输尿管镜钬激光碎石术后早期并发症的Clavien-Dindo分级及影响因素分析

单保华，尤祥云，喻俊峰，李爱军，孙德明，向振东，张满，易成

[宜昌市第一人民医院（三峡大学人民医院）泌尿外科，湖北 宜昌443099]

输尿管结石在泌尿外科是十分常见的疾病。输尿管镜碎石术（ureteroscope lithotripsy, URL）已成为治疗输尿管结石最常用的方法[1]。目前输尿管镜联合钬激光技术是体内碎石的标准方法[2]。尽管URL 具有很多优点，但其也会出现发热、血尿、结石移位、输尿管撕裂、尿源性脓毒血症等并发症[3]。目前国内URL 并发症没有统一的分类标准。自从2004年Clavien-Dindo 分级系统（Clavien-Dindo classification system, CDCS）应用于外科手术并发症的临床研究后，该分级系统也广泛应用于泌尿外科领域[4-7]。本文应用CDCS 对URL 术后早期并发症进行分级分析，并探讨术后早期并发症发生的影响因素。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2013年1月—2019年9月宜昌市第一人民医院泌尿外科行URL 治疗的1 142 例输尿管结石患者的临床资料。其中，男性769 例，女性373 例。年龄19～79 岁，平均（50.39±12.88）岁。输尿管结石均经彩超、静脉尿路造影、泌尿系CT 平扫证实，输尿管结石横径4～9 mm，长径5～19 mm。经CT 平扫测定结石的CT 值范围为276～1 302 HU。结石位于右侧596 例，左侧479 例，双侧67 例。合并肾结石357 例。结石位于输尿管上段187 例（16.37%）， 中 段392 例（34.33%）， 下 段563 例（49.30%）。病例纳入标准：患有输尿管结石行URL的患者，包括输尿管结石经体外冲击波碎石术（extracorporeal shock wave lithotripsy, ESWL）治疗失败及肾结石经ESWL 后结石排至输尿管行URL 治疗的患者。排除标准：有输尿管镜手术禁忌证的患者；除行URL 外，同次住院还行其他手术的患者；双侧输尿管结石致急性肾衰竭行血液透析治疗的患者。本研究经医院医学伦理委员会批准，患者知情并签署知情同意书。

1.2 仪器和设备

硬性输尿管镜（型号：9.5 F，德国Karl Storz 公司），钬激光碎石治疗仪（型号：VersaPulse Power Suite 60 W，美国Lumenis 公司），摄像工作站（型号：STORZ 20223020，德国Karl Storz 公司），监视器（型号：LMD-2110W，日本Sony 公司），灌注泵（型号：RXJ-I，浙江桐庐瑞克斯医疗器械有限公司），钬激光光纤（型号：365 μm，美国Lumenis 公司），一次性使用非血管腔道导丝（型号：0.032 Copper 斑马导丝，深圳市库珀科技发展有限公司），双J 管（型号：F5～F7 J，张家港市沙工医疗器械科技发展有限公司）。

1.3 方法

根据患者的情况选择腰硬联合麻醉或全身麻醉，麻醉成功后取截石位。术区常规消毒铺巾，留置8 F 导尿管，连接灌注泵，灌注生理盐水，灌注压为10～20 kPa，并通过输尿管镜的进水阀调节灌注液流量，在视野清晰的情况下尽可能地选择低流量灌注。将输尿管镜经尿道置入膀胱，观察膀胱情况，找到输尿管口，向患侧输尿管内插入Copper导丝，在导丝引导下置镜至输尿管管腔内，将输尿管镜缓慢向上置镜达结石停留部位，看见结石后退出导丝，同时适当减少灌注液流量。置入钬激光光纤，激光能量参数设定为0.5～2.0 J，8～20 Hz 以内。直视下将激光光纤伸出镜体外2～5 mm 左右，采用连续脉冲间断发射法粉碎结石。较大结石者，采用从外周到核心的蚕食法；多枚结石者，自下而上依次碎石，结石粉碎至3 mm 以下。＞3 mm 的碎石，可用取石钳取出。碎石结束后在输尿管内常规放置双J 管（5～7 F）2 周，伴有输尿管狭窄的患者留置双J 管1～2 个月。术后留置导尿管1～3 d。术前合并泌尿道感染的患者行常规抗感染治疗，复查感染指标均正常后再实施手术。术后常规行抗感染、补液等治疗。术后3～5 d 行腹部平片检查，阴性结石行彩超或CT 检查，了解碎石、排石效果和双J 管的位置等情况。手术1 个月后复查血常规、尿常规、肾功能、泌尿系彩超、腹部平片、CT 等。

