开设独立肿瘤药学门诊的探索与实践

王春晖 许青 李晓宇 吕迁洲 吴薇

摘 要 目的：总结开设独立肿瘤药学门诊的阶段性成果，为其他专科药学门诊的建立提供参考。方法：收集并分析2018年12月—2021年12月在我院肿瘤药学门诊就诊的患者资料。结果：3年间肿瘤药学门诊共接诊患者64例（85例次），其中37例来自医师的推荐或转诊。11例患者有在肿瘤药学门诊复诊的经历。患者就诊目的主要包括药品不良反应鉴别与处理、特殊患者治疗方案制定与评估、药物相互作用警示与建议、治疗药物重整、治疗药物监测与剂量调整5项，近半数患者就诊时有多项就诊目的。结论：肿瘤药学门诊提供个体化的药学服务有利于保障患者用药的安全性和有效性。可尝试通过多种手段提高药学门诊的就诊量。

关键词 肿瘤 药学门诊 药学服务 药品不良反应 药物相互作用 治疗药物监测

中图分类号：R197.1； R730.5 文献标志码：C 文章编号：1006-1533（2022）05-0004-04

引用本文 王春晖， 许青， 李晓宇， 等. 开设独立肿瘤药学门诊的探索与实践[J]. 上海医药， 2022， 43（5）： 4-7； 23.

基金项目：上海市临床重点专科项目（shslczdzk06504）

Exploration and practice of establishing independent oncology pharmacy outpatient service

WANG Chunhui， XU Qing， LI Xiaoyu， LYU Qianzhou， WU Wei

（Department of Pharmacy， Zhongshan Hospital， Fudan University， Shanghai 200032， China）

ABSTRACT Objective： To explore the stage results of establishing independent oncology pharmacy outpatient service to provide reference for the establishment of other pharmacy outpatient service. Methods： Data of independent oncology pharmacy outpatients from our hospital from December 2018 to December 2021 were collected and analyzed. Results： During the past 3 years， a total of 64 patients （85 person-times） visited oncology pharmacy outpatient service， in which thirty-seven patients were from physician recommendations or referrals and eleven patients had the experience of returning to our oncology pharmacy outpatient service. The main purposes of patients’ visits could be divided into 5 items， including identification and management of adverse drug reactions， formulation and evaluation of treatment plans for special patients， warning and suggestion of drug interactions， medication reconciliation， therapeutic drug monitoring and dose adjustment and nearly half of the outpatients had multiple purposes at the same visit. Conclusion： Independent oncology pharmacy outpatient service can provide personalized pharmaceutical care and ensure the safety and effectiveness of patients’ drug utilization. Multiple approaches can be tried to increase the number of outpatient visits.

KEy WORDS tumor； pharmacy outpatient service； pharmaceutical care； adverse drug reactions； drug interactions； therapeutic drug monitoring

随着公立医院综合改革逐步深入，医疗机构药学服务的重心也从“保障药品供应”转向“加强药学专业技术服务、参与临床用药”。国外多年的实践证明，开设药学门诊有助于提高药物治疗水平，保障药物治疗安全，降低药物治疗费用。国家卫生和计划生育委员会等于2017年7月印发了《关于加强药事管理转变药学服务模式的通知》[1]，建议有条件的医疗机构可以开设药师咨询门诊，为患者提供用药咨询和指導。2018年8月，广东省药学会发布了《药学门诊试行标准》[2]。2021年5月，由国家肿瘤质控中心牵头，联合中国抗癌协会肿瘤临床药学专家委员会和中国药师协会肿瘤药师分会，共同组织相关专家制定了《肿瘤药学门诊规范（试行）》[3]，就肿瘤药学门诊的开设目的、服务对象和范围、出诊药师资质和职责、设施和设备，以及服务形式、内容和记录等，提出了相关标准。我院于2018年12月开始开设独立的肿瘤药学门诊，是上海市最早开设收费肿瘤药学门诊的医疗机构，现将其运行3年来的情况和经验总结如下。

