不同入路方式在腹腔镜辅助右半结肠癌D3根治术中的应用效果对比

晁祥嵩 王强 陈秉魁

【摘要】 目的：对比不同入路方式在腹腔镜辅助右半结肠癌D3根治术中的应用效果。方法：选取2018年6月-2021年6月在佳木斯市中心医院行腹腔镜辅助右半结肠癌D3根治术治疗的126例患者作为研究对象，依据随机数字表法分为对照组和试验组，每组63例。其中对照组通过中间入路方式进行手术，试验组通过头侧入路方式进行手术。比较两组手术指标、右半结肠癌活力指标、术后并发症发生率、复发率、转移率及肿瘤标志物水平。结果：相比对照组，试验组总手术时间、中央淋巴结清扫时间、术后排气时间均明显更短，术中失血量明显更少（P<0.05）。术后7 d，两组右半结肠癌活力指标、肿瘤标志物较术前均降低，且试验组均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。试验组并发症发生率为7.94%，略低于对照组的15.87%，但差異无统计学意义（P>0.05）。两组复发率和转移率比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。结论：在腹腔镜辅助右半结肠癌D3根治术中应用头侧入路方式能够明显改善手术指标、右半结肠癌活力指标，降低术后肿瘤标志物水平。

【关键词】 入路 腹腔镜 右半结肠癌D3根治术 活力指标

Comparison of Different Approaches in Laparoscopic Assisted D3 Radical Resection of Right Colon Cancer/CHAO Xiangsong， WANG Qiang， CHEN Bingkui. //Medical Innovation of China， 2022， 19（08）： 0-028

[Abstract] Objective： To compare the effects of different approaches in laparoscopic assisted D3 radical resection of right colon cancer. Method： A total of 126 patients who underwent laparoscopic assisted D3 radical resection of right colon cancer in Jiamusi Central Hospital from June 2018 to June 2021 were selected as the study objects， and they were randomly divided into the control group and the experimental group. The control group was operated through the middle approach; the experimental group was operated through cephalic approach. The operative indexes， right colon cancer viability index， postoperative complication rate， recurrence rate， metastasis rate， and the levels of tumor markers were compared between two groups. Result： Compared with the control group， the total operation time， central lymph node dissection time， postoperative exhaust time in the experimental group were shorter， and intraoperative blood loss was less （P<0.05）. At 7 d after operation， the right colon cancer viability indexes and tumor markers in two groups were lower than those before operation， and the experimental group were lower than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The incidence of complications in the experimental group was 7.94%， which was slightly lower than 15.87% in the control group， but the difference was not statistically significant （P>0.05）. There were no significant differences in recurrence rate and metastasis rate between two groups （P>0.05）. Conclusion： The application of cephalic approach in laparoscopic assisted D3 radical resection of right colon cancer can significantly improve the operative indexes and right colon cancer viability indexes， reduce the levels of postoperative tumor markers.

[Key words] Approaches Laparoscope D3 radical resection of right colon cancer Vitality index

First-author’s address： Jiamusi Central Hospital， Heilongjiang Province， Jiamusi 154002， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2022.08.006

结肠癌是常见的发生于结肠部位的消化道恶性肿瘤，好发于直肠与乙状结肠交界处。该病早期临床症状不明显，中晚期可表现为腹胀、消化不良，而后出现排便习惯改变，腹痛，黏液便或黏血便，严重威胁患者的生命健康[1-2]。并且根据结肠癌部位不同，临床表现不同，分为右半结肠癌和左半结肠癌，其中右半结肠癌总体预后较差。目前手术治疗仍然是治疗右半结肠癌的有效方式，且随着微创技术的发展，腹腔镜在手术治疗右半结肠癌中得到有效应用[3-4]。但是，近年来临床研究表明，右半结肠解剖复杂，在行腹腔镜辅助右半结肠癌D3根治术时血管变异率高，易损伤血管[5-6]。同时临床研究表明，不同的手术入路方式能有效避免术中血管损伤[7]。鉴于此，本文为了对比不同入路方式在腹腔镜辅助右半结肠癌D3根治术中的应用效果，选取2018年6月-2021年6月在佳木斯市中心医院行腹腔镜辅助右半结肠癌D3根治术治疗的126例患者进行研究。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年6月-2021年6月在本院行腹腔镜辅助右半结肠癌D3根治术治疗的126例患者作为研究对象。（1）纳入标准：①经活检和病理检查学确诊为右半结肠癌;②符合行右半结肠癌D3根治术指征;③临床资料完整;④生命体征稳定。（2）排除标准：①多发肿瘤;②与医护人员无法正常沟通;③腹部手术史致严重粘连;④急性肠梗阻。依据随机数字表法分为对照组和试验组，每组63例。本研究已经医院伦理学委员会批准，患者及家属均知情同意并签署知情同意书。

