海氏三角入路切开复位内固定治疗耻骨联合浮动伤

沈勇灵 陈爱民 梁就积 陈燕才 李树波 陈业贺

【摘要】 目的：探讨海氏三角入路切开复位内固定治疗耻骨联合浮动伤的临床效果。方法：选取2014年1月-2017年7月本院收治的耻骨联合浮动损伤患者32例，回顾性分析其全部的临床资料，所有患者均采取海氏三角入路切开复位内固定治疗。总结分析其治疗效果、术后并发症满意度情况。结果：根据Matta标准评价双侧耻骨上支骨折复位情况：解剖复位21例（65.63%），满意复位8例（25.00%），不满意复位3例（9.38%），满意率为90.62%。术后未发生腹部疝气，无钢板松动、断裂脱出、感染及医源性神经、血管、腹内脏器损伤等并发症。结论：海氏三角入路切开复位内固定治疗耻骨联合浮动伤可以稳定骨盆，有助于早期活动及功能锻炼，能获得良好的治疗效果。

【关键词】 海氏三角； 入路； 耻骨联合浮动伤； 骨折； 内固定

【Abstract】 Objective：To investigate the clinical effect of pubic symphysis floating injury treated with open reduction and internal fixation by Hai triangle.Method：The clinical data of thirty-two patients with pubic symphysis floating injury who treated in our hospital from January 2014 to July 2017 were retrospectively analyzed.All patients were treated with open reduction and internal fixation by Hai triangular approach.The treatment effect，postoperative complications satisfaction of patients were analyzed.Result：According to Matta criteria，the bilateral suprapubic fractures were evaluated：21 cases（65.63%） were anatomic reduction，8 cases（25.00%） were satisfactory reduction，3 cases（9.38%） were unsatisfactory reduction，the satisfaction rate was 90.62%.Abdominal hernia did not occur after surgery，no plate loose，prolapse，infection and ipsilateral nerve，blood vessels，abdominal organ injury and other complications.Conclusion：Open reduction and internal fixation by Hai triangle in the treatment of pubic symphysis floating injuries can stabilize the pelvis and contribute to early activities and functional exercise，and achieve good therapeutic effects.

【Key words】 Hai triangle； Approach； Pubic symphysis floating injury； Fracture； Internal fixation

First-authors address：Xingtan Hospital Affiliated of Southern Medical Unitersity Shunde Hospital，Foshan 528325，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.21.030

在临床上，浮动性损伤涉及面广，最早报道于颌面外科的上颌骨浮动性损伤[1]。骨科领域的浮动性损伤是指跨四肢关节远近两端骨折，导致肢体浮动体征，临床常见有肩、髋、膝关节浮动性损伤。耻骨联合与耻骨上支、耻骨下支、坐骨、髂骨构成骨盆前环[2-4]。双侧耻骨上支合并下支骨折导致骨盆前环稳定性中段，耻骨联合成为浮动状态，骨盆失稳。目前对耻骨联合浮动伤的临床特点、手术指征、手术方法等探讨的研究不多[5-7]。本研究海氏三角入路切开复位内固定手术治疗耻骨联合浮动伤，探讨耻骨联合浮动伤新的手术入路及相关问题。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2014年1月-2017年7月本院收治的耻骨联合浮动伤患者32例，回顾性分析其全部的临床资料，其中男18例，女14例；年龄20～68岁，平均38.5岁；车祸外伤17例，高处跌落损伤10例，重物挤压损伤5例。骨盆骨折AO分型：B型20例，C型12例。其中3例合并骶骨骨折，6例合并髂骨骨折，7例合并胫腓骨骨折，9例合并肋骨骨折，7例合并尿道损伤。受伤至手术时间3～13 d，平均8 d。