经与我院医务处、门诊部等职能部门多次沟通与协调，正式确定了我院肿瘤药学门诊的服务范围、服务形式、收费标准、出诊药师资质和权限等事项。肿瘤药学门诊由2名肿瘤专业临床药师（具有主管药师及以上职称，且至少专职从事肿瘤专业临床药学工作3年）独立出诊，每周开诊半天。患者可通过手机在我院微信公众号或我院应用程序中预约，也可直接到醫院通过挂号窗口或自助挂号机挂号就诊，费用按普通门急诊诊疗费标准收取。药师接诊后对患者进行药学问诊，收集患者基本信息，根据患者具体情况及其诉求提供个体化的药学服务（如合并基础疾病肿瘤患者的多疾病治疗药物重整和药物治疗管理，肝、肾、心脏功能不全或哺乳期、妊娠期、老年肿瘤患者的治疗药物选择和剂量调整建议，抗肿瘤药物治疗药品不良反应的鉴别和监护，口服抗肿瘤药物和疼痛治疗药物的合理用药指导、用药教育和咨询等），并按需对患者进行多渠道的药学随访。肿瘤药学门诊不提供疾病诊断，无开具药品和检验、检查项目的权限。我院肿瘤药学门诊接诊流程详见图1。

2.1 就诊患者资料分析

2.1.1 资料与方法

收集2018年12月—2021年12月在我院肿瘤药学门诊就诊的患者资料，包括其性别、年龄、来源、恶性肿瘤病史、合并慢性疾病史和药学服务类型等。

采用Excel软件记录和分析患者资料，计数资料以n（%）表示。

2.1.2 结果

2.1.2.1 患者的基本情况

3年间肿瘤药学门诊共接诊患者64例（85例次），其中男性30例、女性34例，患者年龄15 ～ 86岁，平均（62.4±13.0）岁（表1）。患者中最常见的原发肿瘤类型依次是结直肠癌（18.8%）、乳腺癌（14.1%）和肺癌（14.1%），最常见的合并慢性疾病依次是高血压（37.5%）、肾功能不全（23.4%）和冠心病/高脂血症（20.3%）。

2.1.2.2 患者的就诊情况

64例患者中，37例（57.8%）来自医师的推荐或转诊，27例（42.2%）为因看到媒体（网络媒体、平面媒体、院内多媒体等）宣传而自行就诊患者；53例患者仅在肿瘤药学门诊就诊1次，11例患者有在肿瘤药学门诊复诊的经历，就诊2、3、4、5次的患者数分别为5、3、2、1例。患者就诊目的主要可分为药品不良反应鉴别与处理、特殊患者治疗方案制定与评估、药物相互作用警示与建议、治疗药物重整、治疗药物监测与剂量调整5项（表2），近半数患者（40例次，47.1%）就诊时有多项就诊目的，就诊目的为2、3、4项的患者数分别为31、7、2例次。患者人均就诊时间为（45±11）min。

2.2 典型病例举隅

2.2.1 药品不良反应鉴别与处理

患者，男，71岁，无高血压、糖尿病、冠心病史，2019年12月被确诊为胃低分化腺癌（cT3N+M0），人表皮生长因子受体2阴性，肝胃间隙淋巴结转移，腹盆腔未见种植性转移。患者2020年1月23日起接受第1周期新辅助治疗卡瑞利珠单抗免疫治疗联合XELOX方案（卡培他滨+奥沙利铂）化疗治疗，2月12日接受卡瑞利珠单抗单药治疗。2月25日，患者无明显诱因下出现双眼睑下垂伴水肿、睁眼困难、视物模糊并逐渐加重，同时四肢肌肉酸痛明显伴乏力，肌电图提示肌源性损害，但无明显胸闷气促、心悸等不适。2月26日，患者至肿瘤药学门诊就诊，药师认为患者的症状与奥沙利铂的急性神经毒性的临床表现不符，根据诺氏评估量表评估结果判断患者症状很可能为卡瑞利珠单抗治疗所引起的免疫相关不良反应（肌肉毒性、神经毒性）。由于免疫治疗相关心肌炎患者易伴发重症肌无力和肌炎等，死亡率较高[4]，故药师建议患者即刻转急诊完善相关检查，以鉴别是否同时合并免疫治疗相关心肌炎。检查见患者心肌肌钙蛋白T（cardiac troponin T， cTnT）水平为0.507 ng/mL，氨基末端脑利钠肽前体水平为75.5 pg/mL，肌酸激酶水平为3 060 U/L，杂化型肌酸激酶同功酶水平为112 U/L，肌肉型肌酸激酶同功酶水平为2 948 U/L，甲状腺功能和垂体激素水平正常。心电图提示房性早搏频发、完全性右束支传导阻滞、ST段改变，超声心动图未见明显异常，心脏磁共振检查提示左心室前壁少许水肿伴延迟强化，心肌炎可能大。经甲泼尼龙500 mg/d联合静脉注射用人免疫球蛋白20 g/d冲击治疗，以及营养心肌、营养神经等的治疗后，患者cTnT和肌酸激酶水平持续下降。将甲泼尼龙剂量逐渐减量至40 mg/d，而后再改为口服泼尼松治疗。

