内科住培医师年度业务水平测试与结业考核结果相关性分析

龚晓蓉 何兆初 陈小燕 杜一鹏

住院医师规范化培训（住培）是我国目前全面施行以培养合格临床医师的必要手段，也是提高医疗质量和教学水平的根本[1]。2014 年启动实施住院医师规范化培训制度[2]以来，随着对住培管理工作的认识不断提高，住培过程管理及质量控制的考核指标也发生了相应的变化。除了以往的出科考核和结业考核外，增加了水平测试这一新的阶段性考核手段。水平测试结果是培训基地评估的核心指标之一；结业考核作为质量控制的最终考核手段，对保障培训质量、促进培训结果同质化起到了重要的作用。原广东省卫计委组织制定了广东省住院医师规范化培训结业考核工作方案。结业考核分为专业理论考核和临床实践能力考核两部分。为了解水平测试是否与结业考核成绩相关，以便在过程管理中加强培训，查漏补缺，因材施教，文章对2020 年结业的内科住培医师各项成绩进行分析如下。

1 对象与方法

1.1 对象

（1）截止2020 年6 月30 日，在我院内科基地完成至少33 个月规范化培训的医师；（2）培训期间所有过程管理材料齐全，包括登记和考核手册，出科理论和操作考试成绩，水平测试成绩；（3）2020 年如期参加广东省统一进行的结业考核（包括技能考核和理论考核）.

1.2 考核内容及形式

（1）水平测试：考核节点为住培结业前半年（2019年11 月），由国家统一出题，统一时间参加考试，试题均为选择题（包括A1 型题，A2 型题，A3 或A4 型题，案例分析题），共100 道题，总分150 分；（2）结业考核：考核节点为住培结束后（2020 年10 月），结业理论考核由国家统一出题，统一时间参加考试，试题均为选择题（包括A1 型题，A2 型题，A3 或A4 型题，案例分析题），共150 道题，总分600 分；结业技能考核由广州市统一组织，根据考核要求分为四站，第一站心电图及X 线片判读，总分20 分；第二站门急诊接诊，总分30 分；第三站临床思维，总分30 分；第四站综合技能，总分20 分，考试设立单站淘汰制（即其中任一站未达到合格线则技能考核不合格）。

1.3 考核方式

水平测试、结业理论考核均采用人机对话形式；结业技能考核第一站采用人机对话，第二、三、四站采用现场考核的形式。

1.4 统计学方法

采用SPSS 26.0 软件进行统计学分析，计量资料以（）表示，多组间比较采用单因素方差分析；计数资料用（%）表示，采用χ2检验；计量资料相关性采用Pearson 相关系数分析；P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基本情况

我院2020 结业的内科住培医师共49 名，学员来源包括并轨专硕、社会人员、委培人员及本院编外医师，具体人数及组成如表1 所示。将水平测试、结业理论考核及技能考核根据不同来源的住培医师成绩进行分层分析发现，并轨专硕、社会人及单位委培学员的各项成绩均较本院编外医生低，但差异无统计学意义（P＞0.05，F=1.057，0.513，0.512)。

表1 2020 年结业的内科住培医师组成及成绩（分，）

表1 2020 年结业的内科住培医师组成及成绩（分，）

2.2 水平测试成绩与结业理论考核成绩的相关性分析

对49 名内科住培医师的2019 年11 月的水平测试成绩和2020 年10 月的结业理论考核进行相关性分析发现，水平测试成绩与结业理论考核成绩呈正相关（P＜0.05），见表2。

表2 水平测试成绩与结业考核理论成绩的相关性

2.3 结业技能考核与结业理论考核成绩的相关性分析

对49 名内科住培医师结业理论考核和结业技能考核成绩进行相关性分析发现，二者不存在显著相关性（P＞0.05），见表3。

表3 结业技能考核成绩与结业理论考核成绩的相关性分析

2.4 结业技能考核四个项目间的相关性分析

对49 名内科住培医师结业技能考核四个考察项目的结果分别进行相关性分析发现，第二站与第三站、第二站与第四站的考核结果存在显著相关性（P均＜0.05），而第一站与第二站、第三站、第四站，第三站与第四站等均无显著相关性（P均＞0.05）。见表4。

表4 结业技能考核四个项目的相关性分析

3 讨论

自1993 年卫生部下发了《关于实施临床医师规范化培训试行办法》的通知后，我国开启了临床住院医师规范化培训的篇章[3]。住院医师规范化培训是我国深化医学教育改革中的一项重大举措[4]。2014 年原国家卫生计生委重新制定了《住院医师规范化培训管理办法(试行)》[2]，我国正式全面启动实施住院医师规范化培训。自实施该制度以来，如何进行培训质量的控制一直是规范化培训管理部门关注的焦点[1]。结业考核作为住培管理中最终的一项考核指标，对保障培训质量至关重要，其通过率是住培基地考核的核心指标[5-7]。

