基于六经辨证的《伤寒杂病论》治痹用药规律探讨

周辰昱，王 玲，于 静

（1.辽宁中医药大学研究生学院，沈阳 110847；2.辽宁中医药大学附属医院，沈阳 110032）

痹证是一种以肢体关节疼痛、肿胀、酸楚、麻木、重着以及活动不利为主要症状的病证，相当于现代医学中类风湿关节炎等疾病[1]。在治疗上，西医治疗存在药物起效慢、不良反应大、耐药性等问题，如肝肾毒性等[2]，因此探讨中医治疗思路对于临床上该病的治疗具有重要意义。

《伤寒杂病论》现分为《伤寒论》和《金匮要略》两本，其中虽未对痹证提出明确定义，但对痹证症状多有论述，为后世辨证论治痹证提供坚实基础。六经辨证是《伤寒论》的理论核心，《伤寒论》以六经分病，临床上无论外感疾病还是内伤疾病均可用六经辨证，具有辨证迅速、方药精简、疗效显著等特点。其中经方大师胡希恕认为疾病的病位在表、里、半表半里，病性为阴、阳、寒、热、虚、实，因寒热虚实从属于阴阳，故疾病可归纳为表阳证、表阴证、半表半里阳证、半表半里阴证、里阳证、里阴证六种基本类型[3]，其“六经-方证”辨证思维为后世对于《伤寒杂病论》的理解和探索提供了新的方向。

1 资料与方法

1.1 资料来源 以《伤寒论》和《金匮要略》电子版全文作为研究对象，将书中与痹证临床表现相关的词汇分别作为检索词，见表1。检索对应的方剂及其药物组成，建立小型数据库作为分析资料。

表1 《伤寒杂病论》中痹证相关词汇

1.2 纳入标准 药物组成明确、完整的内服方剂。

1.3 排除标准 药物组成不完整的方剂；仅有方名而无药无组成或者有方无症的方剂；药物组成相同者或已纳入方剂对于其他症状的加减方；非内服方剂。

1.4 数据规范化处理 根据《中华人民共和国药典》（一部）[4]和《中药大辞典》[5]规范药物名称，防止出现异名同药，对不同药物名称规定如下：1）药物别名和俗称统一规范为标准名；2）炮制后药物若功效相似者规范为标准名；3）对部分中药炮制后其性味、功效、发生较大变化者，参考标准资料设定为不同中药。参照新世纪全国高等中医药院校规划教材《中药学》（第3 版）[6]将药物按功效归类。参照《经方传真》[7]将方剂按六经病归类。

1.5 数据统计及分析 将规范化数据录入Microsoft Excel 2013 软件，并对录用药物进行使用频次、功效类别频数分析。运用 IBM SPSS Modeler 18.0 软件对药物进行关联分析，将支持度设为≥10%，置信度≥90%，提升度＞1，提取药物2 项关联规则及3 项关联规则结果，以挖掘张仲景治疗痹证的常用药对及药组。使用IBM SPSS Statistics Version 25 软件进行聚类分析，得出张仲景辨治痹证的临证组方用药规律。

2 结果

2.1 用药频次统计 根据筛选标准，共收集处方38首，包括桂枝汤、桂枝加葛根汤、瓜蒌桂枝汤、黄芪桂枝五物汤、桂枝新加汤、苓桂五味甘草汤、五苓散、麻黄汤、葛根汤、麻黄加术汤、《千金》三黄汤、防己黄芪汤、白虎加桂枝汤、木防己汤、越婢加术汤、大青龙汤、麻杏苡甘汤、柴胡加龙牡汤、一物瓜蒂散、白虎汤、小柴胡汤、柴胡桂枝汤、四逆汤、附子汤、薏苡附子散、肾气丸、甘姜苓术汤、温经汤、麻黄附子汤、桂枝芍药知母汤、桂枝加附子汤、乌头汤、乌头桂枝汤、桂枝附子汤、甘草附子汤、真武汤、侯氏黑散、黄土汤，涉及中药49 味，总使用频次220 次。其中频次最高的为炙甘草26 次（68.42%），其次为桂枝23 次（60.53%）、生姜18 次（47.37%）、白芍14次（36.84%）、大枣14次（36.84%）、白术11次（28.95%）、附子11 次（28.95%）、麻黄10 次（26.32%）。见表2。

