针灸治疗脑梗死后认知功能障碍临床观察

毕丽丽

（丹东市中医院，辽宁 丹东 118000）

脑梗死是由于脑动脉血液循环障碍，脑组织因急性缺血、缺氧导致局限性缺血性坏死或软化，而出现供血区相应神经功能受损的临床症状[1]。近年来，脑梗死患者发病有趋于年轻化的趋势，且具有高复发率的病变特点。随着诊疗水平与技术的不断突破，因脑梗死而导致的病死率明显下降，但仍有大部分患者会出现不同程度的神经功能缺损后遗症，其中肢体偏瘫达到 60% 以上，偏瘫发生率最高，严重影响患者的生活质量，给家庭及社会带来巨大负担。临床统计显示，约50%～80%的脑梗死患者会出现认知功能障碍，特别在发病12 个月发生认知功能障碍的风险最高，其中以记忆工作障碍最为显著，表现为学习能力及理解能力下降、空间记忆错误、注意力以及执行能力下降等，不仅影响患者身体康复，而且严重影响日常生活能力，加重患者残障程度[2]。西医常规治疗多从药物治疗、认知训练等方面入手，虽在一定程度上能够抑制认知功能障碍的进展，但不能从根本上逆转病情，部分患者最终可发展为血管性痴呆[3]。针灸是中医特色治疗方法，在各类研究报道中，针灸综合治疗对脑梗死后认知功能障碍有良好疗效。针灸通过选择病变部位头皮的相应穴位，针刺行针，能刺激大脑皮质功能，改善局部脑血流量，促进受损神经功能的修复，增强认知相关脑部区域的神经活动，重建认知功能，达到治疗目的[4]。本研究进一步分析针灸治疗脑梗死后认知功能障碍的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 将2019 年1 月－2020 年10 月在我院神经内科住院治疗的102例脑梗死后认知功能障碍患者随机分为观察组和对照组，各51例。观察组，男30例，女21例，年龄45～82 岁，平均年龄（64.2±8.7）岁，病程2周～3个月，平均病程（1.4±0.5）个月；对照组，男30例，女21例，年龄43～81岁，平均年龄（63.9±8.9）岁，病程2 周～2 个月，平均病程（1.2±0.4）个月。2 组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经我院伦理委员会批准。

1.2 纳入标准 所有患者均符合《各类脑血管病诊断要点》[5]中脑梗死诊断标准，经头颅CT 或MRI 检查确诊为脑梗死，显示大脑皮质或皮质下梗死灶，均为首次发病，经规范化治疗后生命体征平稳，病情稳定，并符合《血管性认知障碍诊治指南》[6]中认知功能障碍诊断标准，简易智能状态检查量表（MMSE）＞10分，蒙特利尔认知评估量表（MoCA）＜26 分，属于轻中度认知功能障碍，能够正常沟通交流，具备较好的治疗依从性。

1.3 排除标准 既往有精神病史或认知功能障碍病史、合并其他脑部器质性疾病史、有癫痫病史、头颅或体腔内置有金属异物或磁性植入物、严重心肝肾疾病、意识或听觉障碍、注意力维持时间低于5 min 等。

1.4 治疗方法 对照组使用常规西医治疗，使用降压、调脂、降糖、改善脑循环、营养脑神经等药物，给予奥拉西坦注射液（广东世信药业有限公司生产，国药准字：H20050860）6 g 加入5%葡萄糖溶液或生理盐水250 mL 中静脉滴注，每日1 次，连用1 个月，改为口服奥拉西坦胶囊（石药集团欧意药业有限公司生产，国药准字：H20031033），2 粒/次，每日2 次，共服用2 个月；并对患者进行认知功能训练，使用认知障碍诊治仪（苏州好博医疗器械有限公司生产），由康复训练师对患者进行一对一治疗，具体内容包括：结构组织能力、定向能力、专注能力、语言能力、记忆能力、计算能力、推理能力等，每次30 min，每日1 次，每周6 次，共治疗6 周[7-8]。在此基础上，观察组使用针灸治疗，以头针为主，体针为辅，选择百会、四神聪、四白、风池、人中、完骨、天柱、神门、内关、三阴交、太冲、丰隆等穴位；操作方法：人中，行雀啄泻法强刺激，针尖向鼻中隔斜刺0.2～0.5 寸，以双眼湿润甚至流泪为度；百会、四神聪向后平刺1 寸；四白向斜下方进针0.5寸；风池、完骨、天柱直刺进针1～1.5寸；神门直刺0.2～0.5 寸，行补法30 s，施小幅度高频率捻转每分钟200 次；内关、太冲、丰隆直刺0.5～1.0寸，行泻法60 s，施以提插捻转；三阴交直刺0.5～1.0寸，行补法30 s，施小幅度高频率捻转；以上穴位除外人中其余全部留针30 min，待起针时再行一次手法，每日1 次，每周6 次，连续治疗6 周[9]。

