电刺激“鬼穴”复合气管内全麻对老年患者全膝关节置换术后谵妄的观察

韦晨浦，郝 宁，刘 洁，李金峰

（广州中医药大学第二附属医院麻醉科，广州 510006）

围术期神经认知障碍（perioperative neurocognitive disorders,PND）是近些年更新的名词，其中术后谵妄（postoperative delirium,POD）是其所含内容的一部分，也是老年患者术后最常见的并发症之一。由于手术是老年人术后发生谵妄的重要诱发因素之一，据报道，术后老年人出现POD 的发生率为5%～15%，而接受全膝关节置换手术的患者POD 发生率则更高，为3.1%～17%不等[1-3]。有文献报道，经皮穴位电刺激孙思邈首创的“鬼穴”可以治疗老年患者情志疾病，如老年痴呆，抑郁症等疾病，但将这种治疗方法应用于老年患者关节置换术后POD 的临床观察报道却很少，现将经皮穴位电刺激“鬼穴”结合常规穴对老年患者全膝关节置换POD 的影响做进一步研究，旨在分析其机制，对今后临床治疗POD 提供借鉴方法。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2020 年3 月－2021 年6 月期间在广东省中医院大学城医院骨科行全膝关节置换手术的老年患者90例，由于术后患者关节感染、术中改变麻醉方式，患者不配合等原因排除7例，最终83例入组观察。观察组男6例，女35例，平均年龄（66±10）岁，体质量（59±9）kg，ASA 分级II-36例，III-5例，基础疾病高血压15例，糖尿病5例，慢性肺病1例；对照组男4例，女38例，平均年龄（65±9）岁，体质量（55±13）kg，ASA 分级II-38例，III-4例，高血压17例，糖尿病3例，慢性肺病2例，本研究已获广东省中医院伦理委员会批准，并与患者本人或家属签署知情同意书。2 组性别、年龄、体质量、ASA 分级、基础疾病等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 纳入及排除标准 纳入标准：1）年龄65 岁以上；2）ASA 分级 I～III 级者；3）可以正常交流；4）择期行全膝关节置换术的老年患者。排除标准：1）脑部有器质性病灶者；2）术前简易精神状态检查（minimental state examination，MMSE）小于24 分证明存在认知功能损伤者；3）既往有精神或神经疾病病史，如精神病，阿尔茨海默病等；4）不能用中文正常交流者。

1.3 诊断标准 CAM-CR（谵妄评定方法中文修订版）评估：术后第1、3、7 天采用谵妄评定方法中文修订版（CAM-CR）对2组患者进行谵妄评定，记录术后第1、3、7 天 2 组患者的谵妄发生例数。

1.4 研究方法 本研究拟选择择期行全膝关节置换老年患者83例，采用随机数字表法将83例患者随机分为观察组41例和对照组42例，选用苏州产华佗牌电刺激仪，观察组术前30 min 采用经皮穴位电刺激方法，对印堂、内关、曲池、劳宫、大陵、百会以疏密波2～6 Hz、刺激强度6～12 mA 进行电刺激，然后行气管插管全身麻醉，经皮穴位电刺激（transcutanclus electrical acupoint stimulation，TEAS）持续至手术结束。对照组单纯行气管内全身麻醉。

1.5 麻醉方法 所有患者入室后开放外周静脉通道，连接PHILIPS-MP70 多功能监护仪连续监测BP、ECG、HR、SPO2。然后进行TEAS 30 min 后进行麻醉诱导，静脉注射舒芬太尼0.3～0.5 ug/kg、血浆靶控输注丙泊酚（靶浓度4 ug/mL）、顺式阿曲库胺0.2 mg/kg，气管插管后行机械通气，潮气量6～10 mL/kg，呼吸频率10～12 次/min，维持呼气末二氧化碳分压（PetCO2）30～40 mm Hg（1 mm Hg ≈0.133 kPa），术中麻醉维持吸入2.0%～3.0%七氟醚，氧流量1～2 L/min，根据Narcotrend（麻醉深度）值调节吸入浓度，维持Narcotrend 值在40～60，术中根据需要每小时追加顺式阿曲库铵0.1 mg/kg。术中晶体和胶体交替输入。2组患者术后均采用静脉镇痛泵术后止痛，镇痛配方地佐辛0.5 mg/kg，凯纷3～5 mg/kg，欧贝0.6 mg/kg，之后B 超引导下行患侧股神经，坐骨神经阻滞，股神经阻滞采用0.33%罗哌卡因10 mL 注射，坐骨神经阻滞采用0.33%罗哌卡因20 mL 注射，注药结束后患者躺平。

1.6 观察指标与方法 手术前1 天用简易智能量表（MMSE）由参加过培训的麻醉医生或麻醉护士对患者进行认知功能评估筛选，低于24 分者不进入本研究观察。术前1天签署知情同意书、记录性别、ASA分级、身高、体质量、BMI 指数、MMSE 评分、血常规生化检查结果及凝血功能检查结果等。术中记录麻醉手术持续时间、输液量、出血量及生命体征、Narcotrend 等指标，实验组记录电刺激持续时间。术后第1、3、7天用CAM-CR 量表评估患者术后谵妄。

1.7 统计学方法 根据预试验结果，采用G*Power 4.0计算样本量，效应值（effect size）=17%-9%=8%,α=0.05，β=0.8，所得样本量为90。采用IBM SPSS 19.0统计学软件对数据进行分析，定量资料用均数±标准差（）表示，计数资料用例（%）表示；2 组间定量资料比较采用独立样本的t检验，计数资料比较采用χ2检验或Fisher 确切概率法；以P＜0.05 认为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 2 组术中麻醉药物用量比较 见表1。