表2 《伤寒杂病论》中治疗痹证前18 味高频药物统计

2.2 药物功效频次统计 参考全国高等中医院校“十三五”规划教材《中药学》对49味药物进行归类，发现使用补气药的频次最高为68 次（30.91%），其次为发散风寒药55 次（25%）、补血药18 次（8.18%）、温里药15 次（6.82%）、利水渗湿药12 次（5.45%）。见表3。

表3 《伤寒杂病论》中治疗痹证前15 种高频用药类别统计

2.3 关联规则分析 运用 IBM SPSS Modeler 18.0 软件Apriori 算法对 49 味药物进行关联分析，将支持度设为≥10%，置信度≥90%，提升度＞1，得到 24 对关联药物，其中“生姜-大枣”关联最强，其次为“炙甘草-大枣”。见表4、图1。

图1 《伤寒杂病论》中治疗痹证的药物网络化展示图

表4 《伤寒杂病论》中治疗痹证药物关联分析统计

2.4 聚类分析 运用SPSS 25.0 对18 味高频药物进行系统聚类分析，绘制聚类树状图（见图2），最终得到4 个可供参考的聚类组合。聚类1 为半夏、柴胡、黄芩、人参、生姜、大枣、白芍、桂枝；聚类2 为黄芪；聚类3 为石膏、知母、麻黄、杏仁、炙甘草；聚类4 为白术、茯苓、干姜、附子。

图2 《伤寒杂病论》中治疗痹证前18 味高频药物的系统聚类树状图

3 讨论

中医学对于痹证病因病机的探讨早在《黄帝内经》中就有所体现。《黄帝内经·痹论》曰：“风寒湿三气杂至，合而为痹也”，揭示了痹证的病因。随着对痹证的更深入了解，许多学者提出新的观点。吴德鸿等[8]认为营卫失和是痹证发病的主要病因。吴生元认为阳虚邪凑是其发病的关键病机[9]。曹云祥等[10]发现其“痹证多瘀、因瘀致痹”的病机特点。综上，传统医学认为，素体虚弱致经脉失养，营卫失和，并使机体更易遭受外邪而发病；风寒湿等外邪侵袭致使肢体关节不利而形成痹证；湿浊、瘀血等内生病理产物痹阻经脉，导致不通则痛而引发痹证。

3.1 高频药物分析 通过统计分析发现，在《伤寒论》和《金匮要略》治疗痹证的药物中，使用频次最高的前五味中药即为桂枝汤的方药组成，方中桂枝解肌散寒、助阳通络，芍药敛阴和营，姜枣顾护脾胃、调和营卫，炙甘草调和诸药。王文炎等[11]总结其外可解肌发汗，调和营卫，内可调和阴阳，顾护脾胃，在痹证治疗中起到祛邪不伤正的作用。现代学者也将桂枝汤应用在骨关节病等疾病中[12]。此外，通过分析使用频次最高的前18 味药组成的方剂可以发现，张仲景治疗痹证的常用方剂广泛分布于各经病篇中，可知张仲景治疗痹证并不拘于专病专方，而是依据不同的症状先辨六经，再辨方证，以求方证相应最终解除病痛。

3.2 药物功效分析 研究结果显示在治疗痹证的经方中，使用频次最高的5类药分别为补气药、发散风寒药、补血药、温里药和利水渗湿药。据此可将治则概括为补养气血以扶正，祛风除湿以达邪，温阳通络以通调全身气机三个方面。张艳艳等[13]的研究也持相同观点。在补养气血方面，施光其认为治疗痹证应重点把握“内气虚”[14]，肯定了补养气血以扶正的治疗思路。痹证患者久病体虚，通过补气药和补血药来扶助正气，调和营卫，从根本上纠正机体的虚弱状态，使得“正气存内，邪不可干”。在祛风除湿方面，冯兴华总结祛风、散寒、祛湿等痹证治法[15]。痹证多表现为肢体关节不适，发散风寒药和利水渗湿药可发表解肌，顺应身体机能达邪外出的自然反应给邪以出路。在温阳通络方面，黄桂成强调温振脾肾阳气以及通调经络的重要诊疗思路[16]，温里药多归脾肾二经，可以温补脾肾之阳气，肾为先天之本，脾为后天之本，脾肾之阳得充，全身经络得以温通，痹证疼痛得以解除。