1.5 观察指标 1）治疗前后评估MoCA 各项评分变化，总分30 分，27～30 分为正常，≤27 分为存在认知功能障碍，包括定向力、注意、命名、视空间与执行功能、语言、抽象思维等项目，计算MoCA 总分，得分越高则认知功能越好[10]；2）治疗前后评估MMSE 评分，满分30 分，根据文化程度划分认知功能，文盲≤17 分、小学≤20 分、初中及以上≤24 分为存在血管性痴呆，包括计算力、记忆力、语言、回忆、定向力等项目，并计算MMSE 总分[11]；3）治疗前后评估美国国立卫生研究院卒中量表（NJISS）评分和日常生活能力评定量表（ADL）评估神经功能及日常生活能力改善情况；NIHSS 评分总分42 分，0～1分为正常，2～4 分为轻度卒中，5～15 分为中度卒中，16～20 分为中重度卒中，21～42 分为重度卒中；ADL 评分总分100 分，主要内容包括吃饭、穿衣、排便、上下楼梯等项目，得分越高生活自理能力越好；4）治疗前后检测血清因子水平，采用 ELISA 方法检测TNF-α、IL-6、MDA、SOD。

1.6 疗效判定标准 根据症状及体征变化、MoCA 评分减分率判定疗效。显效：症状及体征明显减轻，MoCA 评分减分率≥70%；有效：症状及体征有所减轻，MoCA 评分减分率≥30%；无效：症状及体征无明显改善，MoCA评分减分率＜30%[12]。总有效率=（显效例数+有效例数）/总例数×100%。

1.7 统计学方法 所有数据采用SPSS 22.0 分析，计量资料采用均数±标准差（）表示，采用t检验，计数资料采用n表示，采用χ2检验，以P＜0.05 认为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 2 组临床疗效结果比较 见表1。

表1 2 组临床疗效结果比较（n =51）例

2.2 2 组治疗前后MoCA 评分比较 见表2。

表2 2 组治疗前后MoCA 评分比较（，n =51）分

表2 2 组治疗前后MoCA 评分比较（，n =51）分

注：与治疗前比较，# P ＜0.05；与对照组比较，△P ＜0.05

2.3 2 组治疗前后MMSE 评分比较 见表3。

表3 2 组治疗前后MMSE 评分比较（，n =51）分

表3 2 组治疗前后MMSE 评分比较（，n =51）分

注：与治疗前比较，# P ＜0.05；与对照组比较，△P ＜0.05

2.4 2 组治疗前后NIHSS、ADL 评分比较 见表4。

表4 2 组治疗前后NIHSS、ADL 评分比较（，n =51）分

表4 2 组治疗前后NIHSS、ADL 评分比较（，n =51）分

注：与治疗前比较，# P ＜0.05；与对照组比较，△P ＜0.05

2.5 2 组治疗前后各项血清因子水平比较 见表5。

表5 2 组治疗前后各项血清因子水平比较（，n =51）

表5 2 组治疗前后各项血清因子水平比较（，n =51）

注：与治疗前比较，# P ＜0.05；与对照组比较，△P ＜0.05

3 讨论

脑梗死发生后大脑组织因血供减少而缺血发生能量代谢异常，致使膜电位下降出现细胞内高渗，发生细胞肿胀中毒，若得不到有效血供脑细胞会在数小时内出现大面积缺血性坏死[8]，导致复杂症状，其中运动功能障碍是最常见的，也严重影响着患者生存质量。这是由于脑神经损伤后对下级神经支配功能下降甚至消失，从而出现肌力、肌张力、本体感觉以及肌群间相互协调性受损，若是神经通路破坏严重上述受损表现会更严重。PWI 在发现大脑血供方面很灵敏，通过检测注入对比增强剂通过脑组织时间和浓度而获得脑血流情况，比如脑血容量、平均通过时间等参数反应侧支循环和血管通畅度。