2.2.2 特殊患者治疗方案制定与评估

患者，女，59岁，合并高血压、糖尿病和肾功能不全多年，2020年10月被确诊为胰腺导管腺癌，先后接受吉西他滨联合紫杉醇和白蛋白结合型紫杉醇单药治疗，因肾功能持续降低[肌酐水平195 μmol/L→432μmol/L，估算的肾小球滤过率24 mL/（min·1.73 m2）→9 mL/（min·1.73 m2）]，停用白蛋白结合型紫杉醇。肿瘤科医师拟予患者吉西他滨或替吉奥单药治疗，建议其至肿瘤药学门诊就诊以咨询治疗方案是否可行及剂量需否调整。药师建议，若选择吉西他滨，可按标准剂量给药以免减弱其抗肿瘤作用，给药后2 h进行血液透析以清除吉西他滨的毒性代谢产物双氟脱氧尿苷；若选择替吉奥，则按隔日1次50 mg剂量在血液透析前2 h给药或隔日1次40 mg剂量在血液透析后立即给药[5]。肿瘤科医师接受药师的建议，征求患者意愿后给予其吉西他滨治疗。除2级骨髓抑制外，患者无其他明显不良反应，中性粒细胞计数能在使用重组人粒细胞集落刺激因子后得到迅速恢复。

2.2.3 药物相互作用警示与建议

患者，男，59岁，2021年1月接受了左上肺楔形切除术，被确诊为左上肺腺癌（TxN2M1），基因檢测显示表皮生长因子受体基因第19外显子存在缺失突变、间变性淋巴瘤激酶阴性、ROS1阴性，已口服厄洛替尼150 mg/d治疗1个周期。患者合并胃食管反流病，口服厄洛替尼治疗后恶心、呕吐、反酸感觉明显，目前也在口服奥美拉唑20 mg/d治疗。此外，因超声检查提示右侧股总、浅、深静脉血栓形成，患者接受了经皮下肢静脉取栓术、下肢静脉球囊扩张术和下腔静脉滤器置入术的联合治疗，目前还在口服利伐沙班20 mg/d治疗。为咨询现各治疗方案是否存在药物相互作用，患者至肿瘤药学门诊就诊。

厄洛替尼治疗常导致消化道出血，严重时可导致消化道穿孔，且患者合并胃食管反流病，故应预防性使用质子泵抑制剂或H2受体拮抗剂抑酸治疗[6]。但厄洛替尼的溶解度与pH相关，有研究提示质子泵抑制剂会显著减少厄洛替尼的吸收，使其血药浓度下降，影响程度较H2受体拮抗剂更大[7]。据此，药师不主张患者同时使用质子泵抑制剂，而是建议改用H2受体拮抗剂抑酸治疗，且用药时间应与口服厄洛替尼时间至少间隔2 h，以减少对厄洛替尼代谢的影响。厄洛替尼主要经细胞色素P450（cytochrome P450， CYP）3A4代谢，少量经CYP1A2和CYP1A1代谢，其本身还是一个中效CYP3A4抑制剂。利伐沙班同样经CYP3A4代谢，但其对CYP3A4既无抑制也无诱导作用，只有强效CYP3A4抑制剂才可能影响利伐沙班的代谢。因此，厄洛替尼与利伐沙班应无有临床意义的相互作用。药师建议肿瘤科医师定期评估患者的肿瘤治疗效果和凝血功能，密切监测其有否出血的临床表现。

