不同液体复苏方式对重症急性胰腺炎早期临床疗效及对患者腹内压和肠道功能障碍的影响

陈孟娥， 莫翠毅， 蔡曼妮， 邱 坚

(1.海南省琼海市人民医院消化内科， 海南 琼海 571400 2.海南省人民医院/海南医学院附属海南医院消化内科， 海南 海口 570311 3.海南医学院第二附属医院消化内镜科， 海南 海口 570311)

重症急性胰腺炎(Severe acute pancreatitis，SAP)是伴有全身及局部并发症的急性胰腺炎，该病病情险恶，病死率高，占急性胰腺炎的10%～20%，诱因大多为胆道疾病、酗酒和暴饮暴食[1]。临床表现一般为中上腹持续性钻痛，伴有恶心呕吐，持续性发热等。早期可并发系统性炎症反应综合征(systemic inflammatory response syndrome，SIRS)，造成血管内皮损伤，毛细血管通透性升高，大量体液渗透至组织间隙，引起体液丢失，患者随即出现低血容量性休克，因此对患者进行早期补液治疗，可降低患者死亡风险[2]。目前公认应在患者发病12～24h内实施液体复苏，但现阶段液体复苏还没有统一的治疗方案。复苏液体一般包括晶体液和胶体液，乳酸林格氏液(Lactated Ringers solution，LR)属晶体液，可维持体内酸碱平衡。6%羟乙基淀粉(Hetastarch，HES)属人工胶体液，可降低患者第三间隙液体潴留，减少发生组织水肿的风险[3]。本研究旨在探究单独应用LR和联合应用LR+HES的液体复苏方式对SAP患者生化指标、腹内压和肠道功能障碍的影响，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料：回顾性分析我院2018年1月至2020年12月收治的重症胰腺炎154例患者的各项临床资料，以不同液体复苏方式作为分组依据，将应用LR的患者设为单一组(n=74例)，应用LR+HES的患者设为联合组(n=80例)。纳入标准：①符合2017版《重症急性胰腺炎诊疗现状及主要问题》中SAP诊断，临床表现为腹痛、恶心呕吐、黄疸、发热、低血压或休克，并于我院确诊者[4]；②既往病史存在高钙血症者(>2.60mmoL/L)；③年龄40～60岁。排除标准：①腹部既往曾接受手术者；②不能全程参与干预者；③语言、沟通能力存在明显障碍；④既往存在高血压等慢性病，或消化系统疾病者。

1.2方法：单一组给予LR液体复苏治疗，由山东齐都药业有限公司生产，规格500mL。在患者入院后24h内给予LR快速大量液体复苏法，使得血容量扩充达标，改善休克状态，静脉滴注，速度5～10mL/kg/h，直至患者苏醒。联合组给予适量LR+HES，LR复苏方法为每1h观察血流动力学和实验室检查结果，并根据观察结果随时调节LR复苏量和速度，HES由北京双鹤药业股份有限公司提供，国药准字号H20043020，规格500mL，静脉滴注，速度10～15mL/kg，连续使用时间应<3d，以防肾脏负荷过重，对凝血功能产生影响。

1.3观察及评价指标：①恢复情况：血液净化时间(blood purification time，CBP)、机械通气时间、苏醒时间：由医护人员观察两组患者以上指标恢复正常时间长短，并记录于患者电子记录中。②腹腔内压力(intra abdominal pressure，IAP)：在患者苏醒时、苏醒12h、24h时采用腹腔镜气腹机测量患者IAP，观察患者IAP变化。③血生化指标：白细胞介素10(IL-10)、白细胞(white blood cells，WBC)、血尿淀粉酶(hematuria amylase，AMS)、血清脂肪酶(serum lipase，LPS)：采用酶联免疫吸附法(enzyme linked immunosorbent，ELISA)测定患者干预前与苏醒时IL-10，以及从患者电子病历中获取患者干预前，苏醒时WBC、AMS、LPS水平。④肠道功能障碍：由医护人员统计患者苏醒后出现腹痛、便秘、腹胀、腹部压痛情况。⑤复苏效果：患者满足以下条件两项或以上者视为复苏有效，口渴好转；心率80～110次/min；尿量0.5mL/kg/h；平均动脉压(mean arterial pressure，MAP)≥65 mmHg；中心静脉压(central venous pressure，CVP)为8～15 mmHg。

2 结 果

2.1两组患者一般资料比较：两组患者性别、年龄、体重指数相比差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组患者一般资料比较

2.2两组患者恢复情况比较：联合组血液净化时间、机械通气时间短于单一组、苏醒时间早于单一组(P<0.05)，详见表2。

表2 两组患者CBP机械通气时间苏醒时间比较

2.3两组患者不同时间IAP比较：组间效应无统计学意义，但时间效应及时间与分组的交互作用有统计学意义，IAP随苏醒时间变化呈下降趋势，且联合组下降幅度更大(P<0.01)，详见表3。

