顾植山“三阴三阳开阖枢”与“六经病欲解时”辨识失眠不同时间节律经验

樊蕾 周雪 刘馨雁

(1 中国中医科学院广安门医院国际医疗部，北京，100053； 2 广州医科大学附属中医医院耳鼻喉科，广州，510180)

依据最新《睡眠障碍国际分类》第三版提出的诊断标准，失眠为在充足睡眠机会和环境前提下，在多种因素的作用下持续出现入睡困难、睡眠持续时间不足、睡眠完整性破坏，最终导致睡眠质量下降且影响相关的日间正常工作生活[1]。根据流行病学调查结果显示我国成年人失眠发生率高达38.2%，随着工作生活模式的改变，失眠的发生率不断增加，已严重影响国民的身心健康[2-4]。目前现代医学治疗失眠主要以镇静安神、营养神经、降低交感神经兴奋为主，尽管可以取得一定的效果，但是存在严重的药物依赖、肝肾功能损伤、神经调节周期紊乱等不良反应[5]。因此亟须积极寻取新型药物防治失眠。中医认为失眠与人体阴阳二气的出入收藏密切相关。在《黄帝内经》中有明确记载“目不瞑，不得眠，不得卧”，同时认识到失眠是由于阴阳不和导致，提出半夏秫米汤治疗失眠；东汉·张仲景《伤寒杂病论》中详细论述了失眠的证治；金元时期，张子和在病案中专立“不寐”一门；此后历代医家对失眠的证治多有发挥。笔者根据“龙砂学派”顾植山教授对《黄帝内经》“阴阳开阖枢”气化运动理论与《伤寒论》“六经欲解时”的思想，结合自身临床体会，探讨失眠的不同时间节律的病机和治疗，现论述如下。

1 “三阴三阳开阖枢”理论渊源

“三阴三阳开阖枢”理论源自《黄帝内经》。在《素问·阴阳离合论》中即有“是故三阳之离合也，太阳为开，阳明为阖，少阳为枢”“是故三阴之离合也，太阴为开，厥阴为阖，少阴为枢”的记载。顾植山教授认为，人体气机在三阴三阳经的运行过程中存在开、阖、枢3种状态[6]。

在判断六经阴阳开阖昼夜时间节律时，根据《伤寒论》中在六经病预后中提出的“欲解时”对人体一日阳气开阖规律进行辨析。从巳至未是太阳病欲解时，为阳气之初开；申至戌是阳明病欲解时，为阳气渐阖；寅至辰是少阳病欲解时，为阳气枢转之机；亥至丑是太阴病欲解时，为阴气初开；子至寅是少阴病欲解时，为阴气转枢；丑至卯是厥阴病欲解时为阴气渐阖。顾植山教授认为，“欲解时”是分辨六经气化在一日内运行规律变化的时间节点，这一观点也是认识失眠病机中阴阳二气随时间变动的重要依据[7]。见图1。

图1 “三阴三阳开阖枢”理论

根据大多数人睡眠觉醒周期规律结合“三阴三阳开阖枢”时辰理论，失眠病机主要与太阴经、少阴经、厥阴经、少阳经(三阴一阳)的经气变动有关。此外，顾植山教授认为，每经欲解时的首个时辰对经气运行状态变化的参考价值最大。即“亥”时辨太阴经，“子”时辨少阴经，“丑”时辨厥阴经；“寅”时辨少阳经。

1.1 太阴病失眠 亥至丑时(21点至凌晨3点)是太阴病欲解时，此时外界阴气最盛，相应的人体内太阴经中阴气渐盛，亟需顺应阴阳运动规律以静养元神。此时如果阳气不能及时潜藏于内，则出现入睡困难等症。此时段出现的失眠患者其病机上多由阴虚血少，阳气不能及时潜藏于内有关。太阴所主脏腑为肺、脾二脏，主司气、血、阴津的化生。因此在太阴病欲解时出现的失眠，应重视益气养血、安心宁神。治疗方药主要以归脾丸、人参养荣丸加减。