1.4 观察指标及CDCS

统计分析患者行URL 术后发生的相关并发症，包括发热、疼痛、血尿、泌尿道感染、输尿管损伤、结石移位等。并发症的分级采用CDCS。Ⅰ级：不需要药物治疗、外科手术、内镜或介入干预的任何术后异常情况，给予以下治疗方案，止吐药、解热药、镇痛药、利尿剂、电解质、物理治疗等。Ⅱ级：除上述Ⅰ级所列药物之外的其他药物治疗，还包括输血和全肠外营养。Ⅲ级：需要外科手术、内镜或介入干预。Ⅲa 级：不需要全身麻醉下干预。Ⅲb 级：需要全身麻醉下干预。Ⅳ级：需要ICU 治疗或中期照护的威胁生命的并发症（包括脑出血、缺血性卒中、蛛网膜下腔出血等中枢神经系统并发症）。Ⅳa 级：单一器官功能障碍（包括透析治疗）。Ⅳb 级：多器官功能障碍。Ⅴ级：患者死亡。当同一病例合并多个并发症时按最严重的一个并发症统计，不予累计统计[8]。

1.5 统计学方法

数据分析采用SPSS 22.0 统计软件。计量资料以均数±标准差（±s）表示，比较用t检验；计数资料以构成比或率（%）表示，比较用χ2检验；影响因素的分析用一般多因素Logistic 回归模型；筛选有意义的因素建立URL 术后并发症的预测模型，绘制受试者工作特征（ROC）曲线。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般情况比较

无并发症组998 例。其中，男性678 例，女性320 例；平均年龄（51.57±11.94）岁；体质量指数（BMI）为（22.91±5.43）kg/m2。并发症组144 例。其中，男性91 例，女性53 例；平均年龄（49.08±13.16）岁；BMI 为（20.87±7.29）kg/m2。两组性别、年龄、BMI 比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.2 术后早期并发症及其Clavien-Dindo分级

术后不同Clavien-Dindo 分级的早期并发症的发生情况见表1。早期并发症144 例，发生率12.6%。其中常见的并发症有发热、疼痛、泌尿道感染、结石移位至肾脏等；严重并发症有输尿管撕脱、输尿管断裂、肾脏大出血致低血容量性休克、感染性休克、多器官功能衰竭等。CDCS 分级情况见表1。

表1 URL术后不同Clavien-Dindo分级的早期并发症的发生情况 （n=1 142）

2.3 术后早期并发症影响因素的单因素分析

单因素分析结果显示，结石负荷、结石位置、手术时间、合并糖尿病、术前发热、术前降钙素原、术前尿培养、重度肾积水、合并输尿管狭窄、病程、术者熟练程度是URL 术后发生早期并发症的影响因素（P＜0.05）。见表2。

