两种手术方案对腹股沟疝患者术后康复及NRS评分的影响

张先虎，陈 雷，张秋成，刘 奎

（宿州市第一人民医院普外科，安徽宿州 234000）

腹股沟疝好发于老年男性。由于老年人群肌肉萎缩，腹股沟区相对薄弱，当腹内压增大时，腹横筋膜无法承受从而引发腹股沟疝[1]。外科手术是目前腹股沟疝的主要治疗方式，随着现代医学的进步，外科手术方案不断改进、完善，腹腔镜等微创术出现、普及，使得腹股沟疝修补术迎来新的突破[2]。腹腔镜下经腹腹膜前修补（Transabdominal preperitoneal repair，TAPP）与平片式无张力疝修补（Flat plate tension free hernia repair，Lichtenstein）均是治疗腹股沟疝的重要术式，二者各具特色，在临床治疗中广获医患好评，其中Lichtenstein 术属于经典术式，手术简单，对患者生理状态要求相对较低，但术后腹股沟疼痛发生率较高，而TAPP 术遵循无张力修补，术后创伤小、恢复快等[3-4]。本研究对比分析了Lichtenstein 与TAPP 两种术式在腹股沟疝患者治疗中的应用效果，旨在为提高腹股沟疝患者的整体预后提供依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料选取宿州市第一人民医院普外科2017 年4 月－2020 年4月收治的160例腹股沟疝患者，依据患者个体病情具体情况采取的不同术式分为TAPP组与Lichtenstein组，TAPP组80例，其中男性77 例，女性3 例；年龄56～65 岁，平均年龄（60.52±1.25）岁；疝气类型：直疝52例，斜疝28例；体质指数：20～25 kg/m2，平均（22.35±1.15）kg/m2；嵌顿时间：2～10h，平均（6.15±1.12）h；合并症：前列腺增生44 例，慢性支气管炎25 例，习惯性便秘13 例（每例患者可不合并或合并单种或多种疾病）；疝气分型：Ⅰ型16例，Ⅱ型45 例，Ⅲ型17 例，Ⅳ型2 例。选取Lichtenstein 术80 例，其中男79 例，女1 例；年龄55～67 岁，平均（60.55±1.31）岁；疝气类型：直疝55 例，斜疝25 例；体质量指数：20～25 kg/m²，平均（22.41±1.22）kg/m²；嵌顿时间：2～10 h，平均（6.18±1.15）h；合并症：前列腺增生45 例，慢性支气管炎22 例，习惯性便秘15 例（每例患者可不合并或合并单种或多种疾病）；疝气分型：Ⅰ型15 例，Ⅱ型54 例，Ⅲ型7 例，Ⅳ型4 例。两组患者上述基线资料对比（P＞0.05），具有可比性。本研究获得本院伦理委员会批准（批号：SZ1729）。

1.2 纳入与排除标准纳入患者均需满足如下入选条件：（1）纳入条件：①腹股沟疝符合成人腹股沟疝诊疗指南(2014 年版)》[5]中诊断，且均经腹股沟超声、体格检查确诊患者；②美国麻醉师学会（American Society of Anesthesiologists，ASA）[6]麻醉分级≤Ⅱ级；③术前纽约心功能评级（New York Heart Association，NYHA）[7]≤Ⅱ级；④体质指数＜30 kg/m²；⑤研究对象及其家属均知情同意并自愿签署同意书。（2）排除条件：①合并自身免疫缺陷型疾病、感染性疾病、心肺功能疾病等；②近6 个月内服用影响凝血功能的药物；③合并恶性肿瘤者；④合并可能对研究结果产生影响的精神类疾患。