3.3 关联结果分析 通过关联规则分析结果可知，支持度≥26%，置信度≥90%的关联药组除麻黄-炙甘草外均出自桂枝汤，与高频用药结果一致，已在前文论述，这里不做赘述。此外，前文未论及的麻黄-炙甘草药对也是关联度较高的药组。麻黄-炙甘草药对中麻黄解表利水，为发汗峻剂，与甘草合用，二者一散一收，配伍得当，可用于治疗湿邪在表的痹证。现代药理学研究结果表明，麻黄-炙甘草药对可抑制多种炎症因子生成，具有抗炎作用[17]。张青等[18]的研究认为麻黄和甘草均具有较多的可能活性分子，可对类风湿关节炎等多种关节炎起到治疗作用。

3.4 聚类结果分析 系统聚类结果显示，仲景治疗痹证的药物可分为4类，均为纳入处方的基本组成药物，涉及太阳、少阳、阳明、少阴、太阴五种基本类型。

聚类1 为半夏、柴胡、黄芩、人参、生姜、大枣、白芍、桂枝，这8 味药是经方柴胡桂枝汤组方的基本药物。其辨证要点既有“发热、微恶寒、肢节烦痛”的太阳表证，又有“微呕、心下支结”的少阳半表半里证，只要桂枝汤证和小柴胡汤证并见者，均可使用本方，可用于症见太阳少阳合病的痹证，如急性风湿性关节炎或感冒后关节痛[7]201。同时，研究发现柴胡桂枝汤具有抗炎、止痛[19]和抗感染、增强免疫功能[20]的药理作用，许多现代医家[21]用它治疗初期的类风湿关节炎。

聚类2 为单味药黄芪。黄芪性甘、温，具有补气固表，敛疮生肌等功效，在痹证治疗中具有较高的使用频次[22]。胡希恕认为黄芪主要补卫表之气，故胡希恕称其为“皮肤的营养剂”，可治疗汗出严重、恶风明显者以及水湿在表的痹证。以黄芪为君药的黄芪桂枝五物汤是治疗痹证的代表方剂，现代药理学多认为黄芪桂枝五物汤能抑制滑膜慢性炎症[23]，从而发挥其治疗作用。

聚类3 为石膏、知母、麻黄、杏仁、炙甘草，这5 味药包含经方白虎汤、大青龙汤的基本组成，其中麻黄、杏仁、炙甘草发汗解表，石膏、知母清里热除烦。其辨证要点既有“发热恶寒、身疼痛”的太阳表证，又有“口干、烦躁、自汗出”的阳明里证，还可祛“身重、不可转侧”在表之水湿。因此，本方加减可用于症见太阳阳明合病之湿热痹证。

聚类4 为白术、茯苓、干姜、附子，这4 味药包含经方附子汤、肾着汤、真武汤的基本组成，其中干姜温中化饮，茯苓、白术利小便以逐留饮，附子温中散寒止痹痛，振奋衰沉的机能。其辨证要点既有“四肢沉重疼痛、骨节痛、腰以下冷痛”的少阴表证，又有“胃虚有寒饮、大便溏泻、小便不利或自利”的太阴里证。里虚寒湿可引起心下痞满、便溏、尿频腰冷等症状，若寒湿流注于四肢肌肉则可引起肢体关节不利，表现为寒湿痹证。但此时应抓住其里虚寒湿之根本“先温其里，乃攻其表”。因此，本方加减可用于症见太阴少阴合病之里虚寒湿痹证。

4 小结

本文基于六经辨证对数据挖掘结果分析后发现，仲景治疗痹证的核心方剂为调和营卫的桂枝汤；治则可总结为补养气血、祛风除湿和温阳通络三点。仲景治疗痹证的常用方既可治疗表证，也可治疗里证，说明痹证虽表现为在表的肢体关节不利，但其实病位也可在半表半里或里，甚至可以表里合病，这与所总结的治则可以互为佐证。仲景治疗痹证“有是证用是方”，依据其在病理演变中所处的不同阶段随证治之。基于六经辨证对《伤寒杂病论》中治疗痹证用药规律的探讨可以帮助临床医生借鉴仲景的治疗思路以及特色用药，同时也有助于今后更好地理解和研习仲景的学术思想。