表1 2 组术中麻醉药物用量比较（）

表1 2 组术中麻醉药物用量比较（）

注：与对照组比较，# P ＜0.05

2.2 2 组术中各时间点NI 值变化比较 见表2。

表2 2 组术中各时间点NI 值变化比较

2.3 2 组术后 CAM-CR 评分和谵妄发生例数及睡眠评分比较 见表3。

表3 2 组术后CAM-CR 评分和谵妄发生例数及睡眠评分比较

3 讨论

老年患者关节置换POD 发病率高，被认为是术后最常见并发症之一，虽然多年来国内外众多学者对POD 持续关注，但其发病机制尚未明确。近些年来中医中药在诸多病症的治疗都发挥了重要作用，多项研究表明，麻醉中应用针刺治疗可改善患者术后认知功能作用，这无疑对降低POD 发生率有着积极的作用。目前，国内学者比较公认的是把POD归为中医学的“癫症”和“狂症”或“脏躁”等症，广东省名中医李逸群对骨科术后患者谵妄的治疗积累了丰富的经验[4]，他认为骨科患者POD 多为虚症和血瘀症，虚症由于手术致气血阴阳亏虚，脑髓失养，虚热扰神所致，而血瘀症则是手术损伤血络，离经之血扰乱心神，瘀滞脑髓所致，病位主要在脑和心。李逸群对于术后谵妄的治疗主要以中药为主，而LIN JG[5]研究认为电针疗法因其安全、不良反应少等优点而被国内外普遍认可，但电针刺治疗老年患者POD 的研究少之又少，目前只限于脑保护的相关领域，故本研究也为老年患者POD的治疗提供借鉴。《灵枢·癫狂》言：“癫狂始生……取手太阳、阳明、太阴，血变而止”，说明针刺可治疗癫狂症。百会是手足少阳经，足厥阴经和督脉交会之穴，有化瘀功效。印堂是任督二脉交会穴，可安神定志，故本研究常规穴选百会和印堂，心包经之内关穴疏厥阴郁结。李真姬等[6]对脑损伤大鼠研究发现，电针刺激百会和印堂通过HSP70 的生物保护作用改善受损蛋白，从而促进颅脑损伤的修复。另有研究结果显示[7]，电针刺激脑损伤大鼠百会和大椎可抑制大鼠脑神经元凋亡，保护大脑皮质和海马神经元。贾雍等[8]对七氟醚麻醉的新生大鼠苏醒期躁动观察发现，电针刺百会和印堂可以显著缩短麻醉苏醒时间并可以显著抑制谵妄躁动频率，机制可能与抑制大脑海马神经元凋亡相关。林舜艳等[9]使针刺麻醉应用于老年肠癌患者进行研究，得出结论：电针刺激百会、内关可以降低术后谵妄发生率。另有学者[10-12]对血管性痴呆患者研究发现，针刺百会、内关可扩张脑血管，增加脑血流量，恢复脑细胞机能而增强学习记忆能力并改善患者认知功能。人体八脉交会穴通于阳跷脉，而“十三鬼穴”则位于这些重要的经脉中，有促醒神志和清心开窍之功，因此常被用于治疗精神类疾病，故本研究用经皮穴位电刺激方法，把所选常规穴和“鬼穴”结合，来观察对老年患者术后谵妄的影响，结果显示观察组术后谵妄的发生率低于对照组，组间比较差异具有统计学意义，提示经皮穴位电刺激“鬼穴”结合常规穴对于降低行全膝关节置换术老年患者术后谵妄的发生率具有明显的效果。本研究共纳入83例全膝关节置换术患者，术后1、3、7 天共有7例患者发生谵妄，且均于术后第1 天发生谵妄，发生谵妄患者年龄均＞75岁，ASA Ⅱ级2例，Ⅲ级5例，在该研究中谵妄发生率8.4%。国外学者的诸多研究关于骨科老年患者关节手术POD 发生率也得出不同结果，3.5%～18%波动，WANG C G 等[13]对老年患者膝髋关节手术回顾性研究发现，老年患者年龄＞75 岁，ASA 分级Ⅱ级以上是术后发生谵妄的独立危险因素，本研究结果和此项研究结果基本一致。因此，对于全膝关节置换的老年患者，在围术期通过干预措施设法降低POD 的发生率无疑是有积极意义的。本研究另一结果显示观察组睡眠评分低于对照组，2 组比较差异具有统计学意义，提示本研究经皮穴位电刺激可能对全膝关节置换术老年患者睡眠质量有改善作用。另有学者[14]研究认为，针刺“十三鬼穴”可显著改善顽固性失眠，“十三鬼穴”之“鬼宫”（水沟），“十三鬼穴”之“鬼窟”（劳宫），“十三鬼穴”之“鬼心”（大陵），分别属于督脉和心包经，针刺上述穴位均有清心安神功效，能够舒缓焦躁、抑郁情绪，从而促进睡眠[15-17]，这也是本研究可能改善患者术后睡眠的因素之一。

本研究也存在一些不足之处，如穴位的选择，穴位电刺激的稳定性及睡眠的评价标准等，因此在今后的研究中应该进行穴位优化，并结合个体化辨证，使用标准的睡眠评分量表等措施使其达到最佳效果。