浅谈感染科门诊住培医生临床思维培养

陈丽敏 刘振国

住院医师规范化培训阶段是医学生走出学校大门成长为一名合格的医生的必经阶段。住院医师进入临床工作培训，虽然在各相关科室轮转1～2 个月，但很难在短时间内担当起相关科室的常见疾病的诊疗工作。住院医师存在不能有效的和患者沟通、不能全面的采集病史、不能给患者就诊者合理的建议和治疗等现象。导致这些临床工作能力低下的主要原因是临床思维欠全面。而临床思维和决策能力对临床医师非常重要，是成为一名合格医务人员的基础[1-2]。目前很多2 年以上有卫生职业许可证的住院医师在临床科室门诊进行工作及学习[3-5]。现笔者结合住院医师规范化培养模式及个人多年来临床住院医师带教的经验，对感染科门诊住培医生临床思维能力的培养提出个人的看法和建议。

1 医学专业知识是临床思维培养的基础

正确的临床思维需要临床医生具有牢固的医学理论知识，感染科病种繁多，与免疫学、微生物学、寄生虫病学、诊断学、内科学、儿科学等多学科有关联及交叉。感染病学涉及多个症候群包括：黄疸查因、肝功能异常查因、发热查因、腹泻查因、中枢神经系统感染查因、皮疹查因等。目前高发的感染性疾病包括病毒性肝炎、肝炎肝硬化、结核感染、败血症、肾综合征出血热等。必须非常熟悉感染病学的基础知识，才能正确的理解和分析疾病的临床表现及其发生、发展过程。如果面对黄疸查因的患者时，先后回顾黄疸的相关医学基础知识：黄疸的产生机制、代谢过程。黄疸从病因上来说包括溶血性黄疸、肝细胞性黄疸、梗阻性黄疸、先天性非溶血性黄疸。从患者临床症状着手，首先患者黄疸是否肉眼可见、尿的颜色如何，是否同时有发热、腰痛、腹痛、乏力、恶心、呕吐等不适。再结合患者体查表现及实验室检查、影像学检查结果综合判断黄疸的具体病因。再比如面对发热皮疹查因的患者，我们在病史询问上要问到发热的确切时间、热型、热度，另外起病是否有诱因、主要症状、伴随症状有哪些？是否有感染中毒症状：畏寒、寒颤、乏力、头晕等不适。关于皮疹方面要问到皮疹的形态、皮疹出现的时间、皮疹的蔓延、分布及开始的部位等。很多传染病可能有自己特征性的体征:麻疹、风疹为淡红色斑丘疹，猩红热为针尖样的充血疹，水痘为分批出现的疱疹甚至脓疱疹，手足口病为溃疡样皮疹，血吸虫病早期可出现尾黝性皮炎，恙虫病皮疹表现为焦痂，莱姆病可出现游走性红斑，流行性脑脊膜炎、流行性出血热的皮疹表现为瘀点、瘀斑等[6-7]。再结合患者的体查及实验室资料，考虑患者的临床诊断、病因诊断，给患者一个合理的处理方案。因此在每周进行小讲课前，带教老师可以将本周上课的主要内容和当前传染科常见病结合起来，告知即将来门诊学习的住院医师，并要求她们及时复习相关理论知识并查阅相关文献，了解相关疾病的诊疗最新进展。再结合门诊实践时的具体情况给学生们梳梳辫子，促进知识的融汇贯通。

另外医学知识的掌握除了书本上的知识还有各种临床操作技能培训也是非常重要的。感染科目前主要的临床技能培训包括穿脱隔离衣、穿脱防护服、咽拭子采样等。熟练这些技能让住培学员在以后的执业生涯中面对重大传染病发生时有自我保护的能力。

2 完整的病史采集及详细的体格检查及检查资料的收集是必备条件

80%的诊断信息来源于病史采集，获取详细的病历资料对合理诊断来说非常关键，也是必不可少一步。在病史采集过程中，现病史采集尤为重要，有效的交谈是获取病史的基础。现病史采集包括以下几部分：起病情况、主要症状的特点、诱因、主要症状的变化或新症状的出现、伴随症状、诊治过程、病程中的一般情况等几个部分。在病史采集过程中注意不能过早地结束问诊过程，或长时间“撒网式”地问诊。采集病史的目的是帮助医生分析病情，摸索疾病的规律，为确定诊断提供依据方面有着重要意义。因此住院医师采集病史时不能单纯背课本式问诊，要带有鉴别诊断目的技巧性询问有意义的病情。在门诊带教过程中要注意培训他们在临床实践中熟练应用相关问诊技能，整体性地依据自身的知识储备建立鉴别诊断思路，采集有效的患者信息。比如在门诊遇到黄疸查因的患者，要有意向的询问该患者有无发热、腰痛、酱油样小便，以排除溶血性黄疸可能；询问患者有无腹痛、皮肤瘙痒、陶土样大便，以排除梗阻性黄疸；询问患者有没有乏力、腹胀、厌油、食欲不振等以明确是否肝细胞性黄疸可能。接着注意询问患者的既往病史、有没有嗜酒史、长期用药史、毒物接触史以及家族史等情况。在碰到腹泻的患者时，要注意问道有没有不洁食物摄入史、大便的形状、次数，发生的时间及与饮食的关系，还有没有里急后重等情况。因此在门诊入科培训时，带教老师要将本科室目前常见病的处理操作规范重点向住院医师讲解：包括疾病的特点、问诊注意事项、问诊技巧、还有体查方面的视听扣触等。在技能培训时，要注意高标准、严要求。另外带教老师要注意指导住培医生有的放矢地针对就诊患者的阳性体征和与诊断相关的阴性体征作示范。

