老年人居家护理安全研究现况及热点分析

曾庆威，王菲菲，唐丽，李晓玲

1暨南大学护理学院，广东广州 510630；2赣南医学院护理学院，江西赣州 341004

据第七次人口普查数据[1]显示，我国人口总数为 14.43亿，其中年龄≥60岁人口占总数18.70%，≥65岁人口占13.50%。预计到2050年我国将成为全球老龄化最严重的国家之一，人口快速老龄化给社会医疗和养老体系带来了巨大的压力[2]。为应对日益严峻的养老问题，国家提出了“9073”的养老格局，即90%老年人通过居家养老，7%通过社区居家结合的方式，3%为机构养老[2]，这意味着居家护理服务需求将不断增加。20世纪末以来，全球加大了对安全问题的关注度，维护患者安全也是全球卫生系统的重要建设目标[3]。与专业机构相比，居家护理因其物理环境复杂性、照顾者知识的局限性以及护理人力资源的有限性，使老年人的居家护理安全变得复杂，面临更高的安全事件发生的风险，但居家护理安全并未得到与专业机构同等的重视[4]。研究表明，加拿大失能老年人居家护理安全事件发生率为13.2%，瑞典甚至达到了37.7%[5]。居家护理安全问题因其现实性、紧迫性和复杂性，日益成为阻碍养老服务体系发展与完善的深层次难题[6]。与国外相比，我国在老年居家护理安全的研究仍处于初级阶段[6]。为进一步探索老年居家护理安全的研究现况与热点，本研究采用文献计量学和可视化分析方法对国内外相关文献进行综合与分析，旨在为国内学者开展相关研究提供参考。

1 资料与方法

1.1 资料来源 本研究以Web of ScienceTM（WOS）核心合集为数据来源，检索式为：TS=（“older adults”OR“older people”OR“the elderly”OR“the aged”OR“geriatric”）and（“home”OR“community”）and（“patient safety”OR“safety”OR“adverse event”OR“medication error”OR“fall”OR“Catheter related”OR“device safety”），时间设定为建库至2021年9月5日。共检索到7 890篇相关文献，删除不符合本研究主题以及重复文献2 162篇，最终本研究纳入5 890篇文献。

1.2 研究方法 本研究将所纳入的文献以“txt”的格式保存并导入到Excel和Vosviewer软件中。文献计量学能够通过统计文献的发文量，来掌握特定学科的发展现况及其趋势[7]。运用Excel和Vosviewer软件，统计发文年份、发文国家、发文作者、发文机构分布、关键词等信息，制作国家合作网络图谱、作者合作网络图谱、发文机构合作网络图谱、高频关键词聚类图谱，并进行可视化分析。

2 结果

2.1 老年人居家护理安全研究现况

2.1.1 发文年份情况 本研究共纳入5 890篇有关老年人居家护理安全的文献。1998年—2021年WOS核心合集数据库收录有关老年人居家护理安全文献数量呈逐年上升趋势。发文量自2007年首次突破百篇以后呈现快速增长趋势，2007年—2021年9月5日共发文5 437篇，占据纳入文献总数目的92.30%。详见图1。

图1 老年人居家护理安全文献发文年份统计图

2.1.2 发文国家情况 全球共有90个国家参与老年人居家护理安全相关文献的撰写，其中美国发文量位居首位，共发文2 104篇（35.72%），我国相关研究起步晚且发文量相对较少，位居全球第8位，共发文217篇（3.68%），发文量位居前十的国家见表1。发文量≥10篇的国家共有40个，共形成5个合作聚类团体，各团体内部以及团体之间合作较为紧密，详见图2。

图2 老年人居家护理安全文献国家合作网络图谱

表1 老年人居家护理安全文献发文量位居前十的国家

2.1.3 发文作者情况 5 890篇文献共由22 281位作者完成，其中发文量位居第一的是STEPHEN，其次是CAMERON，这两位作者都来自澳大利亚，从事老年人跌倒预防与管理方面的研究。发文量位居前十的作者见表2。发文量≥12篇的作者共计43位，共形成了7个作者合作聚类团体，其中分别以STEPHEN、CAMERON、TIDEMAN为核心的三个作者合作团体间的合作较为紧密，其他团体间以内部合作为主，详见图3。

