机械取栓联合预见性去骨瓣减压加颞肌贴附术治疗血管再闭塞性大面积脑梗死的效果分析

周志国　陈静　朱青峰

【摘要】 目的：探討机械取栓联合超早期预见性去骨瓣减压手术加颞肌贴附术治疗血管再闭塞性大面积脑梗死的疗效，总结血管闭塞性大面积脑梗死的有效治疗方法。方法：选取2016年2月-2018年

2月本院收治的经血管内治疗后血管再次闭塞导致大面积脑梗死患者53例。按照不同治疗方法将其分为联合组（机械取栓联合预见性大骨窗去骨瓣减压术加颞肌贴附术）28例，去骨瓣减压组（预见性大骨窗去骨瓣减压术加颞肌贴附术）14例，机械取栓组（机械取栓术）11例。比较各组治疗前后的神经功能（NIHSS评分）及预后。结果：本组53例患者中存活45例，8例死亡，其中机械取栓组死亡

5例（45.0%），去骨瓣减压组死亡3例（21.0%），联合组无死亡病例（恢复良好23例，轻残5例）；术前，各组NIHSS评分比较差异无统计学意义（P>0.05），术后各组NIHSS评分比较差异有统计学意义（P<0.05），且联合组NIHSS评分均低于机械取栓组和去骨瓣减压组，比较差异均有统计学意义（P=0.013、0.028）。结论：积极行血管再通治疗，早期评估血管再通及侧支循环水平，行超早期预见性去骨瓣减压加颞肌贴附术，对降低血管闭塞性大面积脑梗死患者死亡率及改善神经功能预后有积极意义。

【关键词】 大面积脑梗死； 机械取栓； 去骨瓣减压术； 血管闭塞

【Abstract】 Objective：To explore the therapeutic effect of mechanical thrombectomy combined with ultra early foreseeable decompression of bone flap plus temporalis attachment in treatment of large area cerebral infarction with recurrent vascular occlusion，to summarize the effective treatment of large area cerebral infarction with vascular occlusion.Method：A total of 53 patients with large area cerebral infarction with recurrent vascular occlusion after endovascular treatment from February 2016 to February 2018 in our hospital were selected.According to the different treatment methods，they were divided into 28 cases of combined group（mechanical thrombectomy combined with ultra early foreseeable decompression of bone flap plus temporalis attachment），14 cases of bone flap decompression group（ultra early foreseeable decompression of bone flap plus temporalis attachment） and 11 cases of mechanical thrombectomy group（mechanical thrombectomy）.The neurological function（NIHSS score） and prognosis were compared before and after treatment.Result：53 patients，45 cases survived and 8 cases died，among them，5 cases（45.0%） died in mechanical thrombectomy group，3 cases（21.0%） died in bone flap decompression group，no death cases in combined group（23 cases recovered well and 5 cases mild disability）.Before operation，the NIHSS scores in each group were compared，the difference was not statistically significant（P>0.05），after operation，the NIHSS scores in each group were compared，the difference was statistically significant（P<0.05），and the NIHSS score of combined group was lower than that of mechanical thrombectomy group and bone flap decompression group，the differences were statistically significant（P=0.013，0.028）.Conclusion：Aggressive vascular recanalization therapy，early assessment of vascular recanalization and collateral circulation level，and ultra early foreseeable decompression of bone flap plus temporalis attachment，has a positive effect on reducing the mortality and improving the prognosis of neurological function in patients with large area cerebral infarction with recurrent vascular occlusion.

【Key words】 Large area cerebral infarction； Mechanical thrombectomy； Decompression of bone flap；Vascular occlusion

First-authors address：PLA 264st Hospital，Taiyuan 030001，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.21.005