脑梗死后认知功能障碍的发生机制复杂，是脑梗死后常见后遗症之一，主要由局部脑组织血液循环障碍，导致局灶性、进展性神经功能缺损，进而引发中枢神经系统发生器质性病变及功能缺损，若病情累及中枢神经系统认知功能区域，特别是与认知功能关联的一些特定结构或信息传递通路的损伤，则可导致认知功能障碍，引起智力减退、记忆力和计算力降低、言语障碍、情感障碍、视空间障碍等一系列症状[13]。其中，脑梗死所致Papez 环路损伤是引发认知功能障碍中记忆障碍的重要原因，也是导致患者注意力减退、记忆、语言、执行能力障碍的重要因素。临床统计显示，首发脑梗死患者认知障碍发生率为54.5%，再发脑梗死患者认知障碍发生率高达72.2%[14-16]。若认知功能持续衰退，有发展为痴呆的可能，严重影响患者的日常生活能力和社会功能，因此，脑梗死后认知功能障碍的整体发生率较高，临床应做好针对性防治。

中医认为，脑梗死后认知功能障碍属于“多忘”“痴呆”等范畴，中风后机体气血亏虚、脏腑虚弱，外邪乘虚而入，直中经络，气血痹阻，清窍失养、髓减脑消、神机失用而发[15]。总结历代医家的治疗经验，认为本病的病因病机复杂，年迈体虚、肝肾亏虚为发病之本。肾精亏虚，则无以生髓，髓海空虚，神机失用。肝气郁结，则乘袭脾土，脾失健运，聚湿生痰，痰蒙清窍，神机失用。因此，本病病位在脑，与脏腑功能，特别是肝肾功能亏虚密切相关[17-20]。针灸是中医特色疗法，中医经络理论认为，头为诸阳之会，对头部特定穴位施以针刺，定时行针捻转，可激发头部经气运行，能够激活大脑皮质功能在头皮的投射区，增加局部脑血流量，改善脑功能活动[17]。本研究选择头针配合体针进行针灸，头部选择四神聪、风池、内关、人中等穴位，能醒脑开窍、调神醒神，而神庭、百会均为督脉穴位，对各类精神疾病均有良好调节作用，并辅以三阴交、太冲、丰隆等体穴，意在补益肝肾、调和气血，改善机体脏腑功能[21-24]。

病理研究显示，脑梗死后脑组织局部缺血缺氧，释放大量炎症因子，导致血清TNF-α、IL-6 等炎性因子水平明显升高。IL-6 可通过与血管疾病相关作用，对认知功能产生影响。TNF-α 可以激活细胞因子，放大炎症反应，促进活化的炎症细胞释放氧自由基，加重脑组织损伤。而大量氧自由基的产生可与细胞及细胞膜中的多元不饱和脂肪酸发生反应，导致大量脂质过氧化物合成，进一步加重脑组织损伤[25-29]。因此，研究这些炎性因子及氧化应激因子能评估脑组织损伤严重程度，间接反应认知功能障碍严重程度。

本研究结果显示，观察组治疗有效率为94.12%，明显高于对照组的74.51%（P＜0.05）；观察组治疗后定向力、注意、命名、视空间与执行功能、语言、抽象思维以及MoCA 总分均明显高于对照组（P＜0.05）；观察组治疗后计算力、记忆力、语言、回忆、定向力以及MMSE 总分均明显高于对照组（P＜0.05）；观察组治疗后NIHSS 评分明显低于对照组，而ADL评分明显高于对照组（P＜0.05）；观察组治疗后TNF-α、IL-6、MDA 水平明显低于对照组，而SOD 水平明显高于对照组（P＜0.05）。充分证明针灸对脑梗死后认知功能障碍有良好治疗作用，能有效改善脑血液灌注状态，增强脑部病灶区域的血液灌注，刺激大脑皮层的兴奋性，促进受损神经元的修复，有助于重建神经通路，减轻脑组织炎性反应及氧化应激反应，抑制脑损伤，改善认知功能。

综上所述，针灸治疗脑梗死后认知功能障碍的效果确切，明显提高了认知功能，改善了日常生活能力，值得在临床推广使用。