图3 老年人居家护理安全文献作者合作网络图谱

表2 老年人居家护理安全文献发文量位居前十作者

2.1.4 发文机构分布情况 全球共有5 705个机构参与研究文献的发表，其中发文量位居前三的机构分别是悉尼新南威尔士大学、退伍军人健康管理局、悉尼大学，发文量位居前十的机构详见表3。发文量≥35篇的机构共有46个，共形成了3个机构合作团体，聚类1由26个机构组成，各团体内部以及团体间的合作较为紧密。详见图4。

图4 老年人居家护理安全文献机构合作网络图谱

表3 老年人居家护理安全文献发文量位居前十的机构

2.2 老年人居家护理安全研究热点 高频关键词聚类图可更加直观地展示高频词之间的疏密关系，同一聚类中的关键词关系越密切[7]。Silhouette值是用来衡量聚类内部同质性的指标，该值越接近1，表示聚类内部一致性越好[7]。通过似然比检验方法对高频关键词进行聚类，形成了5个聚类标签，即#0～#4，其Silhouette值介于0.590～0.846之间，表示其具备较好的同质性。详见图5和表4。

图5 老年人居家护理安全文献高频关键词聚类图谱

表4 老年人居家护理安全文献聚类分布表

3 讨论

3.1 老年人居家护理安全研究现况分析

3.1.1 研究热度呈总体上升趋势 老年人居家护理安全相关研究的文献发表数量呈逐年增加的趋势，说明相关学者对其关注程度逐渐加强。本研究结果显示，老年人居家护理安全相关研究起步虽晚，但发展较为迅速。居家护理安全相关研究已成为居家护理和老年护理研究领域的重要组成部分，并呈现多学科融合的发展趋势[8]。

3.1.2 欧美、日本等国家在相关研究领域中最具影响力 发文数量及其被引用频次是衡量一个国家科研水平及其学术影响力的重要指标[7]。发文量排名前十的国家中，7个来自欧美，其中美国排名第1，澳大利亚第2，日本第5，可见欧美、日本等发达国家在老年人居家护理安全研究领域发文量在全球处于领先地位。文献的被引次数能表明其重要性，从文献被引频次和H指数来看，美国、澳大利亚、加拿大、日本等发达国家占据绝对优势，可见欧美奥等国家该领域文献的国际影响力和学术水平较高。究其原因，可能与这些国家进入人口老龄化时间早，相关研究基础雄厚，国家政策的重视等有关。如：早在2003年，加拿大政府就签署了“医疗卫生改革协议”，并设立了8亿美元的初级卫生保健过渡基金，用于居家护理的补贴资金投入[9]。同时，加拿大国家健康保险管理部门依据居家护理的工作量进行补偿，助力于居家护理发展[9]。自上世纪50年代末期以来，日本就陆续出台了一系列法律法规来促进居家护理服务体系的完善，其中2004年颁布的《长期护理保险法》是推动日本居家护理发展的重要基础，其明确了居家护理的服务对象、流程、安全管理、收费标准等具体操作内容[10]，为相关研究发展奠定了坚实基础。我国的H指数与被引频次两项评价标准都位居第10，且尚无跻身全球前十的机构，这可能与我国研究起步晚，研究较为分散，没有形成固定的团体及机构有关。我国的文献质量及其学术影响力有待提升。

3.1.3 高产作者和机构主要来自于欧美发达国家 STEPHEN为主要高产作者，主要研究方向是老年人跌倒预防与管理方面的研究。根据图3可知STEPHEN与HILL、CLEMSON等作者之间有密切的合作，都来自于澳大利亚，他们是一个联系比较紧密的合作团体，主要从事老年人群的用药安全与跌倒、居家环境与跌倒评估工具开发管理方面的研究。高产机构主要来自美国和澳大利亚，其中悉尼新南威尔士大学主要研究跌倒，其与悉尼大学、莫纳什大学等形成一个机构合作团体。美国退伍军人健康管理局发文量位居第二，主要从事跌倒、用药管理、老年人髋关节骨折预防与管理方面的研究。