1.3 方法所有入组患者均常规麻醉成功后接受相关手术，TAPP组患者接受TAPP 术；Lichtenstein组患者接受Lichtenstein术。

1.3.1 TAPP 术 常规备皮、消毒，全身麻醉成功后，选取切口：脐部，10 mm Trocar 与腹腔镜，注入CO2，负压保持12～15 mmHg，并于两侧腹直肌外缘平脐线下3～5 cm 处放置5mm Trocar 套管，电勾游离内环部分腹膜瓣，并与腹膜前间隙分离，逐个游离血管丛、精索、腹股沟韧带等，斜疝：于精索（圆韧带）下方游离疝囊，若疝囊较大，则需横断疝囊并确保精索腹壁化；直疝：剥离疝囊与腹壁。游离腹腔结构后，放置美敦力公司的自固定补片15×09 cm，覆盖耻骨肌孔，补片充分展开，补片至少超过疝环3 cm，并固定在周围组织上，固定完成后使用可吸收线缝合腹膜，术毕。

1.3.2 Lichtenstein 术 常规备皮、消毒，全身麻醉或硬膜外麻醉或局部浸润麻醉成功后，选取切口：腹股沟韧带中点上方1.5 cm 至耻骨结节做一长5 cm 左右的斜切口，逐层切开皮下组织，钝性游离腹股沟韧带与联合肌腱，在耻骨结节处游离精索（圆韧带）并用纱布条牵引，斜疝型：精索中部打开提睾肌找到疝囊，松解并打开疝囊，观察并排除疝内容物是否出现坏死情况，回纳疝内容物，游离疝囊至内环口，回纳疝囊至腹膜前间隙，疝囊体积大则采取横断结扎，可吸收线重建环口，之后在精索（圆韧带）后方放置美敦力公司的自固定补片14 cm×8 cm 平铺于第一间隙，绕精索（圆韧带）处做燕尾交叉，并在耻骨结节缘附近的腱膜组织远端固定。直疝：疝囊在精索（圆韧带）后外侧，打开疝囊后，高位游离疝囊后缝合腹横筋膜，美敦力公司的自固定补片14×8 cm 放在精索（圆韧带）后面，并于腹直肌鞘外侧、耻骨结节、腹股沟韧带处缝合。检查出血点并成功止血，关闭腹外斜肌腱膜，重建外环，逐层缝合，术毕。两组手术均由同一组外科医师进行。

1.4 观察指标(1)术后恢复情况:对比两组患者手术、术后肛门排气、术后下床及出院时间和术中出血量。(2)疼痛程度:分别于术后1 d、3 d、1 周采用数字疼痛分级法（Numerical Rating Scale，NRS）[8]评估疼痛程度,0～10 分别代表不同疼痛程度，0 表示无痛，数字越大疼痛越严重。(3)并发症:对比两组患者住院期间有无发生慢性疼痛（采用NRS 分级评估）、血肿（临床检查）、尿潴留（术后膀胱充盈但无法自主排除尿液）、腹壁异物感（患者自主感觉与临床触诊）、发热（腋下温度＞37.3℃）。(4)复发情况:随访至术后1 年，观察两组患者是否出现复发情况。

1.5 统计学分析采用SPSS 23.0统计分析软件处理数据，所有计量资料均经Shapiro-Wilk正态性检验，符合正态分布的计量资料以均数±标准差（）表示，组间比较采用独立样本t检验，计数资料以例（%）表示，两组间比较采用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术后恢复情况与Lichtenstein组相比，TAPP组术后肛门排气、术后下床及住院时间均较短，出血量较少，但手术时间较长，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组术后随访临床疗效比较/例（%）

2.2 疼痛情况术后1、3 d，TAPP组NRS评分均低于Lichtenstein组，差异有统计学意义（P＜0.05），两组术后1 周NRS 评分对比差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 两组不同时点NRS评分比较（）

表2 两组不同时点NRS评分比较（）

注：与本组术后1 d比较，*P＜0.05；与本组术后3 d比较，aP＜0.05。

2.3 并发症情况两组并发症总发生率对比，差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表3 两组并发症比较/例（%）

