重症医学专科医师规范化培训的现状与展望

陈思源 吉毅

住院医师规范化培训在我国的开展，使规范的医疗水平逐渐向基层推进，提高了我国整体医疗水平。为了进一步使住院医师能够独立地开展更加专科化的诊疗工作，近年来我国卫生部科技教育司发布了《关于开展专科医师规范化培训制度试点的指导意见》，在全国范围内正式启动了专科医师规范化培训工作，对我国医疗卫生行业继续教育的发展有非常重要的意义[1]。重症医学是一门新型跨专业学科，重症医学专科医师培养更有其特殊性。为研究、探索我国重症医学专科医师培养模式，我们基于华西医院重症医学科专科医师规范化培训实践模式，总结当前经验，分析主要问题，展望新的发展思路，以期建立全面、系统、完善的理论知识和技能培训方案，为重症医学科储备高素质人才队伍。

1 重症医学的专业特点及专科医师规范化培训的必要性

重症医学距今仅有50 年历史，相较于传统医学二级学科，重症医学是一门年轻的学科。近20 年来我国经历了多次重大公共卫生事件，人们深刻认识到重症医学发挥的重要作用。近年来，重症医学学科建设迎来了快速发展的机遇，也同样面临着专科人才相对短缺的挑战。因此，健全重症医学科专科医师规范化培训，培养高素质人才队伍，具有重要意义。

重症医学科主要负责危重患者生命的支持以及器官功能的保护。从事重症医学的工作者要求具有强大的心理素质，扎实的理论知识及熟练的临床操作技能；不仅需要认识疾病的病因，病理生理、临床诊断与治疗，还需要密切关注各个器官系统功能的变化，更强调对疾病发展及预后的动态评估[2]。这一特殊性决定了要成为一名合格的重症医学专科医师，其学习时间和培训过程均较其他专业具有更高的要求。此外，重症医学科工作的特殊性决定了专科医生培训的复杂性。要求专科医师不仅具备扎实的理论基础，掌握熟练的临床技能，还应时刻关注重症前沿知识更新，不断完善自我。

2 西方国家的专科医师培养体系

现代医学中的临床医师培养体系在西方发达国家及地区较国内更为成熟和系统。以美国为例，专科医师的培养过程大体分为两个部分：首先是学院教育，想要成为临床医师的学生需要先经过4 年理工科类的本科学习取得学士学位。而后进入医学院校接受4 年的医学基础教育，前2 年的时间学习基础理论，后2 年的时间用于临床实习，毕业后获得医学博士学位[3]。美国医师资格考试也不同于国内，我国的资格考试需要在临床医学本科毕业后从事临床工作1 年才达到报考条件，分为技能考试和理论考试。而美国的医师资格考试分为三部分，前两部分的考试分别在医学院教育的第二年和第四年进行，考试通过后，才能申请住院医师培训。住院医师培训第二年结束后参加第三部分的考试，考试通过后可取得执业资格。具有执业资格的医师想要从事更加专业化的临床工作，必须申请专科医师培训，通常时间为2～3年的，结束后通过该亚专科的考试，可获得亚专科医师资格证书[4]。

3 重症医学专科医师规范化培训模式的现状

3.1 培训背景

近年来，在自然灾害与突发公共卫生事件面前，总能看到重症人的身影，为危重患者抵抗死神筑起了最后一道防线。重症医学因此引起了社会各界的高度重视，也迎来了前所未有的发展机遇和挑战。我们在看到重症医学学科迅猛发展的同时，也应该清醒地认识到不同地区重症医学水平的差距，以及人才梯队培养、学科发展方面的不足[5]。重症医学专科医师培训在我国开展，规范化培养合格的后备人才，才能保障学科的可持续发展。

3.2 培训目标

重症医学承担的临床工作主要为重症患者的复苏，对将要发生或者已经发生重要器官功能衰竭的患者进行快速诊断，病情评估，及器官支持。重症医学专科医师规范化培训是在完成住院医师规范化培训的基础上，通过为期2 年全面、系统、规范的培训，使学员具备从事重症医学临床医疗、教学、科研工作所需的综合素质，掌握扎实的重症医学理论知识、临床思维、操作技能、沟通水平、团队协作及教学、科研能力，成为能够独立从事重症医学临床医疗工作的合格的高素质专科医师[6]。

3.3 存在问题

我国专科医师培训制度尚处于起步阶段，尽管已经取得了可喜的进步，积累了实践经验，但仍存在不足之处：

（1）区域发展不平衡。我国医疗资源分布差异直接导致专科医师培训区域发展不均衡。我国经济发达地区，财政支持充足，医疗资源丰富，专科医师培训处于领先水平；教学性医院相较于区县，非教学性医院，具有更规范的培训制度，更完善的培训内容以及更加严谨的考核制度[7]。另一方面，在经济相对落后地区，医院硬件设施配备不完善，难以满足教学要求，造成培训基地数量不足[8]。这一现状大大影响了全国专科医师规范化培训的整体水平。

（2）师资水平差异大。在规范化培训中，教师的水平在很大程度上影响着学员的培训质量。有研究表明，带教师资的价值观及知识技能水平等对年轻医师具有重要影响，而不同年龄段专科医师对带教导师的职业态度、工作作风、管理和科研能力的需求也存在差异[9]。因此，专科医师培训的导师必须设定严格的准入制度。然而，目前尚未出台统一的师资培训标准，师资水平差异较大，给专科医师规范化培训的推进増加了难度。

