不同方案治疗颅脑损伤去骨瓣减压术后并发进展型硬膜下积液患者的效果及对预后的影响

陈龙营 王超

【摘要】 目的：探討不同方案治疗颅脑损伤去骨瓣减压术（DC）后并发进展型硬膜下积液（SDE）患者的效果及对预后的影响。方法：选择2019年1月-2020年11月临沂市中心医院收治的51例颅脑损伤DC后并发进展型SDE患者，按照随机数字表法将其分为对照组（n=25）和观察组（n=26）。对照组给予硬膜下积液钻孔引流术治疗，观察组在对照组基础上予以腰大池持续引流术治疗。观察两组患者手术疗效、恢复情况、认知功能以及并发症发生情况。结果：观察组总有效率为92.31%，高于对照组的64.00%（P<0.05）。观察组恢复情况优于对照组（P<0.05）。术后6个月，观察组定向力、记忆力、注意力和计算力、回忆能力以及语言能力评分均高于对照组（P<0.05）。术后，观察组颅内感染、癫痫、纵裂积液、脑积水以及切口愈合不良的总发生率为19.24%，低于对照组的48.00%（P<0.05）。结论：硬膜下积液钻孔引流术联合腰大池持续引流术，可促进颅脑损伤DC后并发进展型SDE患者意识情况和认知功能恢复，进而提高临床疗效，且并发症发生率更低。

【关键词】 进展型硬膜下积液 腰大池持续引流 钻孔引流术 认知功能

Effect of Different Schemes on Patients with Progressive Subdural Effusion after Decompressive Craniectomy of Head Injury and Its Influence on Prognosis/CHEN Longying， WANG Chao. //Medical Innovation of China， 2022， 19（08）： -127

[Abstract] Objective： To explore the effect of different schemes on patients with progressive subdural effusion （SDE） after decompressive craniectomy （DC） of head injury and its influence on prognosis. Method： A total of 51 patients with progressive SDE after head injury DC admitted to Linyi Central Hospital from January 2019 to November 2020 were selected and divided into control group （n=25） and observation group （n=26） according to random number table method. The control group was treated with subdural effusion drilling and drainage， the observation group was treated with lumbar cistern continuous drainage on the basis of the control group. Surgical efficacy， recovery， cognitive function and complications were observed in two groups. Result： The total effective rate of observation group was 92.31%， which was higher than 64.00% of control group （P<0.05）. The recovery of observation group was better than control group （P<0.05）; 6 months after surgery， the scores of orientation， memory， attention and computation， recall ability and language ability in the observation group were higher than those in the control group （P<0.05）. After surgery， the total incidence of intracranial infection， epilepsy， longitudinal fissure effusion， hydrocephalus and poor wound healing was 19.24% in the observation group， lower than 48.00% in the control group （P<0.05）. Conclusion： Drilling and drainage of subdural effusion combined with continuous drainage of lumbar cistern can promote the recovery of consciousness and cognitive function of patients with progressive SDE after head injury DC， and then improve the clinical curative effect， and the incidence of complications is lower.

[Key words] Progressive subdural effusion Continuous drainage of lumbar cistern Drilling and drainage

Cognitive function

First-author’s address： Linyi Central Hospital， Shandong Province， Linyi 276400， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2022.08.030

进展型硬膜下积液是去骨瓣减压术后常见并发症，且其发生率为21%～50%，具有预后差，病死率高的特点[1]。手术是治疗该疾病的首选措施，其中硬膜下钻孔引流术因具备简单易操作、切口小等优势，在临床得以广泛应用。虽然该方式可在短期内将积液引流而出，但是对脑脊液单向活瓣、脑萎缩等状况不能进行有效修复，致使术后仍存在较高的复发率，影响手术效果[2-3]。腰大池持续引流术通过运用一根特殊的引流管，一端放到腰大池内，另一端将脑脊液持续引流至体外的方法，该方式具有消除单项活瓣两侧的压力差的作用[4]，将其用于该类患者可能会更有效，故本研究旨在探讨不同方案治疗颅脑损伤去骨瓣减压术后并发进展型硬膜下积液患者的效果及对预后的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2019年1月-2020年11月临沂市中心医院收治的51例颅脑损伤DC后并发进展型SDE患者。纳入标准：（1）已行颅脑损伤DC，术后并发进展型SDE;（2）积液>30 mL;（3）伴有明显颅内压增高症状。排除标准：（1）伴有脑积水者;（2）伴有心、肝、肾等重要脏器器质性病变者;（3）SDE为稳定型。按照随机数字表法将患者分为对照组（n=25）和观察组（n=26）。经患者家属同意并签署知情同意书，本研究已取得本院伦理委员会批准。