2.2.4 治疗药物监测与剂量调整

患者，女，81岁，合并高血压，2020年12月在外院接受了部分小肠切除术，被确诊为（小肠）间质瘤（12 cm×11 cm×7.5 cm），梭形细胞型，核分裂象10个/50 HPF，口服伊马替尼400 mg/d治疗至今。患者主诉纳差、水肿（面部、四肢、胸腔积液），为减轻药品不良反应至肿瘤药学门诊就诊。药师建议加强利尿治疗（加用袢利尿剂和/或螺内酯），同时因患者目前在口服奥美沙坦降压治疗，应加强血压和电解质监测。晚期和接受辅助治疗的胃肠间质瘤患者的伊马替尼血药浓度与骨髓抑制、水肿、呕吐、乏力等不良反应的发生密切相关，合并用药、肝和肾功能、治疗依从性也可能影响伊马替尼的代谢[8]。因此，药师建议对患者进行伊马替尼血药浓度监测。患者伊马替尼血药峰浓度为5 198 ng/mL，谷浓度为3 093 ng/mL。患者尽管高龄，但肝、肾功能正常，治疗依从性也较好，故药师建议基于伊马替尼血药浓度监测结果，请肿瘤科医师在评估肿瘤治疗效果为稳定或以上后考虑下调伊马替尼剂量至300 mg/d，30 d后再复测伊马替尼血药浓度。肿瘤科医师接受了此建议。2个月后，患者的伊马替尼血药峰浓度为1 824 ng/mL，谷浓度为1 269 ng/mL。患者加用利尿剂后水肿情况明显改善，肿瘤治疗效果评估为稳定。药师建议对患者维持该伊马替尼剂量治疗，并定期监测其伊马替尼血药浓度。

在肿瘤药学门诊就诊的女性患者数略多于男性，这可能与女性相对更谨慎、更关注用药安全有关。患者的年龄段分布符合肿瘤发病特点，罹患的肿瘤类型分布也与我国肿瘤谱和我院诊疗特色基本一致。患者合并的最常见慢性疾病包括俗称为“四高”的疾病（高血压、糖尿病、高脂血症/冠心病和高尿酸血症）和肝、肾功能不全。患者主要来源于医师的推荐或转诊，但因看到媒体宣传而自行就诊的患者数高于当初开设门诊时的预期。

肿瘤患者以中老年人居多，他们往往合并多种基础疾病；肿瘤还会导致各种并发症，这也需要进行药物治疗。此外，抗肿瘤药物治疗的不良反应发生率较高，常须对症处理。因此，肿瘤患者同时使用5种以上药物的现象非常普遍，肿瘤药学门诊患者中甚至有1例在同时使用24种药物。每天使用的药物品种数越多，发生药物相互作用和药品不良反应的风险就越高。随着现代医学发展，学科划分愈加细致，使得肿瘤患者有时需辗转多个不同科室门诊才能解决自己的药物治疗相关问题。肿瘤患者因年龄和/或肿瘤进展及侵袭导致的肝、肾等脏器功能不全也可能影响药物的吸收、分布、代谢和排泄，临床上常需根据其脏器功能调整其所用药物的剂量。因此，开设肿瘤药学门诊应是有助于保障肿瘤患者抗肿瘤治疗、辅助治疗和其他疾病治疗的有效性和安全性的。

我院肿瘤药学门诊的就诊患者数低于国内药学门诊的平均水平[9]。究其原因，考虑与我院药学门诊的形式有关。肿瘤患者通常需接受多个周期的药物治疗，需定期来院复诊。由医师和药师联合坐诊的门诊可以依托医师的坐诊来保证有稳定的就诊患者数，而独立的药学门诊（无论是综合还是专科药学门诊）对患者的吸引力相对较差。此外，不收费的药学服务是不可持续的，但目前我国收费药学门诊的占比仅约为1/3。一项对药学门诊知晓率、接受度、满意度、服务需求及建议的调查显示，患者及其家属所提最多的建议是希望提供免费的药学门诊服务[10]。因此，“独立”和“收费”这两个我院肿瘤药学门诊最大的特点也在客观上成了限制就诊患者数增加的重要因素。在我院肿瘤药学门诊中，超过4/5的患者仅有1次就诊经历。通过与多次就诊的患者交流后发现，主要原因在于：①我院肿瘤药学门诊患者的人均就诊时间为45 min。尽管近半数患者就诊时有多项就诊目的，但通过药师耐心、细致的沟通后，绝大多数患者的药物治疗相关问题可获解决，加之药师还会对部分患者进行随访，患者认为已无必要再次就诊。②药师没有开具药品和检查、检验项目的权限。尽管药师与患者或其家属的沟通顺畅，患者满意度较高，但因药师缺乏相应权限，使得患者不愿再次就诊。