表3 两组患者不同时间IAP比较

2.4两组患者干预前后生化指标比较：两组患者干预前各生化指标比较差异无统计学意义(P>0.05)，干预后抗炎性因子IL-10升高，WBC、AMS、LPS均下降，但联合组干预后的IL-10上升幅度大于单一组，WBC、AMS、LPS下降幅度均大于单一组(P<0.05)，详见表4。

表4 两组患者干预前后生化指标比较

2.5两组患者肠道功能障碍比较：干预后联合组患者出现腹痛、便秘、腹胀、腹部压痛总发生率低于单一组患者(P<0.05)，详见表5。

表5 两组患者肠道功能障碍比较n(%)

2.6两组患者复苏有效率比较：干预后联合组患者复苏有效率为(90.00%)高于单一组患者(81.08%)，但无统计学意义，(χ2=2.497；P=0.114>0.05)。

3 讨 论

SAP属病情较凶险的急症，死亡率高，易并发系统性炎症反应综合征(systemic inflammatory response syndrome，SIRS)，引起多器官功能不全。如若不能对其进行及时救治，则会严重威胁到患者的生命安全。早期胰腺炎患者，由于胰酶被激活，产生大量炎性介质，导致毛细血管通透性升高，大量体液渗透至组织间隙，引起体液丢失，患者随即出现组织灌注不足，最终发展为循环障碍，加速胰腺坏死、病情恶化[5]。因此对患者及时进行补液治疗显得至关重要。近年来有关研究证实，早期适度液体复苏可改善SAP患者肾脏功能以及肠道功能障碍。

日本肝胆胰学会认为，胰腺炎患者液体复苏推荐首选使用晶体液为乳酸林格式液，配合其他胶体液(天然胶体：人血白蛋白、新鲜血浆；人工胶体：聚明胶肽、HES)可有效降低第三间隙液体滞留，减少发生组织水肿的风险[6]。本研究发现，联合组干预后复苏效果优于单一组；IAP始终低于单一组；血生化指标也呈现好转趋势，相较于单一组，联合组干预后抗炎性因子IL-10水平上升幅度更大，WBC、AMS、LPS水平下降幅度更大(P<0.05)，说明应用LR+HESLR可促进SAP患者复苏，促进血生化指标恢复正常，维持体内酸碱平衡，与既往研究中应用0.9%氯化钠+HES用于SAP患者，以促进SAP患者血流动力学改善，维持患者胶体渗透压，存在一致性[7]。分析原因可能为胰腺损伤时，多种炎症介质前体和血管活性物释放入血，致使毛细血管通透性提升，液体复苏有助于阻止这种病理反应，通过维持血流灌注，改善胰腺微循环，稳定血管渗透压，改善炎症反应。其次，LR具有与人体内血浆成分更为接近的电解质浓度，可维持酸碱平衡，输液速度与毛细血管渗透率相互匹配，有效缓解血容量丢失，减少第三间隙组织间液渗透。联合HES，HES为血管内间隙扩容剂，是临床上广泛使用的人工合成胶体，优势为复苏时所需补液量较晶体液少，可促进患者快速复苏，维持胶体渗透压，此外，HES还具有扩充血容量的作用。因此，胰腺炎患者液体复苏时，晶胶联合，适度补液的思路更利于SAP患者康复。

有观点认为，传统快速大容量的液体复苏模式并不能有效改善组织灌注状态，还会引起一系列肠道并发症，导致腹内压增高，出现缺氧状况[8]。单纯早期大量补液在使患者恢复血容量的同时也会加重胃肠功能障碍，故研究中联合组患者肠道功能障碍发生率低于单一组患者(P<0.05)，说明适度应用LR+HES可改善SAP患者肠道功能，胰腺炎患者，由于肠道菌群移位、肠壁细胞释放炎症介质造成胰腺感染，进一步引起全身炎症反应，最终可导致肠道功能障碍，且大量组织间液渗透至第三间隙，此阶段治疗重点应为体液调控，目的是提高胶体渗透压，减少组织水肿，以胶体液为主、晶体液为辅，将聚集在第三间隙的液体尽快排出，液体复苏的速度与毛细血管渗透程度相匹配，缓慢缓解血流动力学紊乱，改善胰腺微循环，同时提高血管胶体渗透压，改善渗透状况，控制腹腔广泛渗液，从而改善肠道功能障碍状况。

综上所述，应用LR+HES的液体复苏方式可提升SAP患者复苏疗效，降低腹内压，改善肠道功能障碍，可用于临床推广。但本研究系回顾性，对于两种复苏方式起到的作用是否存在差异，以及最佳的晶胶比，输液速度，输液量，有待进一步研究。