1.2 方法 两组患者均由同一组手术医生进行手术，术后予以常规治疗以及干预。

1.2.1 对照组 予以SDE钻孔引流：首先采用全身麻醉的方式将患者进行麻醉，运用CT定位SDE边界，在积液最厚处做一个长4～5 cm的切口，沿此切口依次切开头皮，直至颅骨充分暴露于术者视野范围内。其次用电钻在切口中央钻孔，钻孔后电灼硬脑膜并进行悬吊，直至积液流出，待积液流出后在硬膜下置入引流管，然后调整引流管方向。引流管方向调整结束后用生理盐水反复冲洗直至积液变得清亮。最后将引流管进行固定并连接引流袋。术后2～3 d后复查CT，CT显示积液明显减少或者消失后则拔出引流管。

1.2.2 观察组 在对照组基础上予以腰大池持续引流治疗：在SDE钻孔引流术后第2天行腰大池穿刺持续引流术，引流术中应持续监测颅内压，当其在0.80～5.33 kPa，持续开放引流管;若低于0.80 kPa，则关闭。然后从L3～4或L4～5间隙用硬膜外套管针（18号）进行穿刺，穿刺至腰大池蛛网膜下腔，将硅胶管置入腰大池（8～10 cm），继而通过调节引流管以及引流瓶的位置，控制引流量以及其流速。每天引流量300～400 mL，引流期间颅内压为150～200 mmHg，留置时间为10～15 d，具体根据引流液的消失情况而定。

观察至患者出院并进行为期半年的随访。

1.3 观察指标和评价标准 观察两组患者手术疗效、恢复情况、认知功能以及并发症发生率。

1.3.1 手术疗效 术后6个月，影像检查显示积液、临床症状均完全消失且无复发为显效;积液未完全消失、症状明显改善为有效;积液无变化甚至增多，症状无改善甚至加重者则为无效[5]。总有效率=（显效例数+有效例数）/总例数×100%。

1.3.2 恢复情况 术后6个月，运用格拉斯哥结局量表（GOS）评分评价恢复情况。2分植物生存;3分重度残疾，日常生活需要他人照料;4分轻度残疾，但能独立生活;5分：恢复良好，基本恢复正常生活[6]。

1.3.3 认知功能 术前以及术后6个月，运用MMSE量表评级患者认知功能，该量表包括定向力、记忆力、注意力和计算力、回忆能力以及语言能力，其中定向力总分10分、记忆力3分、注意力和计算力5分、回忆能力3分、语言能力9分，分数越高说明患者认知功能越好[7]。

1.3.4 并发症 术后，观察两组患者颅内感染、癫痫、纵裂积液、硬膜下出血、脑积水以及切口愈合不良的发生情况。

1.4 统计学处理 采用SPSS 22.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对t检验;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 对照组男14例，女11例;年龄25～55岁，平均（39.36±13.01）歲;ISS评分21～33分，平均（27.34±5.48）分;GCS评分5～8分，平均（6.20±1.09）分;减压窗面积65～92 cm2，平均（78.02±13.24）cm2;SDE发生部位：对侧13例，同侧12例。观察组男13例，女13例;年龄25～55岁，平均（40.01±12.98）岁;ISS评分21～33分，平均（27.40±5.37）分;GCS评分5～8分，平均（6.31±1.10）分;减压窗面积65～92 cm2，平均（78.05±13.34）cm2;SDE发生部位：对侧14例，同侧12例。两组患者上述资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

2.2 两组治疗效果比较 观察组总有效率为92.31%，高于对照组的64.00%（字2=4.479，P=0.034），见表1。

2.3 两组患者恢复情况比较 观察组恢复情况优于对照组（Z=1.978，P=0.047），见表2。

2.4 两组患者认知功能比较 术前，两组患者认知功能比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;术后6个月，观察组定向力、记忆力、注意力和计算力、回忆能力以及语言能力评分均高于对照组（P<0.05）。见表3。