1.2 少阴病失眠 从子至寅(23点至凌晨5点)是少阴病欲解时。此时段出现失眠的患者常表现为睡眠不能持续。少阴病同时涉及水、火二脏，分别为阴、阳之本，在病机演变过程中亦会出现寒化和热化2个方向。在《伤寒论》中有“少阴病，得之二三日以上，心中烦，不得卧，黄连阿胶汤主之。”明确指出少阴病热化后，患者会出现失眠，“烦”为火象，病机为阴虚水不足，不能制火，故而得之。治疗大法宗王冰提出的“壮水之主，以制阳光”。在泻火热的同时还要注意补阴，用黄连阿胶汤，方中黄连、黄芩可泻心火，阿胶、鸡子黄为血肉有情之品，可补心肾之阴，而加用芍药可滋阴平肝。

1.3 厥阴病失眠 从丑至卯(凌晨1点至7点)是厥阴病欲解时。失眠表现为睡眠过程中断，出现难以再次入睡，同时常有噩梦纷纭，甚则神魂颠倒出现梦游等现象。究其原因，厥阴为“两阴交尽，名曰厥阴”，即此时阴气开始消退，阳气渐生同时厥阴与少阳互为表里，在阴寒的极点潜伏着小阳。厥阴病就是阴阳转化、寒热错杂、或寒或热的一系列的复杂情况。此时治疗不能一概清热养阴或补养心神。《伤寒论》中针对厥阴病寒热间杂的病机主方为乌梅丸。其中乌梅味酸入肝，同当归一起养肝阴、补肝之体。黄连、黄柏为泻肝之用。附子、细辛、桂枝都是辛温之药，全方寒温并用苦辛同施，协调阴阳二气，同时也符合该时段失眠患者的病机。

1.4 少阳病失眠 从寅至辰(凌晨3点至上午9点)是少阳病欲解时。患者常在凌晨3～5点早醒，醒后难以入睡。少阳证在治疗方面不像太阳、阳明证，有经证、腑证之分，都用柴胡汤类，如小柴胡汤、柴胡加龙骨牡蛎汤。“少阳之为病，口苦、咽干、目眩也。”在症状上，口苦为胆有热，苦为火之味，为主要症状。其他还可见到咽干、目眩、胸胁满、心烦喜呕等。治疗上用柴胡类方。

2 多经合病失眠

依据《伤寒论》提出的太阴和少阴欲解时，二者在子和丑时有相交；少阴和厥阴欲解时，在丑和寅时有交叉；同时丑时为三阴欲解时，这就凸显了丑时在三阴经气变动过程中的重要性。顾植山教授认为，在辨别三阴经阴气变动规律时首先抓住每经欲解时第一个时辰，这是气机变动之始，因此最为重要。但也要注意每个人由于禀赋差异以及疾病过程中阴阳运行节律的差异，所以可能存在一定的偏差。另一方面，在认识阴阳二气昼夜节律的同时结合每一经所对应的脏腑也特别重要，由于人体的整体性，在临证时需注意，针对主要病证，选择正确的六经归属和方药。欲解时的时间应该灵活掌握。

3 临床案例

3.1 少阳病失眠 患者，男，42岁，2021年3月11日初诊。失眠2年余，入睡困难，凌晨4点(寅时)左右易醒，头晕头痛，晨起喷嚏，口干，闻噪声易心烦，咽中如有物堵塞，纳可，大便溏，夜尿1次。舌绛红有裂纹苔薄黄腻，脉沉。睡眠质量评估系统(南京丰生永康软件科技有限责任公司，型号：AECG-600D)监测结果显示熟睡时间(绿色)较少，以浅睡(黄色)和觉醒(蓝色)为主，前半夜频繁觉醒，呼吸紊乱(红色)较多。见图2。

四诊合参，诊断为不寐，胆郁痰扰兼有心肾不交证，以温胆汤合小柴胡汤、交泰丸加减化裁。处方：姜半夏9 g，枳实10 g，陈皮10 g，生姜10 g，柴胡12 g，黄芩10 g，黄连6 g，肉桂3 g，黄芪30 g，茯神30 g，炒白术15 g，远志9 g，菖蒲10 g，珍珠母30 g，煅磁石10 g，酸枣仁15 g，赤芍10 g，益母草15 g，大枣15 g，甘草6 g。14剂，每日1剂，水煎服，早晚饭后半小时温服。

3月25日二诊，药后入睡困难及早醒次数较前减少，口干及头晕、头痛较前好转，余症同前，舌绛红有裂纹苔薄黄，脉沉。予上方继续治疗半月症状明显缓解。睡眠质量评估系统监测结果显示熟睡时间(绿色)较前明显改善，浅睡(黄色)和觉醒(蓝色)较前减少，呼吸紊乱(红色)也较前改善。见图3。