1.2 方法 海氏三角入路切开复位重建锁定钛板固定双侧耻骨上支骨折32例。患者全麻成功后平卧于可透视床，保留导尿并开放尿管，标记两侧切口：上端起于脐与髂前上棘连线的中点下端止于耻骨联合结节外侧2 cm，长约6 cm。常规碘伏消毒，铺单。切开皮肤、皮下组织、腹壁筋膜、腹外斜肌筋膜，沿腹直肌外缘钝性分离，从耻骨支内侧将膀胱及盆底组织向上推开，分离腹膜前间隙，保护腹壁下动脉、精索或子宫圆韧带及死亡冠。尽量不结扎死亡冠。触摸耻骨上支，沿尺骨上缘横行切开骨膜，暴露耻骨上支及髋臼骨折。清除耻骨上支骨折断端血肿，使用骨盆器械将耻骨上支骨折复位。从耻骨结节处进针钻向同侧髋臼，克氏针临时固定。沿耻骨内缘置入预弯的重建锁定钢板，内侧端的耻骨内缘置入皮质骨锁定螺钉，外侧端的髋臼上后方置入锁定螺钉。术中避免死亡冠过度牵拉，防止内膜损伤导致血栓形成。“C”臂机透视，了解骨折复位情况，防止螺钉打入髋关节腔。冲洗切口，彻底止血，两侧各置引流管1根，逐层关闭切口，防止腹股沟疝。针对合并休克患者先抢救休克、局麻下行骨盆外固定支架临时固定，會阴部伤口行急症清创缝合，四肢骨折行石膏外固定，合并胸腹部损伤、尿生殖系统损伤的行外科处理，病情稳定后再转入骨科海氏三角入路切开复位重建锁定钛板固定手术。术后常规应用抗生素一次，预防切口感染。术后24 h内拔除引流管。术后患者半卧位3周，指导患者行双肢主动功能锻炼。术后4周坐位锻炼，12周下床非负重活动，24周负重行走。具体病例操作，见图1。

1.3 观察指标 总结分析其治疗效果、术后并发症及满意度情况。根据Matta标准[8]评价双侧耻骨上支骨折复位情况：单处骨折移位<1 mm达到解剖复位标准，单处骨折移位1～3 mm评价为满意，单处骨折移位>3 mm则评价为不满意。

2 结果

2.1 临床结果 32例患者，手术时间1～3 h，平均2.2 h；手术出血量200～500 mL，平均380 mL。32例患者均获得随访，随访时间6～18个月，平均15.4个月；全部达到临床愈合标准，临床愈合时间12～18周，平均16.6周。末次随访X线片示骨折线模糊或消失，钢板螺钉未见断裂、松动。

2.2 疗效评价 术后2 d内拍骨盆X线片，根据Matta标准评价双侧耻骨上支骨折复位情况：解剖复位21例（65.63%），满意复位8例（25.00%），不满意复位3例（9.38%），滿意率为90.62%。

2.3 并发症情况 末次随访3例为不满意复位患者骨折亦均完全愈合，伤处未遗留疼痛，髋关节活动良好，行走自如；32例患者术后未发生腹部疝，无钢板螺钉松动、断裂，无感染及神经、血管、腹内脏器损伤等并发症。

3 讨论

有学者总结耻骨联合浮动伤点多由车祸导致，易并发泌尿生殖道损伤；耻骨支骨折损伤死亡冠、盆腔血管及脏器有并发休克的风险，甚至死亡。因此必须早期复位固定，维持骨盆稳定性，减少骨折部位出血，减轻疼痛，避免断端周围继发性损伤。外固定架固定易发生钢钉松动、钉道感染，一般作为临时固定，待病情稳定后行切开复位内固定手术[9-11]。

耻骨骨折手术入路有经典髂腹股沟入路、改良Stoppa入路、改良Stoppa+Smith-Peterson入路、腹直肌外侧入路等。经典髂腹股沟入路能将骨盆骨折显露充分，但放置钢板困难而且有并发腹股沟疝等缺点。改良Stoppa入路/Stoppa+Smith-Peterson入路虽然可较方便地显露骨折和死亡冠，但有腹直肌的限制，复位及放置钢板都比较困难[12-14]。有关研究发现腹股沟疝修补手术中的直疝三角入路（Hesselbaeh三角）有诸多优点[15-16]。海氏三角入路适应证包括：耻骨上支骨折、髋臼前壁骨折、前柱骨折、累及四方区的髋臼骨折。但是对于单纯后柱、后壁、后柱+后壁、横行伴后壁的髋臼骨盆骨折，宜采用后侧入路，视为海氏三角入路禁忌证[17-18]。

海氏三角入路内固定手术注意要点：（1）术前仔细阅片，复习海氏三角解剖，特别熟悉死亡冠的解剖，其与耻骨联合的平均距离约50 mm，术中保护死亡冠，能不结扎就不结扎，避免在术中分离及复位时损伤死亡冠，引起大的出血；（2）禁止过度牵拉、挫伤死亡冠、损伤死亡冠血管内膜，避免血栓形成；（3）术中不能追求完美解剖复位，达到稳定的内固定即可，尽快完成手术[19-20]。

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（收稿日期：2018-03-05） （本文编辑：程旭然）