表2 无并发症组与有并发症组不同因素间构成的比较

2.4 术后早期并发症影响因素的多因素分析

以是否发生早期并发症为因变量，对差异有统计学意义的结石负荷、结石位置、手术时间、合并糖尿病、术前发热、术前降钙素原、术前尿培养、重度肾积水、合并输尿管狭窄、病程、术者熟练程度等为自变量，进行一般多因素Logistic回归分析（α入= 0.05，α出=0.10）。赋值情况：结石负荷≥45 mm2（0 =否，1 =是），结石位于输尿管上段（0=否，1=是），手术时间≥60 min（0=否，1=是），合并糖尿病（0 =否，1 =是），术前发热（0 =否，1 =是），术前降钙素原升高（0 =否，1 =是），术前尿培养阳性（0 =否，1 =是），重度肾积水（0 =否，1 =是），合并输尿管狭窄（0 =否，1 =是），病程≥1 个月（0 =否，1 =是），术者为低年资医师（0 =否，1 =是）。多因素Logistic 回归分析结果显示，结石负荷≥45 mm2[=1.039（95% CI：1.010，1.070）]、结石位于输尿管上段[=1.734（95% CI：1.211，2.482）]、手术时间≥60 min[=1.032（95% CI：1.006，1.058）]、合并糖尿病[=1.832（95% CI：1.040，3.227）]、术前尿培养阳性[=3.163（95% CI：1.195，8.373）]、合并输尿管狭窄[=2.010（95% CI：1.102，3.669）]和术者为低年资医师[=2.213（95% CI：1.414，3.463）]是URL术后早期并发症发生的独立影响因素（P＜0.05）。见表3。

表3 URL术后早期并发症影响因素的多因素Logistic回归分析参数

2.5 URL术后早期并发症预测模型的建立

将Logistic 回归分析中差异有统计学意义的变量纳入方程，建立预测模型。绘制该模型预测URL术后早期并发症的ROC 曲线，结果显示：ROC 曲线下面积（AUC）为0.791（95% CI：0.756，0.826），截断值为0.099，敏感性为77.1%（95% CI：0.696，0.832），特异性为65.1%（95%CI：0.621，0.680）。见图1。

图1 URL术后早期并发症预测模型的ROC曲线

3 讨论

尿石症是一个全球性重大健康问题，其发病率和患病率逐年增加。当输尿管结石确诊后，其治疗方案包括观察、药物排石、ESWL、URL 等[9]。目前，输尿管镜手术已成为泌尿外科最常见的手术[1]。钬激光能够粉碎各种不同成分的结石[10]，是目前最有效的碎石系统[11]。欧洲泌尿外科协会尿石症指南[12]明确指出：URL 可以清除所有没有明确禁忌证患者的输尿管结石。URL 成功率为80%～97%。该手术方式效率高、并发症低[13]。URL 术后并发症包括出血、发热、泌尿道感染、结石移位、肾包膜下血肿、输尿管撕脱、输尿管断裂、尿源性脓毒血症等[1，3，5，14-17]。据研究报道，URL 术 后总 并发症发生率为3.5%～30.0%，通常为轻微、能自愈的并发症，仅有少数严重并发症需要外科治疗，其病死率很低[5]。