（3）培训对象不广泛。专科医师规范化培训对象同时涵盖了“单位人”与“社会人”。但目前各基地仍然以外单位委派培训对象和培训基地本单位的培训对象为主，社会学员稀少。究其原因，考虑同培训经费短缺有较大关系。相关调查研究显示，目前我国专科医师培训经费主要来源于国家投入、医院补助、个人分担等，待遇不稳定，利益保障也不到位，难以吸引社会学员参与培训[10]。这使得专科医师规范化培训未能真正实现为国家普及高素质医务人才的目的。

（4）学位并轨难度大。近年来，教育部和卫生部对研究生教育的培养模式进行改革，全面实行住院医师规范化培训与临床医学专业学位硕士研究生培养并轨[11]。从教学目标和培养模式上来看，专科医师规范化培训与临床博士学位研究生培养也具有重叠性。然而参考各专科培训基地的实际情况，因为工作强度高、科研时间被挤占等问题，专科医师规范化培训与博士学位教育并轨难度较大[12]。

（5）培训制度有待完善。重症医师在临床工作中接诊的是危重症患者，对医师的综合能力要求很高，需要医师具备全面的知识，要迅速而准确的判断患者的各种突发的危急情况，所以专科医师的规范化培训在重症医学中极为重要。但我国重症医学专科医师培训刚刚起步，重症专科医师培训经验不足，我们仍需要在实践中逐步探索适合我国国情的培训模式，建立规范化的重症医学专科医师培训体系，加强学科人才综合能力的培养。

4 重症医学专科医师规范化培训模式的展望

4.1 健全培训基地

重症医学作为一门高级生命支持的学科，需要配备大量先进的仪器，抢救设备和生命支持系统。加大政府和培训单位的资金投入，完善培训基地的硬件设施，是保障重症专科规范化培训工作扎实有效开展的重要条件。

4.2 完善师资培训

专科医师导师是保证规范化培训顺利开展的重要因素，实行严格的师资准入是确保培训质量的关键措施。高素质的师资队伍不仅能吸引更多生源参与培训，还能提高培训基地的整体医疗水平[13]。因此，应制定统一规范的师资考核制度，将导师的培养纳入医务人员的继续教育工作中，定期巩固临床业务，规范操作技能[14]。不断更新师资的前沿知识和技能，掌握专业新进展，鼓励科研工作的开展，注重青年教师的培养，加强带教师资的后备梯队建设。

4.3 改进培训方案

通过完善重症医学专科医师规范化培训方案，夯实学员的基础理论和临床技能，丰富其临床经验和思维，使受训者掌握常见病、多发病的诊治，具备独立思考分析疑难病例的能力；锻炼专科医师的科研素养，能从临床中发现科研思路。此外，还应教导学员保持良好的医德医风和严谨求实的工作态度。

4.3.1 临床技能

临床思维的提高和操作技能的进步是医学生过渡到医生的关键标志，也是专科医师规范化培训过程中至关重要的一步。鉴于参加专科医师培训的人员临床素质差异较大，我们的培训方案也应因人而异，体现出个性化培训[15]。重症医学是一门操作性要求较强的学科，涉及到多种监测及支持技能，在专科医师培训中，可以结合传统培养方案，利用先进技术（计算机模拟软件、仿真模型等）逐渐丰富教学手段，以缓解教学资源不足、分布不均的现状，在保障临床安全的前提下使学员得到更多的临床操作的机会。

4.3.2 科研思维

尽管临床思维训练是专科医师规范化培训的重点，但科研思维的培养也不可忽视。针对专科医师群体，科研思维主要来源于临床，服务于临床。在临床工作中发现问题、思考问题，利用科研手段解决问题，是每一位专科医生都需要具备的能力。应该鼓励和引导学员发现临床中的科研思路，设计临床科研课题，利用科研的手段，解决临床问题，更好的为患者服务。

4.3.3 人文素质

重症医学科收治的患者具有病情危重、复杂，进展快的特点，治疗过程中往往涉及多种监测和支持手段，治疗费用高，住院时间较长，探视时间少，潜在纠纷风险大，需要医生与患者家属进行充分的沟通[16]。因此，人文素质教育也是专科医师培训的重要组成部分。通过带教导师言传身教，培养专科医师优良的医德医风、严谨求实的工作态度。在沟通的过程中应注意态度和技巧，充分尊重患者及家属的隐私；引导学员换位思考，树立“以人为本”“以患者为中心”的理念。

5 小结

重症医学专科医师规范化培训的发展，需要我们适应社会需求，规范培训模式，理清培训思路，健全培训制度，在学科建设、人才培养、诊疗体制、科研创新和人文关怀等方面建立高效而规范的体制模式。通过完善培训机制及培训基地的硬件设施，吸引优秀生源，提升培训对象培养素质；通过师资培训提高导师的专业技术和教学能力，不断更新教学模式，充分调动学员的积极性，提高学员的学习能力；通过灵活的考评制度，鼓励学员根据自身优势，选择和适应不同亚专业领域的要求。通过规范化培训，使学员成长为理论扎实，技术过硬，思维敏捷的专科医师，为重症医学储备高素质人才队伍。