1.2 方法 试验组通过头侧入路方式进行手术。患者取头高脚低人字位，并左倾15°，在肚脐下方4 cm处进行穿刺建立气腹和观察孔。接着在左上腹锁骨中线外侧切12 mm切口，作为主操作孔，在反麦氏点、麦氏点和右上腹切5 mm切口，作为辅助孔。然后探查腹腔并确认肿瘤位置和大小，在横结肠中段切开胃结肠韧带进入小网膜囊，再从胃网膜血管弓外到大网膜、幽門下区切开，切开幽门下三角区融合筋膜间隙，露出胃网膜右血管，分离显露十二指肠降部、肾前融合筋膜，切断肝结肠韧带游离肝曲，再在胰腺下缘拓展融合筋膜间隙分离显露结肠中静脉、副右结肠静脉、Henle干。之后由助手提起回结肠血管、横结肠系膜，沿着肠系膜上静脉切开膜桥，进入Toldt间隙，裸化并离断回结肠动静脉清扫NO.203，拓展Toldt间隙，在胰头、十二指肠降部与头侧游离平面会合，沿肠系膜上静脉解剖并从根部离断右结肠血管清扫NO.213，继续向胰颈下缘解剖离断结肠中动静脉清扫NO.223，在胰腺表面可显露Henle干及属支，离断副右结肠静脉，沿Toldt间隙向外侧分离至右结肠旁沟，转至尾侧切开系膜及右侧腹膜完全游离右半结肠。最后取出标本，重建消化道。对照组通过中间入路方式进行手术。从中间入路离断血管、清扫淋巴结、拓展Toldt间隙、重建消化道，穿刺部位及步骤与试验组一致。

1.3 观察指标 比较两组手术指标、右半结肠癌活力指标、术后并发症发生率、复发及转移率及手术前后肿瘤标志物水平。（1）手术指标：记录两组总手术时间、术中失血量、中央淋巴结清扫时间和术后排气时间。（2）右半结肠癌活力指标：抽取两组术前、术后7 d清晨空腹静脉血，以3 000 r/min离心5 min后取血清，利用赛默飞iBright免疫增强化学发光仪测试Polo样激酶1（Plk1）、胸苷激酶1（TK1）、凋亡抑制因子（Livin）、X连锁凋亡抑制蛋白（Xiap），将100设置为对照组患者目的基因蛋白含量值。（3）肿瘤标志物水平：利用贝克曼库尔特公司生产的DxI 800全自动化学发光仪测试癌胚抗原（CEA）、糖类抗原125（CA125）、糖类抗原199（CA199）水平。（4）术后并发症：包括切口感染、淋巴漏、吻合口出血、腹腔出血、胰漏、腹腔感染、切口疝和肠梗阻，并计算术后并发症发生率。（5）复发与转移：统计两组术后6个月复发、肝转移、肺转移情况，并计算复发率与转移率。

1.4 统计学处理 采用SPSS 21.0软件对所得数据进行统计分析，符合正态分布的计量资料用（x±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对t检验;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 对照组，男35例，女28例;年龄40～59岁，平均（49.58±9.18）岁;Dukes分期：A期17例，B期32例，C期14例;病程8～12个月，平均（10.02±1.83）个月;肿瘤直径2.0～5.5 cm，平均（3.75±1.03）cm。试验组，男38例，女25例;年龄40～60岁，平均（49.50±9.20）岁;Dukes分期：A期16例，B期33例，C期14例;病程8～12个月，平均（10.05±1.85）个月;肿瘤直径2.0～5.5 cm，平均（3.78±1.05）cm。两组一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