2.5 两组并发症发生情况比较 术后，观察组颅内感染、癫痫、纵裂积液、脑积水以及切口愈合不良的总发生率为19.24%，低于对照组的48.00%（字2=4.747，P=0.029），见表4。

3 讨论

DC是临床治疗颅脑损伤的有效方式，该手术术式通过有效清除约95%单侧幕上急性颅内血肿，降低颅内压，降低脑疝等致死率极高的并发症的发生[8]。但是由于患者血脑屏障被破坏、颅脑损伤后形成的单向活瓣、脑萎缩以及降颅内压过快等因素术后极易引起进展型SDE，张俊峰等[9]在其研究中表明，钻孔引流术后该疾病复发率很高，其原因可能同该手术不能有效消除单向活瓣以及积液内存在的大量活性蛋白等原因有关，临床为减轻该疾病对患者的危害，往往需通过增加穿刺次数而达到引流目的，但是反复穿刺易增加患者罹患颅内感染等严重并发症的发生。腰大池持续引流术是一种通过在腰部相应位置进行穿刺，借助引流管引流脑脊液的方式，其可有效避免多次行钻孔引流术，将上述两种手术方式联合使用可能会弥补单一使用钻孔引流术的不足之处。

本研究中观察组总有效率为92.31%，高于对照组的64.00%，观察组恢复情况优于对照组（P<0.05），说明SDE钻孔引流术联合腰大池持续引流术可加快患者恢复，提高临床疗效。可能的原因是首先通过SDE钻孔引流术尽可能地引出积液，减少颅内积液总量，减轻积液对脑组织的压迫，进而促进患者恢复[10]。其次引流术后第二天在检测颅内压的情况下进行腰大池穿刺持续引流术，由于该手术方式可以使得引流液从正中以及侧孔流出，而沿此方向引流出的积液，其压力低于腰大池的压力，可更好的降低蛛网膜下腔压力[11-12]，因此在降低蛛网膜下腔压力的同时，还能够将其紧贴于脑皮层上，从而可更好的降低积液腔与“活瓣”间的压力，减少引流液，更有利于患者恢复，而危晴天[13]在其研究中亦进行相应报道，观察组总有效率100%显著高于对照组70.00%。和本研究相符，支持本研究结果。

大量研究结果表明SDE中存在大量的β微量蛋白，而该蛋白的存在易导致脑脊液外漏，随着脑脊液的外漏，致使其在硬膜下腔积聚进而形成积液，积液的形成可对脑组织形成压迫，从而影响患者认知功能[14]。本研究中观察组定向力、记忆力、注意力和计算力、回忆能力以及语言能力评分均高于对照组（P<0.05），说明SDE钻孔引流术联合腰大池持续引流术可改善该类患者认知功能。可能的原因是虽然钻孔引流术可将部分积液引流而出，但是于SDE而言，蛛网膜漏口大，即便可以短时将积液引流出，但脑脊液亦会从漏口再次渗出[15]。而腰大池持续引流术时间长久（可达10～15 d），因此可使得上行回流脑脊液总量降低，下降外渗脑脊液总量，间接的将SDE的来源减少[16-17]，进而降低硬膜腔下积液总量，减轻积液对脑组织的压迫，促进认知功能恢复，两种手术方式联合运用可使积液引流更为彻底，从而更有助于认知功能的恢复[18]。

本研究中观察组颅内感染、癫痫、纵裂积液、脑积水以及切口愈合不良的发生率为19.24%，低于对照组的48.00%（P<0.05），说明SDE钻孔引流术联合腰大池持续引流术可降低术后并发症的发生率。可能的原因是在SDE钻孔引流术基础上予以腰大池持续引流术，可避免因一次引流不完全而造成的多次引流，而林吴用等[19]在其研究中表明钻孔次数越多术后颅内感染、癫痫、纵裂积液、脑积水以及切口愈合不良发生率越高，而腰大池引流術以L3～4或L4～5为入路，不仅可降低颅内感染的发生率，还可有效避免对脑组织的触碰，进而可更好的降低并发症的发生率，这同范英俊等[20]的研究结果一致，支持本研究结果。

综上所述，SDE钻孔引流术联合腰大池持续引流术，可促进颅脑损伤DC后并发进展型SDE患者意识情况和认知功能恢复，进而提高临床疗效，且并发症发生率更低。

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（收稿日期：2021-09-07） （本文编辑：姬思雨）