2.4 复发情况随访期间，Lichtenstein组复发1 例，占比1.25%（1/80），TAPP组未见复发，两组患者复发率对比，差异无统计学意义（χ2=1.006，P=0.316）。

3 讨论

腹股沟疝是外科常见病，伴随对疾病本身及生理解剖认知增加，以及各种新技术与新式修补方式不断出现，临床应用于腹股沟疝修补的方式多种多样，各具特色。如何根据患者自身情况选取最佳术式，对促进患者术后恢复，帮助患者取得整体的良好效益尤为关键。

Lichtenstein 术首推于20 世纪80 年代[9]，属于开放无张力腹股沟疝修补术的常用术式，采用聚丙烯补片缝合至精索后方，优势在于：①根据疝形成的原因，利用人工合成材料网片修复，且修复后腹壁平坦，便于减轻术后拉扯感，提高患者自主舒适度；②与传统术式相比，创伤小，不会对生理解剖造成损伤，有效降低术后复发；③采用人工合成材料修补，利于保留组织张力，缓解术后疼痛程度；④易操作，利于缩短手术时长；⑤无需强行缝合疝缺损处的周围肌肉，有效规避了张力问题[10-12]。随着微创外科技术不断发展，腹腔镜修补术出现并逐渐在临床普及开展，腹腔镜修补术与传统术式相比，微创、术后恢复快等优势明显，TAPP 术在1990 年被初次报道[13]，临床通过不断完善，手术优势显著：①术中操作区域主要为腹膜前间隙的脂肪与疏松结缔组织，腹腔镜下手术视野清晰，利于减少血管损伤；②术中不需要分离提睾肌，避免生殖股神经损伤，减少术后疼痛；③术中采用的补片，平展性好，利于网片周边组织生长，此外补片覆盖范围广，覆盖耻骨孔，一次性修补斜疝、直疝及股疝的发生区域[14-15]。本研究结果显示，与Lichtenstein组相比，TAPP组术后肛门排气、术后下床及住院时间均较短，术后1、3 d，TAPP组NRS评分均低于Lichtenstein组，提示TAPP 术利于腹股沟疝患者术后恢复，缓解疼痛程度。由此可见TAPP 术用于治疗腹股沟疝患者时，更利于患者术后恢复，其原因可能在于腹腔镜的应用大大提高了手术操作的精细化程度，避免了血管神经等组织的损伤，降低了手术创伤。但值得注意是，TAPP 手术时间长于Lichtenstein 术，其原因可能是受患者病情复杂程度，术者腹腔镜技术，尤其是镜下缝合技术的影响，手术时长波动大，对此应加强临床医师专业技能，对于病情复杂的患者，应由临床实操经验丰富的医师进行。此外，本研究还通过对比两组术后并发症及术后1年内复发情况，结果显示，Lichtenstein组患者易出现血肿与腹壁异物感，分析其原因可能与Lichtenstein 术中采用的补片对机体来说是异物存在，造成术后不可避免出现异物感与慢性疼痛；补片尚不能完全覆盖耻骨，术后不可完全避免复发情况；缝合时易损伤精索血管、腹股沟神经、生殖神经等，导致血肿发生。TAPP术与其他术式相比，解剖更加精细，术野广泛清晰，可以发现术前未能发现的闭孔疝、对侧隐匿疝等，利于术中一并处理，避免患者承受二次手术痛苦；即使针对复发疝患者，也可绕过既往手术入路形成的手术瘢痕，降低手术难度。TAPP 术虽治疗效果理想，但在实际操作过程中仍需注意以下几点：为确保耻骨肌孔区被完全覆盖，发现隐匿性疝，尽可能分离腹膜前间隙，一般情况下，内环需到下方腹膜反折距离≥6 cm；术中补片应放置平整，不可卷曲；补片固定时避开疼痛三角固定，利于缓解术后疼痛。

综上所述，TAPP术治疗腹股沟疝患者，利于促进患者术后恢复，术后疼痛程度低，并发症较少，复发率低，值得临床推广。