不同麻醉方式对老年结直肠癌术患者肠道屏障功能及术后认知功能障碍的影响

陈 红， 李世勇， 罗爱林， 何 满

(华中科技大学同济医学院附属同济医院麻醉科， 湖北 武汉 430030)

结直肠癌可以发生在大肠的各个部分，70%在左侧，结直肠肿瘤的生长以多发性肿瘤为特征[1]。大多数患者的发病机制尚不清楚，常见的易感因素包括环境因素，饮食因素也是导致结直肠癌的重要原因(长期高脂饮食),与遗传基因有一定关系[2]。早期表现为大便性质及自身排便习惯有所改变，以血便为主；腹痛也是本病的早期症状，多见于右大肠癌。在临床上，多数结直肠癌患者采用手术治疗[3]。然而手术引起的不良反应严重影响疾病的康复和预后。常用的手术麻醉方法有全身麻醉和局部麻醉。不同的麻醉方式导致患者的肠道屏障功能发生不同的变化，有些麻醉方式会损害肠道屏障功能，加重术后认知功能的障碍，术后认知功能与患者的中枢神经息息相关。基于此，本研究选取老年结直肠癌术患者为研究对象，分析不同麻醉方式对患者肠道屏障功能及术后认知功能障碍有无影响。报告如下：

1 资料与方法

1.1一般资料:选取我院2018年3月至2021年3月收治的100例进行根治术的老年结直肠癌患者为研究对象，采用随机数字表简单随机分为A组和B组，每组分别50例。两组患者在性别、年龄、体质量、ASA分级上比较差异均无统计学意义(P>0.05)，详见表1。本研究经医院伦理委员会审核批准。

表1 两组患者一般资料比较

1.2纳入和排除标准:纳入标准：①患者经生化检查，均符合结直肠癌根治术的指征[4]；②患者年龄均>60岁者；③对麻醉药物无过敏者；④认知功能正常；⑤患者及家属均知晓，已签署知情同意书。排除标准：①患者合并有其他器质性病变者；②对手术有禁忌的患者；③患者身体无法配合或中途退出研究者。

1.3方法:手术准备时给予患者心电、血氧、血压监测，并为其建立两条以上的静脉通道。B组患者采用全身麻醉，首先给患者0.01mg/kg的咪达唑仑和0.5mg的阿托品静脉注射，再用4μg/kg的芬太尼和2mg/kg的异丙酚进行静脉诱导麻醉，同时吸入七氟烷进行全麻，手术中时刻注意患者的血氧，神态，依照患者的精神状态酌情加药。A组患者采用硬膜外复合全麻，首先，将导管注入T10～T12椎间隙，注射5mL利多卡因，5min后，间断注射利多卡因和布比卡因的混合物，阻滞达到T6水平后进行全身麻醉。方法同B组一样。

1.4观察指标及评判标准:①观察两组患者的肠道屏障功能指标，在术前及术后2h抽取患者空腹外周静脉血5mL，采用分光光度法对肠道屏障功能(血清二胺氧化酶、D-乳酸、内毒素水平)进行检测。②采用精神状态评价量表(MMSE)[5]对患者进行评估，若评分<术前2分以上则有术后认知功能障碍(POCD)。分别在术前(T1)，术后2h(T2)，术后24h(T3)及术后72h(T4)进行评估。③观察比较两组患者的麻醉效果，包括麻醉时间、苏醒时间及拔管时间。

2 结 果

2.1两组患者肠道屏障功能指标比较:观察两组患者的肠道屏障功能评分，术前两组患者血清二胺氧化酶、D-乳酸、内毒素水平比较差异无统计学意义(P>0.05)；术后两组患者水平均显著下降且A组血清二胺氧化酶、D-乳酸、内毒素水平下降幅度大于B组(P<0.05)。详见表2。

表2 两组患者肠道屏障功能指标比较

2.2两组患者术后认知功能障碍发生率比较:观察比较两组患者的术后认知功能障碍发生率如表3所示，广义估计方程检验结果显示①组间比较结果：wald=9.644,P=0.002<0.05，组间比较具有统计学意义。与B组比较，A组发生危险低于B组。②重复测量时间比较结果：wald=12.595,P=0.002<0.05，组间比较具有统计学意义。不同麻醉方式患者不同时点认知功能障碍发生情况存在差异。与术后2h比较，有随时间呈降低趋势。详见表4。