但随着住培规模的扩大，在各项住培制度的不断完善中，过程考核逐渐引起管理部门的重视，也成为住培质量控制的一项短板[6-7]。既往过程考核由各基地自行开展，考核内容及形式多种多样，未能体现同质化[8-10]。中国医师协会于2016 年开始启动年度业务水平测试，2017 年进行小范围测点后，2018 年扩大试点，于2019年开始推广至全国开展[11]。2019 年11 月，全国共34 个专业十万余住培医师参加了水平测试，我院2020 年结业的内科住培学员参与了该项考试。水平测试形式为理论考试，目的为考察住培医师综合知识运用和临床思维能力，作为住培质量阶段性的考核手段，在了解住培医师的培训状况、引导住培医师有针对性的复习短板、督促带教师资提升带教水平及加强和改进住院医师规范化培训工作中都起到了重要的推动作用[6]。

通过对我院内科基地住院住培医师的成绩分析发现，水平测试成绩与结业理论考核成绩呈显著正相关，表明阶段性考核对结业考核的结果具有一定的预测性。除此之外，更重要的是反映出现阶段我院内科住培基地质量控制中存在的几个问题。

首先，年度水平测试由于刚开始实施，作为基地评估的核心指标之一，尽管已引起了管理部门的高度重视，但对住培医师的约束力有限，即年度水平测试成绩与其能否按期结业无关；且目前尚无明确规定的奖惩制度，因此导致部分住培医师未能对水平测试引起足够的重视，花费的复习时间和力度不够，最终成绩不理想。其次，水平测试成绩出来以后，我院管理部门对各基地的成绩进行了详细分析，但分析结果未针对住培医师个人进行反馈，比如考试后仅公布个人成绩及其全国、全省排名，未公开考题及正确答案；住培医师仅仅参与了考试，但并不知道自己究竟失分在哪些地方，无法有效的引导住培医师进行查漏补缺；最后，水平测试结果未对住培带教师资进行反馈，比如内科基地，考核内容涵盖内科不同三级学科，不同三级学科的带教师资不知道住培医师的知识点短板，不知道平时带教中应该在哪些方面加强以提高住培医师的综合知识及临床思维能力。由于以上几个方面的原因相互影响，导致水平测试成绩不理想的住培医师，在此后的结业理论考核中成绩依然不理想，未能达到以考促学的目的。

与年度水平测试考核内容不同，结业考核除了考察住培医师的专业理论知识外，还要考察其临床技能掌握的情况[12]。结业技能考核从四个维度进行考察，包括常见心电图和X 线的分析判断，门急诊接诊、临床思维及综合技能。本文分析发现，内科住培医师的结业理论考核成绩与技能考核成绩并无显著相关性。究其原因有以下几方面，理论考核可以通过临时突击、刷题等方式在短期内达到一定的提升，而临床技能考察的内容需要日积月累的过程，尤其是门急诊接诊和临床思维的锻炼，无法在短时期内得到提升[13]。进一步分层分析发现，结业技能考核四个项目中，门急诊接诊和临床思维以及综合技能成绩存在显著正相关，这几方面的能力在整个住培过程中都是需要在临床实践通过接诊患者、亲自动手操作等循序渐进、逐步掌握从而领会贯通的[14]。平时临床实践锻炼得当、临床思维能力较优秀的住培医生，其门急诊接诊能力及综合技能水平均较优秀，反之亦然。因此，住培医生平时应该积极主动参与各类临床活动，而不能仅停留在写病历、开医嘱等浅层次，需要深入临床，用心管理患者，将专业理论知识运用于临床，在临床实践中巩固专业理论知识，实现理论联系实际，全面提升临床能力的目标，达到培训要求成为一名合格的住培结业医师[15]。

2020 年9 月17 日，国务院办公厅印发了《关于加快医学教育创新发展的指导意见》[16]，要求把医学教育摆在关系教育和卫生健康事业优先发展的重要地位，着力创新体制机制，分类培养研究型、复合型和应用型人才，全面提高人才培养质量，为推进健康中国建设、保障人民健康提高强有力的人才保障，将住培结业考核通过率、年度业务水平测试结果等作为住培基地质量评估的核心指标[17]。国家对年度业务水平测试提出了明确的要求，但也希望管理部门及各基地能加强水平测试的反馈，建设相应的奖惩制度，除了鼓励住培医师积极应考外，还应该做到以考促学，引导住培医师复习短板，引导带教师资更好的教学，达到提高住培医师综合知识及临床思维能力的目的，为我国健康卫生事业输送高层次临床人才[18]。