该例患者夜间惊醒时间多集中在寅时，此时属于少阳病欲解时的范畴，因此出现寒热错杂的基本病机，同时结合舌脉表现，辨证为痰热扰心兼有心肾不交，故使用温胆汤合用交泰丸，再加上小柴胡汤和解少阳枢机，服药1月后失眠得到明显好转。

3.2 少阴病合并少阳病失眠 患者，女，48岁，2021年5月6日初诊。失眠1年余，凌晨3～5点期间早醒，晨起口苦，脐周动悸，情绪低落，胃部有烧灼感，饮水增多则胃胀，大便时溏，小便可。舌淡紫有齿痕苔黄腻，脉细。既往有鼻窦炎和甲减病史。睡眠质量评估系统(南京丰生永康软件科技有限责任公司，型号：AECG-600D)监测结果显示入睡较晚，凌晨3点～5点有2次觉醒(蓝色)。见图4。

图4 初诊睡眠质量评估结果

四诊合参，诊为不寐，证属少阴寒化，兼有寒热错杂证，以乌梅丸为主方，合用真武汤、小柴胡汤、半夏泻心汤加减化裁。处方：乌梅20 g，细辛3 g，肉桂3 g，黄连6 g，黄柏5 g，当归10 g，党参20 g，干姜10 g，炮附子6 g，黄芩10 g，柴胡12 g，法半夏9 g，醋五味子10 g，生地黄30 g，泽泻30 g，连翘15 g，玄参20 g，酸枣仁15 g，茯苓30 g，苍术10 g，制远志9 g，石菖蒲10 g，甘草6 g。14剂，每日1剂，水煎服，早晚饭后半小时温服。5月20日二诊，夜间睡眠明显好转。睡眠质量评估系统结果显示睡眠总时间较前延长，熟睡时间(绿色)较前明显增加，浅睡时间(黄色)和觉醒时间(蓝色)较前明显减少，凌晨无觉醒。见图5。

图5 二诊睡眠质量评估结果

该例患者夜间早醒多发生在寅时，同时结合患者既往病史及脐周动悸、饮水多则胀满、大便长期溏薄的特点辨为少阴寒化，兼有厥阴寒热错杂之证。因此治疗上给予乌梅丸以辛开苦泄治疗其标，真武汤温肾利水扶助肾阳以治其本，小柴胡汤和解少阳，利于气机枢转，故用药半月即取效。同时结合睡眠质量评估系统进行进一步量化分析，进一步证明中药治疗效果的可靠性。

4 讨论

失眠的病机与人体内阴阳二气运行有着直接联系，因此准确把握阴阳二气的运行规律是辨治失眠的关键。三阴三阳开阖枢理论以天人相应理论为基础，借助人类生活中熟悉的开阖场景形象地描述了阴阳二气在六经中的运动变化形态。自然界中昼夜阴阳变化时间节律与人体内阴阳变化时间节律也息息相通，直接影响了人体的气血盛衰及开阖枢运行。顾植山教授认为，《伤寒论》中提出的六经欲解时，是人体阴阳二气运行变化在时间上的一种度量，而三阴三阳是阴阳二气变化过程中阴阳二气多少的度量；开阖枢是阴阳二气运动轨迹的描述，三者的结合对阴阳二气的运动规律分别从时间、空间及功能上进行分析，具有合理性，能够进一步全面形象地描述失眠的发生、发展过程中阴阳二气的变化。

在失眠的辨证论治过程中，根据患者发病时间与六经欲解时之间的关系，再结合每一经所主脏腑的功能，合理选用准确有效的方药。运用三阴三阳开阖枢结合六经病欲解时对失眠进行辨治，是对三阴三阳开阖枢思想的进一步拓展与延伸，是具有个体化、动态化特色的辨证方法，在临床中活学活用能够取得较好的疗效。本课题组在临床实践中结合现代医学检测手段，对患者的睡眠质量进行实时监测，获得定量数据，更能客观评价患者失眠发作的时间规律，为发现三阴三阳开阖枢与六经病欲解时之间的规律提供了便利，同时对患者的治疗效果进行可视化展示，能够提供更为准确的临床信息，为中医精准辨证治疗服务，这一技术值得推广。