1992年，CLAVIEN 等[18]基 于650 例胆囊切除术的经验，进行全面总结分析，提出手术并发症的分级系统，这个分级系统根据并发症的不良后果和严重程度，将并发症分成5 个不同等级。2004年由DINDO 等[8]进行修改，将3 级和4 级并发症进一步细分为3a、3b、4a 和4b 级。修订后的系统通常被称为CDCS，由于其概念简单、可重复性好，已成为外科手术中首选的并发症分级系统[4]。CDCS的主要特点是，并发症的分级标准是根据治疗并发症所需的治疗类型来划分的[7-8]。本研究中最常见的并发症为Clavien-Dindo 分级的Ⅰ级并发症，占总并发症52.8%（76/144）。这与国外ÖĞREDEN[3]、IBRAHIM 等[5]的研究结果一致。本研究中，严重并发症有Ⅲb 级输尿管撕脱和输尿管断裂各1 例，Ⅳa级肾脏大出血致低血容量性休克1 例，Ⅳb 级感染性休克4 例，多器官功能衰竭2 例。1 例输尿管撕脱的患者是因为输尿管狭窄，碎石完毕退出输尿管镜时，用力较大，导致输尿管全程撕脱，在全身麻醉下行膀胱肌瓣代输尿管术治疗。1 例输尿管断裂的患者是因为置入取石钳准备取出结石碎块时，取石钳出现机械故障，钳口无法闭合，退出取石钳时输尿管断裂，改为开放手术，行输尿管端端吻合术治愈。1 例患者肾脏大出血致低血容量性休克，该患者既往有多年泌尿系结石病史，病程长，结石负荷大，存在重度肾积水和输尿管炎性狭窄，手术时间超过1 h，术后出现严重血尿和血压降低，经过输血、补液、抗休克等治疗效果不佳，行高选择性肾动脉介入栓塞手术后康复。本研究中，感染性休克4 例，多器官功能衰竭2 例，其中女性5 例，男性1 例，年龄均＜60 岁，病程均＞1 个月，存在中重度肾积水，术前均有发热病史，术前尿白细胞、降钙素原升高，尿培养、尿亚硝酸盐阳性，其中4 例合并糖尿病，3 例手术时间＞1 h。

本研究通过多因素Logistic 回归分析发现URL并发症的独立影响因素有结石负荷≥45 mm2、结石位于输尿管上段、手术时间≥60 min、合并糖尿病、术前尿培养阳性、合并输尿管狭窄及术者为低年资医师。进一步建立并发症预测模型，通过ROC 曲线分析得出AUC 为0.791（95% CI：0.756，0.826），由此可见，通过上述7 个因素能够有效预测URL 术后并发症的发生。桂志明等[19]研究表明结石大小、是否合并尿路感染、手术时间及液体灌注速度是URL 术后发生肾包膜下血肿的独立危险因素。KIM 等[20]研究表明手术时间是URL 术后出现泌尿道感染的独立预测因素。BAI 等[1]总结分析了1 421 例行URL 的患者，发现12 例患者术后出现尿源性脓毒血症，通过多因素分析发现手术时间长、术前尿培养多重耐药菌阳性是其独立影响因素。胡明等[21]研究发现，女性患者、尿常规白细胞阳性、尿培养阳性、尿亚硝酸盐阳性、肾积水平均CT 值高及功能性孤立肾可增加输尿管结石患者尿脓毒血症的发生率。伍宏亮[22]的一项研究发现女性、糖尿病、术前尿培养阳性及手术时间长是URL术后发生尿源性脓毒血症的独立危险因素。TANRIVERDI 等[16]研究1 189 例输尿管结石患者行URL 术后发生并发症的情况，结果显示结石位于输尿管上段、结石嵌顿等是术中发生并发症的独立影响因素。ABDELRAHIM 等[17]总结分析442 例患者实施URL 的资料，结果显示有121 例患者出现术后并发症，该研究表明临床症状超过3 个月、既往有输尿管手术史、结石宽度＞5 mm、结石位于输尿管上段、输尿管上段扩张、静脉肾盂造影提示肾脏不显影、年轻医师实施手术等因素会显著增加手术并发症。由于本研究是单中心研究，样本量有限，此外各个医疗中心的医疗设备不同，手术者的技能不一样，URL 术后并发症的发生情况各异，因此本研究的URL 并发症独立影响因素与上述其他医疗中心的研究结果不尽相同。

综上所述，URL 术后并发症的分级建议采用CDCS，URL 术后早期并发症的Clavien-Dindo 分级多为Ⅰ级、Ⅱ级，Ⅲb 级以上严重并发症较少见。结石负荷≥45 mm2、结石位于输尿管上段、手术时间≥60 min、术前尿培养阳性、合并糖尿病、合并输尿管狭窄和低年资医师实施手术可能会增加URL术后早期并发症。