脑卒中已成为人类的第二大死亡原因，其中高达10%的急性缺血性脑卒中（acute ischemic stroke，AIS）发展为大脑半球的大面积脑梗死[1]。目前AIS主要治疗方法包括静脉溶栓与机械取栓，但两种方式术后并发血管再闭塞的发生率仍较高，引起大面积脑梗死，严重制约AIS的治疗效果。大面积脑梗死患者脑组织损伤严重[2]，目前公认的标准是大脑半球中3/5或前4/5的梗死。CT呈现大片状低密度阴影，多为脑叶或跨脑叶分布，常常合并严重的脑水肿，会导致颅内压升高和脑疝的形成，临床病死率、致残率很高。目前大面积脑梗死的治疗方法主要依循药物保守与大骨瓣减压手术治疗，有研究报道，大面积脑梗死保守治疗的死亡率高达80%～90%[3]，去骨瓣减压术是大面积脑梗死的有效手段，但在治疗时机、手术方式上多样化，无相关指南及标准。本院2016年2月-2018年2月共有53例经血管内治疗后血管再次闭塞导致大面积脑梗死患者，分别采用单纯机械取栓治疗、挽救性去骨瓣减压治疗及预见性大骨窗去骨瓣减压手术治疗，其中采取机械取栓治疗合并早期预见性大骨窗去骨瓣减压手术治疗的共28例均取得良好效果。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016年2月-2018年2月本院收治的经血管内治疗后血管再次闭塞导致大面积脑梗死患者53例，均经术中DSA及术后CTA证实血管再闭塞。（1）纳入标准：①卒中前改良Rankin量表（mRs）评分≤1分；②梗死是由颈内动脉或近端大脑中动脉M1段闭塞引起的；③年龄≥18岁；④美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分≥

6分；⑤Alberta卒中项目早期CT评分（ASPECTS评分）≥6分；⑥能够在6 h内开始治疗；⑦行头颅CT排除出血性脑卒中，行脑血管造影证实为大血管闭塞并行Solitaire支架及Navien中间导管抽吸取栓术。（2）排除标准：既往有脑卒中者；患有肝肾功能不全、血小板减低、自身免疫性疾病者；家属不同意手术者。其中男36例，女17例；年龄

51～78岁，平均（62.7±4.6）岁；伴高血压者26例，高脂血症16例，糖尿病8例；合并冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病、房颤、陈旧性心肌梗死室壁瘤患者）6例，心房颤动4例。本研究已经医院伦理学委员会批准，患者家属均签署知情同意书。

1.2 手术方法 （1）机械取栓治疗：手术操作均由同一名有多年经验的神经介入医师进行手术，采取局麻复合右美托咪定静脉镇静。采用6-8F导引导管通过股动脉鞘管穿刺处进入到患侧颈总动脉。可使用Navien中间导管（美敦力，美国），到达颈内动脉颅内段闭塞血管部位，以提供更好的支撑力。使用0.36 mm（0.014英寸）微导丝配合微导管穿过血栓到达闭塞血管远端位置。微导管造影确认微导管的位置及血栓长度。将Solitaire装置（美敦力，美国）通过微导管送入。造影评估Solitaire支架位置是否正确和张开程度。支架到位后放置5 min，以使支架在血栓内完全张开。将充分打开的Solitaire装置与微导管一起轻轻拉出体外。血管再闭塞的标准为mTICI≤2a级。（2）大骨窗去骨瓣减压加颞肌贴附术治疗：参照标准外伤大骨瓣开颅术[4]，均采取气管插管全身麻醉，采用标准大骨瓣，向下咬除蝶骨嵴至中颅窝底，骨窗约12 cm×14 cm，

骨窗边缘硬膜悬吊，星形剪开硬膜，对于脑膨出尽量选择药物及麻醉干预而不予切除。颞肌与硬脑膜边缘缝合，扩大硬脑膜囊，以利于术后减压，让颞肌贴附于大脑表面。

1.3 观察指标及判定标准 （1）采用NIHSS评分判断术前神经功能缺损程度及术后15 d的治疗效果；评分范围为0～42分，分数越高，神经受损越严重。（2）格拉斯哥预后评分（GOS）：用于脑功能损伤后恢复期残疾等级评分，按神经功能恢复良好程度分为1～5级，5级代表恢复良好，4级代表轻度残疾，3级代表重度残疾，2级代表植物生存，1级代表死亡。（3）血管再通采用TICI評分标准（thrombosis in cerebral ischemia grade），TICI分0级、1级、2a、2b、3级，一般TICI分级≥2b认为血管再通成功，而≤2a认为血管再闭塞。

