的OSAHS者；12)近3个月倒班工作、作息不规律者。

1.5 研究方法

1.5.1 资料收集 记录年龄、性别、是否吸烟及饮酒、睡眠打鼾时间及有无心血管病家族史等;测量受试者身高、体质量、颈围及腰围，并计算体质量指数(Body Mass Index,BMI)。见表1。

1.5.2 监测指标 1)所有受试者使用飞利浦(PHLIPS A6)行整夜值守PSG；2)PSG证实符合重度OSAHS且合并缓慢型心律失常或房扑、房颤或频发室性早博的患者安排同时行PSG和24小时Holter检查；3)24小时Holter证实夜间存在Ⅱ-Ⅲ度房室传导阻滞或窦性停搏或阵发性房扑、房颤或频发室性早博，行CPAP治疗(瑞思迈呼吸机，澳大利亚，S9，呼吸机模式：Auto-CPAP，SN22141213069)，3天后行CPAP治疗的同时复查PSG和Holter，观察患者临床症状、AHI、夜间平均氧饱和度、夜间心律失常改善情况。

1.5.3 睡眠监测方法 根据美国睡眠医学会睡眠及相关事件判读手册的推荐记录信号包括：脑电图(F3-M2、F4-M1、C3-M2、C4-M1、O1-M2、O2-M1)、双侧眼动电图、下颌肌电图、口鼻温度气流、鼻压力气流、胸腹呼吸运动、心电图、鼾声、体位、双侧胫骨前肌电图、脉搏氧饱和度和心率。

1.5.4 判读标准 呼吸暂停是指睡眠过程中口鼻气流消失或明显减弱(较基线水平下降≥90%)，持续时间≥10 s；低通气是指呼吸气流信号下降30%、持续时间≥10 s，同时伴血氧饱和度降低≥3%和或觉醒。

2 结果

2.1 40例患者一般资料比较 共计40例OSAHS合并心律失常患者均纳入研究分析。治疗前数据见表1。

表1 患者一般资料

2.2 CPAP治疗前后比较 40例患者AHI、脉搏氧饱和度、ODI、觉醒指数比较。见表2。

表2 CPAP治疗前后40例患者AHI、脉搏氧饱和度、ODI、觉醒指数比较

2.3 行CPAP治疗期间及治疗后 行CPAP治疗期间及治疗后，40例患者复查PSG和24 h Holter，结果提示：40例患者打鼾、睡眠呼吸暂停及低通气基本消失，AHI、平均夜间氧饱和度、夜间最低氧饱和度治疗后与治疗前比较，差异有统计学意义(P<0.05)。复查24小时Holter提示：25例Ⅱ度Ⅱ型房室传导阻滞有20例完全消失，5例较前显著减少，2例窦性停搏、8例阵发性房扑、房颤完全消失，5例频发室早完全消失。40例患者中有32例坚持长期CPAP治疗，随访患者至今，呼吸机使用依从性良好，多次复查Holter未见明显心律失常。

3 讨论

一直以来，OSAHS引发的夜间心律失常是睡眠医学临床关注的重点。研究显示，对29例合并严重缓慢性心律失常的重度OSAHS患者进行心脏电生理学检查，发现其窦房结及房室传导功能并未出现异常[11]。在一项前瞻性分析中，房颤患者中大约50%存在阻塞型睡眠呼吸暂停，因此应当及时治疗OSAHS以减少房颤复发及提高房颤的疗效[12]。治疗睡眠呼吸暂停也可以降低室性早搏及短阵室性心动过速的严重程度和发生率[13]。马毓、温华知等人在研究中发现重度OSAHS窦性心动过缓发生率显著高于轻中度OSAHS患者[13]。郭辉、李学文研究也发现，随着睡眠呼吸暂停的加重，心律失常的发生率逐渐增大，且缓慢性心律失常多见于重度OSAHS患者[14]，与本研究结论相同。基于以上发现，人们对OSAHS引发缓慢性心律失常的机制进行了一系列研究，主要包括[2]：1)慢性间歇低氧和二氧化碳潴留；2)自主神经功能失调；3)氧化和抗氧化失调；4)睡眠结构紊乱；5)内分泌及代谢异常；6)血管内皮功能损坏；7)胸内压大幅度波动。OSAHS患者睡眠期间的间歇低氧会损害窦房结功能，因此增加了异位起搏点的兴奋性[15]。电生理检查证实合并睡眠呼吸暂停的患者清醒时窦房结及房室传导功能均正常,绝大多数患者给予阿托品治疗后可以消除上述异常现象，揭示这些患者夜间发生缓慢性心律失常的原因可能是睡眠呼吸障碍引起的副交感神经张力增高[16]。

关于OSAHS患者发生房颤的机制，目前有：1)心房重构：Dimitri等[17]研究指出OSAHS能引起心房扩大、心房重构，导致心房纤维组织含量增加，长期OSAHS增加了房颤的易感性。2)炎症反应：大量研究已证实OSAHS患者血清中有较高水平的炎症介质，OSAHS诱导的机体炎症状态也是心房纤维化的重要介导者[18]。3)胸腔内压力变化：OSAHS患者因为上气道不同程度的阻塞，引起胸腔压力增大，引起心房纤维化，同时跨壁压力导致肺静脉组织牵张和重构，易发生房颤。

本研究显示40名患者白天动态心电图未见缓慢性心律失常及房扑、房颤，可见偶发室性早搏，且白天均无眼前发黑、头晕及晕厥等临床症状，患者心律失常均发生于夜间，且均发生于呼吸暂停即将结束时，40例患者行CPAP治疗后，复查PSG显示呼吸事件消除良好，AHI及平均氧饱和度均恢复至正常，复查Holter显示2例窦性停搏、8例阵发性房扑、房颤完全消失；25例Ⅱ度Ⅱ型房室传导阻滞有20例完全消失，5例较前显著减少，5例频发室早完全消失。欧洲的一项多中心研究显示：植入永久性心脏起搏器的患者中OSAHS患病率为59%[19]。因此对于出现夜间缓慢心律失常的OSAHS患者是否有必要植入心脏起搏器，对于临床非睡眠专业的医生提出了考验。AHA(美国心脏病协会)/ACCF(美国心脏病学基金会)联合专家共识建议[20]对于心脏传导功能正常的OSAHS患者治疗睡眠呼吸暂停应作为缓慢性心律失常一线治疗的重要部分。对于拟行永久性心脏起搏器治疗的缓慢性心律失常，特别是夜间缓慢心律失常发作为主者，需先行PSG或试验性CPAP治疗，部分患者可能会改变心脏起搏器治疗的要求[21]。由于日常睡眠呼吸暂停非常常见，且对心血管系统有潜在损害，因此对拟行起搏器治疗的患者进行睡眠呼吸暂停的规范评价非常必要。本研究临床样本量小，入选患者均为重度OSAHS，未入选轻、中度OSAHS患者，虽然患者治疗效果理想，呼吸机使用依从性良好，夜间心律失常消失，但仍需要多样本临床研究进一步证实。