3.2 老年人居家护理安全研究热点分析

3.2.1 居家护理质量与安全 美国医疗保健研究与质量局指出，影响居家护理安全主要包括：被照顾者、照顾者、照顾负担、家庭设置与条件、外部因素五个方面，其中居家环境、照顾者与被照顾者与居家护理安全联系最为紧密[11]。居家环境主要是房屋的内部构造、卫生条件，防跌倒的装置设计与改造研究[12]。老年人居家护理照护者分为非正式照顾者和正式照顾者两个类别，非正式照顾者主要指老年人子女、亲戚、配偶等未接受过专业培训的照顾人员，而后者主要是社区上门护士以及互联网护士等，可以提供专业的医疗、康复与保健服务的医务人员[12]。由于受护理人力资源和费用支出的影响，居家照顾者以前者为主，随着人口老龄化的加剧，居家护理模式的发展，与老年人生活密切相关的非正式照顾者逐渐得到研究者的关注[13]。研究表明，我国约16.46%的失能老人在居家生活中发生过安全事件，而照顾者的照护能力，即照护质量是其发生率的主要影响因素[13]。

美国医疗保健促进研究所建议，在开展居家护理安全相关研究时，护理人员在为老年人提供居家护理服务时，应将服务对象及其长期照顾者一同视为服务对象，即“二联体”，服务内容以及健康教育等应该综合考虑“二联体”各成员的需求[14]。此外，有研究显示，在照护过程中，被照顾者参与照护方案制定时，可以显著提高照护质量，进而减小安全事件发生的风险[15]。因此，鼓励“二联体”双方共同参与制定照护方案，并由专业人员对双方需求进行评估，在满足被照护者的基本居家护理服务需求上，做出相对平衡的决策至关重要[16]。目前针对非正式照顾者的研究以横断面为主要研究类型，调查其照护负担、社会支持、身心状态的较多，今后可以开展照顾者疾病知识、护理技能培训与管理、安全认识现况及干预方面的研究，进而提高护理质量，保障老年人居家安全。

3.2.2 居家护理跌倒预防与管理 跌倒是老年人居家生活面临的一个主要且日益增加的安全风险。在美国每小时有3名老年人因跌倒而致死，到2030年预计这一数字会上升至7，不同种族间的跌倒风险没有显著差异[17]。跌倒不仅会造成软组织擦伤、骨折等躯体性损伤，还可能给心理带来极大的消极影响，甚至产生跌倒恐惧症，严重影响老年人的生命健康[17]。许多研究关注跌倒的危险因素，包括老年人自身状况、居家及社区环境因素、药物因素，导致跌倒的难度和复杂性管理[18]。针对预防老年人居家护理跌倒的一些研究已经取得较大发展。其中最常见的是环境改造、运动干预以及多手段综合干预等，其中运动干预是研究者最近关注的重点研究领域[19]。静止不动是加速身体机能下降的一个因素，对平衡控制产生负面影响，而积极有效的运动可以抵消这一现象[19]，针对多种危险因素进行的多方面干预才是最有效的预防跌倒方案，多方面干预计划包括：跌倒风险评估、环境评估和改造、辅助器具评估和调整、药物变更、步态评估和训练、工作人员（如护工）教育、运动计划、髋关节保护器的使用和血压监测等，多因素干预可以防止生活在社区中的老年人跌倒。