1.4 统计学处理 使用SPSS 18.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，组间比较采用F检验，组间两两比较采用LSD检验；计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床表现 术前均有不同程度的昏迷和神经功能缺失症状，发病至血管内治疗时间2.5～6 h；入院NIHSS评分16～24分；证实血管再闭塞后6～12 h内行机械取栓联合预见性大骨窗去骨瓣减压术28例（联合组），血管再次闭塞后24～72 h行单纯挽救性去骨瓣减压加颞肌贴附术14例（去骨瓣减压组），仅行机械取栓未行去骨瓣减压加颞肌贴附术术11例（机械取栓组）；单侧瞳孔散大8例，双侧瞳孔散大2例。

2.2 影像学检查 均行头颅CT或脑血管造影检查诊断为幕上大面积脑梗死，其中波及2个脑叶

23例，3个脑叶18例，波及一侧大脑半球12例；颈内动脉段完全或重度闭塞12例，大脑中动脉梗死为主23例，大脑前动脉梗死为主18例，影像学上除低密度外，常伴明显水肿、脑沟回消失、中线结构移位、脑室受压变小或闭塞；脑血管造影提示责任血管造影剂完全不能迅速到缺血区。

2.3 手术结果分析 本组53例患者中存活45例，8例死亡，神经功能改善时间为术后第7～21天，平均为术后第15天，其中机械取栓组11例中死亡

5例（45.0%），重度残疾3例，轻度残疾1例，良好2例；去骨瓣减压组14例中死亡3例（21.0%），重度残疾5例，轻度残疾3例，良好3例；联合组28例，恢复良好23例，轻残5例，无重残及死亡病例；术前，各组NIHSS评分比较差异无统计学意义（P>0.05），术后各组NIHSS评分比较差异有统计学意义（P<0.05），且联合组NIHSS评分均低于机械取栓组和去骨瓣减压组，比较差异均有统计学意义（P=0.013、0.028），见表1。典型病例见图1、2。

3 讨论

大面积脑梗死多为颈内动脉、大脑中动脉主干或皮层支的完全性闭塞所致，引起该动脉供血区脑组织严重缺血缺氧，导致梗死区域脑功能缺损[5]。临床表现为快速进展的颅内占位效应，常继发严重脑水肿，并可在脑梗死后发生脑出血，早期死于颅内高压和脑疝形成。颈内动脉闭塞后，由于侧支循环的建立使临床表现复杂多样，低灌注是导致梗死的主要原因[6]，因此，及早采取机械取栓术以恢复缺血区域血供是治疗动脉闭塞性大面积脑梗死的关键。目前血管开通的方法主要包括静脉溶栓、超选择动脉碎栓及动脉溶栓、抽栓及机械取栓，后两者是目前AIS指南推荐的血管开通方式[7]。机械取栓术能有效增加缺血区脑灌注，纠正颅内脑血管血流动力学障碍，从而改善“缺血半暗带”部分脑组织供血，阻止脑细胞进一步不可逆性损害。但事实上，机械取栓术也可能出现血管再闭塞及出血转化等严重并发症，尤其是脑缺血后脑组织不同程度脑水肿、坏死及出血，会加重脑血管痉挛及缺血半暗带穿支血管的压迫而导致脑组织处于缺血-脑水肿-脑梗死的恶性循环之中。

因此，外科去骨瓣减压手术成为治疗大面积脑梗死患者的有效手段，能够降低大面积脑梗死的致死率[8]，这一点已经达成共识。外科手术的方式主要为减压手术，包括标准大骨瓣减压术、大骨瓣减压加部分坏死组织清除术、大骨瓣减压加颞极切除术以及标准大骨瓣减压加颞肌贴附术。大骨瓣减压不但有效降低颅内压而且有利于血管再通，改善缺血半暗区脑灌注，恢复正常的脑血循环，减轻其神经功能缺损，降低患者的致残率及病死率[9]。

大面积脑梗死患者入院时常常头颅CT表现不明显，因为脑梗死性脑水肿多于发病后24 h出现，大多数患者在24～72 h发展到最严重程度[10]。研究证实在大面积脑梗死起病的最初48 h内，有47%的患者死于难以控制的脑水肿[11]。也有报道发生大面积脑梗死后应尽早地进行手术，在发病24 h内进行手术死亡率为16%，24 h后手术死亡率为34%[12]。Doerfler等[13]研究发现大骨瓣减压术存在手术时限，早期的手术能改善患者的预后，晚期手术则对增加脑灌注，减少脑梗死面积无帮助。Reike等[14]认为对大面积脑梗死的手术减压应在瞳孔有改变之前，手术效果最好。同样，Kondziolka等[15]认为，在出现第1个脑干体征时，宜尽快进行开颅减压术，脑疝3 h以上或双侧瞳孔散大者预后不佳。因此决定手术效果和远期功能恢复的最重要因素是手术时机。动物实验表明，越早行开颅减压术，脑梗死范围、血脑屏障破坏程度及脑肿胀程度越小，可减少动物死亡率并改善神经及运动功能，尤其在6～12 h手术效果更佳，梗死36 h行减压术虽可减轻梗死程度，但效果不如早期手术[16]。