2.2 两组手术指标比较 相比对照组，试验组总手术时间、中央淋巴结清扫时间、术后排气时间均明显更短，术中失血量明显更少（P<0.05），见表1。

2.3 两组手术前后右半结肠癌活力指标比较 术前，两组右半结肠癌活力指标比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;术后7 d，两组右半结肠癌活力指标较术前均降低，且试验组均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.4 两组手术前后肿瘤标志物水平比较 术前，两组肿瘤标志物水平比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。术后7 d，两组肿瘤标志物水平较术前均明显下降，且试验组均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表3。

2.5 两组术后并发症发生情况比较 试验组并发症发生率为7.94%，略低于对照组的15.87%，但差异无统计学意义（字2=1.892，P=0.169），见表4。

2.6 两组复发与转移情况比较 两组复发率和转移率比较，差异均无统计学意义（P>0.05），见表5。

3 讨论

右半结肠癌的主要临床症状为大便次数增多，大便带黏液和血，癌肿可以增大形成狭窄，继而出现腹胀、腹痛、不排气等肠梗阻的症状，严重影响患者的生命健康安全[8-9]。并且该病早期临床症状不明显，诊断时往往为中晚期，临床上主要应用手术进行治疗，其中右半结肠癌D3根治术是常用手术方式，且随着微创技术的发展，腹腔镜在临床上得到广泛应用[10-12]。同时以往临床上常用中间入路的方式行右半结肠癌D3根治术治疗，虽然有一定的效果，但由于右半结肠结构复杂，腹部脂肪堆积较多，术中难以充分暴露肠系膜相关血管，影响手术指标[13-15]。

头侧入路式行腹腔镜辅助右半结肠癌D3根治术治疗，术中经回盲部游离，术野清晰，能避免损伤血管、改善手术指标[16-17]。本研究结果显示，相比对照组，试验组总手术时间、中央淋巴结清扫时间、术后排气时间均明显更短，术中失血量明显更少（P<0.05）。这均与袁浩等[18]研究的改良腹腔镜辅助右半结肠癌D3根治术头侧入路在控制血管损伤、中央淋巴结清扫等方面优势明显相一致。分析其原因，头侧入路融合筋膜间隙可快速显露重要血管，对控制术中出血更方便;且主刀不用更改站位，可保持坐位操作，减少体力消耗，缩短手术时间;同时头侧入路视野更清晰，更容易完成淋巴结的清扫。故手术时间缩短，加上术中视野清晰，会明显降低术后并发症，促进患者预后。本研究结果显示，试验组并发症发生率为7.94%，略低于对照组的15.87%，但差异无统计学意义（P>0.05）。

另外有研究报道，Plk1在人类肿瘤细胞中高表达，抑制Plk1的表达能促进癌细胞凋亡;TK1能促进胸苷变为1-磷酸胸苷酸，促进癌症发展;Xiap、Livin为凋亡抑制蛋白[19-20]。而头侧入路方式行腹腔镜辅助右半结肠癌D3根治术创伤相对较小，另外，中间入路视野较差，主刀医师需调整站位以面对胰颈下方的解剖，切除癌组织往往不全面。本研究结果显示，术后7 d，两组右半结肠癌活力指标、肿瘤标志物较术前均降低，且试验组均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。与王峰等[21]研究的侧方入路腹腔镜根治术治疗右半结肠癌创伤小，病灶切除彻底，对患者细胞免疫影响小，术后恢复快相似。同时，由于中间入路视野较差，癌组织切除不全面，导致患者术后易复发和转移。本研究结果显示，试验组复发率和转移率均略低于对照组，但差异均无统计学意义（P>0.05）。

综上所述，在腹腔镜辅助右半结肠癌D3根治术中应用头侧入路方式能明显改善手术指标、右半结肠癌活力指标，降低术后肿瘤标志物水平。

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（收稿日期：2021-08-05） （本文编辑：程旭然）