表3 两组患者术后认知功能障碍发生率比较n(%)

表4 广义估计方程参数估计值

2.3两组患者麻醉效果评分比较:观察比较两组患者的手术麻醉效果，A组患者麻醉时间、苏醒时间、拔管时间均少于B组患者，两组患者比较差异具有统计学意义(P<0.05)。详见表5。

表5 两组患者麻醉效果评分比较

3 讨 论

结直肠癌根治术是指在手术过程中对癌变肿块以及周围的肠、血管、肠系膜和淋巴组织进行彻底切除，可以降低术后复发或转移的风险，是治疗结直肠癌的主要方法[6]。由于肿瘤切除过程中需要牵拉腹腔，很容易破坏肠道屏障功能，使细菌毒素进入体内，造成严重的术后并发症。因此，选择麻醉方式非常重要，不仅要镇痛，充分放松肌肉抑制患者的应激反应，而且要考虑不损害患者的肠屏障功能，从而促进患者的康复。主要包括全麻、局麻和复合麻醉[7]。

局部麻醉是用普鲁卡因、利多卡因等局部麻醉剂使某一器官处于沉睡状态；复合麻醉是同时或连续使用两种或两种以上的麻醉剂和辅助药物，使其联合作用以加强效果，保证病人的安全[8]。如芬太尼、氟哌利多用于实施神经稳定镇痛麻醉，全麻下采用物理降温(全身冰水浴)，降低全身代谢，低温麻醉增强组织耐缺氧能力；全身麻醉是使麻醉剂作用于全身，表现为全身肌肉被抑制，意识丧失。应根据不同麻醉方法的适应证和禁忌证为病人选择合适的方法以达到将不良反应降至最低的效果[9]。大量临床试验证明，结直肠癌手术可导致细菌进入体内引起肠道屏障功能受损，手术引起的肠道屏障功能异常主要与以下几个方面有关：术前结直肠癌患者引起的肠黏膜菌群异常；术前准备肠道清洁时，因大量腹泻，造成肠黏膜损伤；抗生素的使用也会导致肠道功能的损害；术中大出血破坏肠道屏障。如患者肠道屏障受损，那么肠道失去保护膜，大量的细菌会趁虚而入，进而诱发MODS。随着大量细胞因子和炎症介质的释放，肠道会加重损害。

术后认知功能障碍(POCD)是手术后多发的并发症，其主要表现为精神障碍、焦虑、人格改变和记忆障碍。POCD的发病因素与年龄、高血压、心脑血管疾病、长期酗酒、手术及麻醉有关。手术和麻醉是最重要的致病因素，麻醉导致患者中枢神经系统、内分泌和免疫系统失调。有研究表明缺氧会加重患者的脑部认知障碍，如若在术中缺氧的时间过长，患者脑部的神经衰退，胆碱能神经递质传导减弱则导致患者认知障碍严重[10]。本研究显示，从两组患者肠道屏障功能上看，术前两组患者血清二胺氧化酶、D-乳酸、内毒素水平比较无明显差异，术后两组患者水平均显著下降且A组患者下降幅度显著更大；观察两组患者的肠道屏障功能评分，术前两组患者血清二胺氧化酶、D-乳酸、内毒素水平比较无差异，术后两组患者水平均显著下降且A组患者下降幅度更大，从POCD发生率折线图也可以很直观地表现；观察比较两组患者的手术麻醉效果，A组患者麻醉时间、苏醒时间、拔管时间均少于B组患者。由此可以看出，复合麻醉对患者脑部缺氧的影响比单纯全身麻醉小，麻醉后患者的认知清醒程度恢复的可能显著提高，极大的减少了患者发生POCD的几率；同时降低了肠道内迷走神经的张力，使患者的肠道屏障功能得到了保护[11]。

综上所述，不同麻醉方式对老年结直肠癌术患者的肠道屏障功能和术后认知功能是有一定影响的，硬膜外复合全身麻醉的安全性更高，POCD的发生率更低，苏醒时间和拔管时间更短。