国内林爱国等[17]报道大面积脑梗死死亡原因主要为手术时机过晚、患者术后持续昏迷、肺部严重感染、消化道出血、消化道功能紊乱、电解质紊乱、全身多器官功能衰竭等。Becker等[18]认为，大面积脑梗死出血转化的产生与晚期去骨瓣减压手术导致压力填塞效应的减轻或消失有关；大面积脑梗死累及下丘脑和脑干血管运动中枢，导致血管自动调节功能丧失而麻痹，晚期行开颅减压后脑组织弥漫性充血肿胀，易发生急性脑膨出。

笔者认为大面积脑梗死的去骨瓣减压治疗也存在时间窗，梗死后6～12 h内手术效果更佳，决定手术效果的关键是手术时机的把握。本研究结果显示，机械取栓组死亡5例（45.0%），去骨瓣减压组死亡3例（21.0%），联合组无死亡病例；术后各组NIHSS评分比较差异有统计学意义（P<0.05），且联合组NIHSS评分均低于机械取栓组和去骨瓣减压组，比较差异均有统计学意义（P=0.013、0.028）。因此，早期果断地行大骨瓣减压联合血管重建术，可显著降低大面积脑梗死患者的病死率，提高其生存质量。临床上，行機械取栓的AIS患者往往在6 h时间窗内，并能完善脑血管病变的金标准DSA检查[19]，有充足条件及早判断大血管闭塞部位及侧支循环代偿程度，为超早期预见性去骨瓣减压术提供最直接的依据。

临床实践证实，标准大骨瓣减压加颞肌贴附治疗大面积脑梗死，是行之有效的方式，既能有效改善缺血脑组织供血这个治疗脑梗死的关键，又是挽救大面积脑梗死患者生命的关键。大骨瓣减压通过大面积去除骨瓣、充分减压外，有效预防了由于脑水肿带来的恶性颅内高压，改善了脑灌注，从而保护了半暗带。而颞肌中有颞浅动脉，血运丰富，将颞肌贴附于脑表面，有利于在颞肌与大脑表面建立侧支循环，从而改善脑组织缺血缺氧，有利于脑组织细胞恢复。1950年Henschen将颞肌覆盖在脑表面，后来发现颞肌血管与脑表面血管建立吻合，称为脑-肌血管连通术（EMS）[20]。从脑侧支循环角度，颞肌贴附将直接改善脑组织二级侧支循环，促进颞肌与软脑膜组织液的循环而改善脑组织外环境，同时也是脑三级侧支循环形成的基础，即促进脑新生血管的生成，均有利于脑组织侧支循环的形成。随着术后颅内压的下降，脑灌注压改善，侧支循环建立，原来在CT上显示的梗死灶会变小，特别是脑缺血半暗带以后可能会因血供恢复而存活（图1、2），图2显示早期去骨瓣减压加颞肌贴附术后2周缺血半暗带较术前图1明显缩小。同时，笔者不提倡内减压术，认为切除缺血的脑组织以换取有限的骨窗空间，相比由此继发的脑水肿利弊难衡，却只能绝对减少脑功能存在物质基础，对于患者的总体预后无益。

综上所述，AIS的治疗始终围绕时间窗，脑组织的挽救总与时间赛跑。及早行脑血管DSA检查，明确颅内血流状况及侧支代偿，进而采取有效方法使血管再通是治疗的关键；同时依据取栓结果评估疾病的严重程度，判断手术开颅时机，行预见性去骨瓣减压加颞肌贴附，及早打断脑缺血-脑水肿-脑梗死导致颅内高压的恶性循环，促进脑侧支循环的形成，是治疗大面积脑梗死的新展望。

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（收稿日期：2018-02-28） （本文编辑：董悦）