实验室检查结果是鉴别诊断和确诊疾病的依据，收集相关检查资料是门诊就诊过程中必不可少的环节。比如黄疸查因的患者要注意查看患者肝功能、肝病酶类、血常规、大小便常规、腹部彩超等结果，从而从病因上鉴别是哪种类型的黄疸，接着检查引起黄疸的具体疾病。发热查因的患者，如果血常规提示白细胞明显升高，我们要考虑细菌感染的可能；血常规提示白细胞不高甚至降低，那么病毒感染的可能性相对大。当然也有例外情况，革兰氏阴性菌感染时白细胞升高不明显;EB 病毒、汉坦病毒、乙脑病毒感染时血常规提示白细胞明显升高。急性血吸虫感染时嗜酸性粒细胞百分比会明显升高。在门诊要在尽可能短的时间内给患者一个合理的建议，不是该疾病相关的所有检查均要在门诊执行，我们要注意收集有特征性、起关键作用的检查结果。

3 人文关怀的重要性

近年来医患关系紧张，医疗纠纷呈上升趋势，在门诊学习过程中通过与患者的接触，熟悉与人沟通的技巧及医学伦理方面的知识。要学会倾听他人的讲述，对就诊患者的疾患感同身受，同情他人的不幸经历，保护患者的隐私，学会建立良好的医患关系，给患者安全感，这样可避免一些不必要的纠纷产生。另外，在门诊工作中要注意和科室同事、门诊护士的协作，建议和谐的工作关系，为以后独立行医打下坚实的基础[8-9]。作为门诊带教老师，在临床工作中除了要注意给患者及家属人文关怀的同时要注意给所带教的学员予以心理上的关注。鼓励他们积极调整心态，勇于面对职业生涯的各种挫折，树立正确的人生观和世界观。

4 严密的逻辑思考是临床思维培养的关键

通过完整的病史采集、详细的体格检查，临床医生对患者的病情有了初步的了解，能得出有意向的初步诊断，及要排查的鉴别诊断。临床医生会思考要借助哪些相关的实验室检查来明确诊断。再根据患者的诊断，临床医师给出有效的处理。在治疗过程，要注意观察患者的病情变化及治疗的疗效。如果效果欠佳、患者的病情出现变化，医生要思考自己的处理是否合理，诊断是否要订正，治疗方案能否继续等。医生会进一步挖掘患者病史、动态监测患者重要阳性体征及有意义的阴性体征是否有变化，进一步完善相关实验室检查，给出相应的处理措施，还要防治可能出现的并发症等。以上就是科学的临床思维及有效的临床决策过程。临床思维指的是通过严密的逻辑思考对患者相关资料进行收集、分析、归纳、推理、总结，是医学理论知识与临床试验结合的过程。严谨的临床思维能力是成为一个好医生的基本素质，遇到问题要勤于思考，举一反三，才能掌握临床思维的技巧，方能在临床实践中逐步提高诊治疾病的水平[10-12]。

在门诊工作中经常会碰到疑难杂症，住院医师往往缺乏全面的专科医学知识，容易思维发散。带教老师在临床实践过程中注意诱导住院医师，通过严密的思考，对患者所有的资料进行归纳、总结，拨开层层迷雾，最终以“一元论”一种病因来解释所有的表现。同时也可以通过模拟诊疗等教学手段，让住院医师进行相关的校色扮演，培养他们多途径、多角度、多方向思考临床问题的习惯。也有学者提出以下方法培养住院医师的临床思维能力：观察—思考—阅读—对照的方式[13]。指从观察临床现象入手，进而思考现象间的联系，结合阅读相关书籍文献，运用逻辑思维，得出初步结论（诊断），再回到床边，解释临床现象，对照诊疗对与错，了解疾病转归，这个过程可以反复循环，循序渐进，最终达到临床工作规范正确诊疗的目的。

住院医师在门诊实践过程中要注意熟悉各个专科独有自己的临床思维特点，才能在较短的时间内提高自己的临床思维和实践能力。比如在传染科门诊实践中，碰到发热查因的患者。我们要考虑发热的原因是感染性发热还是非感染性发热。如果是感染性发热，我们要注意定性是什么类型的感染：细菌、病毒、真菌、寄生虫等。然后我们要注意定位，感染的部位在哪里：颅内、肺部、腹腔、泌尿系等。再结合症状、体征、实验室检查，给出合理的判断和处理。

临床思维能力的培养对住院医师非常关键，是成为合格医师的前提。临床思维能力的培养是一个长期的过程。住院医师在门诊工作中，要直接面对患者，短时间内采集相对完整的病史及有效的体征，并给患者有效的处理及合理的建议。这些迫使住院医师必须提前查阅文献资料，预习本科室相关医学知识，充分掌握常见疾病的诊断鉴别诊断和规范化诊治流程。同时要善于思考、拓展思维，充分发挥住培医生的积极性和主动性，从而全面提高自身分析问题和解决问题的能力。在门诊带教过程，带教老师要注意给住院医师树立信心，勇于迎难而上，不断自我锤炼。还要监督他们用心学习和勤于思考，注意医学理论和实际结合，及时归纳、总结[14-16]。另外带教老师要注意和住院医师的沟通技巧，为人师表，成为他们的良师益友[17]。