3.2.3 居家护理用药安全 药物管理是老年人居家护理中又一个突出的安全问题。我国约有60.20%慢性病老年人定期服用≥5种药物[20]。尽管药物在维持健康方面有较多益处，但其不良反应也较强，尤其对于肝肾功能衰退、认知功能下降的老年人而言，极易发生药物不良反应[5]。现阶段，老年人用药面临的主要问题为不合理用药情况复杂、用药不良反应日趋严重、药物依从性差等。MIRA等[21]研究显示，老年人用药差错发生率高达75%，最常见的错误类型是剂量不准确、漏服、混合服用、服用过期或存放不当的药物。错误用药会增加药物的不良反应。葡萄牙一项药物不良反应回顾性研究显示，药物的不良反应呈现日益严重的趋势，年龄≥75周岁者为高发人群，究其原因，可能与老年人群用药系统广泛、药物种类数目繁杂、用药者的用药依从性下降有关[22]。研究表明，护理过渡期间的药物审查和干预、药剂师的家访以及药剂师与其他人员的合作，可以有效提高老年人居家用药安全[20-21]。护理人员是参与药理管理的主要群体，有望在未来的管理中发挥更大的作用。

3.2.4 患有痴呆疾病的老年人为重点关注人群截止到2020年年底，全球约5 500万人被诊断出患有老年痴呆症或其他类型痴呆症，老年痴呆和其他痴呆症是导致人类死亡第7大原因[23]。由于痴呆疾病的长期性、进展性和不可治愈性，患病者的认知功能进行性下降甚至缺失，与认知正常的老年人相比，照顾老年痴呆患者是一项长期而艰巨的任务，其所遇到的照护安全问题也会更多，如跌倒、坠床、意外走失、误吸、误食等一系列安全问题[24]。安全有效的居家护理模式在老年痴呆症的预防和安全管理中发挥了重要作用。目前针对痴呆老年人的居家护理模式主要有案例管理模式、消费者需求导向模式、多学科协作居家护理模式。KWOK等[25]以轻度痴呆的老年人家庭为研究对象，采用案例管理模式，研究显示，案例管理可减轻痴呆患者的抑郁症状，同时促进家庭照顾者寻求外界帮助，促进照护质量提升，并提升了其安全性。未来，护理人员可整合护理支持体系，制定科学的老年痴呆居家照护路径，成为提高老年痴呆照护质量的领导者、管理者、培训师和督导者，确保老年痴呆患者居家照护安全。

3.4.5 智能设备助力于居家护理安全 随着信息技术的发展，可穿戴智能设备和智能养老产品日益丰富，具有连续、动态、高效、节约人力成本的优点，在老年人居家安全管理中发挥了重要作用[5，20]。有研究者将家庭信息学技术贯通在以患者为中心的持续护理服务当中，研制出了一种涵盖储存药物信息的二维码和传递药物信息的Web服务的小型提药盒，命名为“云药物安全支持系统”，极大地提升了用药安全[26]。此外，采用各种电子信息辅助装置检测老年人平衡功能，防止跌倒的设备也陆续出现在居家护理中，为打造智慧护理奠定了基础[27]。然而，智能设备对于老年人特别是高龄老年人来说，其运用具有个性化、复杂和动态型特点，而大多数老年人受认知、听力、知识、理解能力的制约，对各种信息技术的使用存在担忧、甚至畏惧心理[28]，因此，不利于发挥设备的功能与作用。国务院颁布的《关于切实解决老年人运用智能技术困难的实施方案》（2020年）明确指出，在人口老龄化的时代背景下，智能设备的开发应以老年人特点及其需求为导向，加强技术革新，为智慧养老奠定坚实基础。因此，如何帮助老年人迈过“数字鸿沟”，优化居家护理质量，保障居家安全，是研究者今后值得关注的要点。

综上所述，老年人居家护理安全领域研究成果不断增加，热点呈现多样化趋势，大多数研究来源于欧美、澳等发达国家，我国研究者可进一步借鉴参考，同时国内各科研机构可加强交流合作，取长补短，推动相关研究的发展。由于受软件的限制，本研究只纳入了一个外文数据库，研究呈现的结果可能与实际情况之间有所偏差，这是今后研究应该优化的地方。