今后，我院将通过各种手段来提高肿瘤药学门诊的曝光量和就诊量，使其能为更多的肿瘤患者提供药学服务。此外，国家卫生健康委员会等在2020年2月印发的《关于加强医疗机构药事管理促进合理用药的意见》[11]中指出，在开展互联网诊疗或远程医疗服务过程中，要以实体医疗机构内的药师为主体，积极提供在线药学咨询、指导患者合理用药、用药知识宣教等“互联网+药学服务”。开设互联网肿瘤药学门诊有可能带来新的就诊患者增量。当然，若药师在肿瘤药学门诊中具有部分检查、检验项目协定处方权限，就像部分医院抗凝药学门诊药师可以开具凝血功能检测项目那样[12]，也能在一定程度上提高患者的就诊意愿。

参考文献

[1] 国家卫生计生委办公厅， 国家中医药管理局办公室. 关于加强药事管理转变药学服务模式的通知[EB/OL].（2017-07-12） [2022-01-24]. http：//www.nhc.gov.cn/yzygj/ s7659/201707/b44339ebef924f038003e1b7dca492f2.shtml.

[2] 广东省药学会. 药学门诊试行标准[J]. 今日药学， 2018， 28（11）： 721-726.

[3] 戴媛媛， 李国辉. 肿瘤药学门诊规范（试行）[J]. 中国药学杂志， 2021， 56（9）： 776-780.

[4] 中国抗癌协会整合肿瘤心脏病学分会， 中华医学会心血管病学分会肿瘤心脏病学学组， 中国医师协会心血管内科医师分会肿瘤心脏病学专业委员会， 等. 免疫检查点抑制剂相关心肌炎监测与管理中国专家共识（2020版）[J]. 中国肿瘤临床， 2020， 47（20）： 1027-1038.

[5] Hann A， Nosalski E， Hermann PC， et al. Chemotherapeutic agents eligible for prior dosing in pancreatic cancer patients requiring hemodialysis： a systematic review [J]. Clin Nephrol， 2018， 90（2）： 125-141.

[6] Kumarakulasinghe NB， Syn N， Soon YY， et al. EGFR kinase inhibitors and gastric acid suppressants in EGFR-mutant NSCLC： a retrospective database analysis of potential drug interaction [J]. Oncotarget， 2016， 7（51）： 85542-85550.

[7] Ohgami M， Kaburagi T， Kurosawa A， et al. Effects of proton pump inhibitor coadministration on the plasma concentration of erlotinib in patients with non-small cell lung cancer [J]. Ther Drug Monit， 2018， 40（6）： 699-704.

[8] 中國药学会医院药学专业委员会， 中国药理学会治疗药物监测研究专业委员会， 《胃肠间质瘤靶向药物的治疗药物监测中国专家共识》编写组. 胃肠间质瘤靶向药物的治疗药物监测中国专家共识[J]. 中国医院药学杂志， 2021， 41（20）： 2041-2049.

[9] 郑婷婷， 邵晓楠， 吴岢非， 等. 我国医院药学门诊现状调查及对策研究[J]. 中国医院， 2020， 24（2）： 5-7.

[10] 田塬， 杨长皓， 李亚玲. 四川省25所公立医院药学门诊开展情况调查研究[J]. 中国医院， 2022， 26（2）： 8-10.

[11] 国家卫生健康委， 教育部， 财政部， 等. 关于印发加强医疗机构药事管理促进合理用药的意见的通知[EB/OL].（2020-02-26） [2022-01-24]. http：//www.nhc.gov.cn/yzygj/ s7659/202002/ea3b96d1ac094c47a1fc39cf00f3960e.shtml.

[12] 潘裕华， 曾英彤， 林璐， 等. 以药物治疗管理为核心的药学门诊的构建与应用[J]. 中国医院药学杂志， 2020， 40（1）： 111-116.