老年骨质疏松性椎体压缩骨折经皮椎体后凸成形术后再骨折的危险因素分析

于洪波，王鹏，贾军，刘博，陈聪，兰海

威海市立医院骨科，山东威海 264022

骨质疏松性椎体压缩骨折（OVCF）是临床上常见的疾病，在中老年患者中发病率较高[1]。OVCF多发生于下胸段和上腰段，患者常出现较为严重的腰背疼痛症状，压缩程度较重的患者还会产生局部后凸畸形，甚至引起椎管内神经受压，严重影响患者的工作和生活，及时和有效的诊断与治疗具有十分重要的意义[2]。OVCF的治疗方法不一，大部分患者采取保守治疗可以获得良好的临床效果，而小部分患者保守治疗效果不佳，需要手术干预[3]。目前常用的手术方式有椎体后凸成形术（PKP）及后路骨折切开复位内固定术等，PKP作为一种微创手术方式，相比于传统的后路骨折切开复位固定术，能减少对后路肌肉和椎体结构的影响，缩短患者卧床时间，有效降低术后并发症的发生，取得更好的临床疗效。既往研究已经证实，PKP是一种安全有效的手术方式，成为治疗OVCF的金标准[4]。但在临床工作中发现，PKP术后有一定比例患者再发新的椎体压缩骨折，多种因素影响PKP术后再骨折发生，具体风险因素仍不明确。本研究通过回顾性分析我院405例行PKP治疗且随访1年以上老年OVCF患者的临床资料，探讨老年OVCF患者PKP术后椎体再骨折的危险因素。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取我院2017年6月—2019年6月行经皮穿刺皮球囊扩张PKP治疗的老年OVCF患者405例作为研究对象，其中男139例、女266例，年龄 58～92（69.7±13.5）岁。纳入标准：①确诊为OVCF的患者，采用PKP治疗；②病历资料完整。排除标准：①存在其他神经及脊柱疾病；②既往有脊柱及四肢手术史。根据有无新发椎体骨折将患者分成再骨折组和未骨折组。再骨折组44例，其中男15例、女29例，年龄（68.2±11.8）岁；未骨折组361例，其中男124例、女237例，年龄（64.7±13.2）岁。本研究方案得到医院伦理委员会批准，所有入组患者及家属签署知情同意书。

1.2 资料收集 随访时间截至2021年6月30日。收集患者的基本资料，包括年龄、性别、随访时间、是否长期应用糖皮质激素、术前骨密度T值、术前骨折椎体数目、术前是否存在“三明治型”骨折、术中骨水泥注入量、术后是否规范化抗骨质疏松治疗情况。

1.3 统计学方法 应用SPSS22.0统计软件。符合正态分布的计量资料以±s表示，组间比较采用独立样本t检验；计数资料以例（%）表示，组间比较采用χ2检验；采用多因素logistic回归分析PKP术后发生再骨折的危险因素。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 再骨折组术前骨密度T值低于未骨折组（P＜0.05）；再骨折组术前存在“三明治型”骨折例数、长期应用糖皮质激素例数高于未骨折组，术后规范化抗骨质疏松治疗例数低于未骨折组（P均＜0.05）。两组年龄、性别、随访时间、术前椎体骨折数目、骨水泥注入量比较差异无统计学意义（P均＞0.05）。见表1。

表1 两组一般资料比较

2.2 老年OVCF患者PKP术后发生再骨折的多因素分析 将单因素分析有统计学意义的自变量再次做多因素logistic回归分析，结果显示，术前骨密度T值（OR=0.092，95%CI：0.020～0.413，P＜0.05）、术前存在“三明治型”椎体（OR=6.832，95%CI：3.563～9.254，P＜0.05）、长期应用糖皮质激素（OR=7.354，95%CI：4.387～9.275，P＜0.05）、术后未规范化抗骨质疏松治疗（OR=5.187，95%CI：3.632～7.391，P＜0.05）是老年OVCF患者 PKP术后发生再骨折的影响因素。

表3 老年OVCF患者PKP术后发生再骨折的多因素分析

3 讨论

老年OVCF是目前临床上较为常见的一种椎体骨折类型，保守治疗患者卧床时间长，一方面加重骨质疏松症的进展，另一方面也会导致卧床相关并发症，因此采取有效的手术治疗措施十分必要。目前，PKP作为一种微创手术方式，具有创伤小、疼痛缓解效果明显且能明显纠正脊柱后凸畸形等优点，成为治疗OVCF的主要手术方式，取得了良好的临床疗效。由于骨质疏松的持续存在，PKP术后部分患者在短期内会发生再骨折，严重影响了OVCF的疗效，既往文献对于PKP术后再发骨折的风险因素已有相关研究，但存在着较大的争议[5-6]，目前仍然没有统一的认识。

有研究认为，穿刺入路及骨水泥分布是影响再骨折发生的因素之一，李英博等[7]应用改良经椎弓根入路降低了OVCF患者术后再骨折发生率，认为穿刺入路是发生再骨折的影响因素。沈松等[8]通过研究132例椎体压缩骨折临床资料，发现弥散分布组邻近椎体再发骨折发生率低于弥散不良组，认为骨水泥分布弥散可以减少伤椎邻近椎体再发骨折的发生率。在本研究中，常规采用双侧入路，能更好地恢复椎体高度，也使骨水泥的分布更加均匀，但是术后仍有44例患者发生了再骨折，并且两组骨水泥的注入量也无明显差异，认为穿刺入路以及骨水泥的注入量与术后再骨折的发生无明显相关性，这与STEINMANN等[9]的研究结果相一致。

骨密度是影响PKP术后再骨折的另一影响因素，周震涛等[10]分析430例老年OVCF患者临床资料，发现PKP术后接受唑来膦酸治疗再骨折发生率明显低于基础治疗组。在本研究中，再骨折组术前骨密度T值与未骨折组存在差异，与上述研究结果相一致。骨质疏松是OVCF的基础性疾病，PKP手术只能解决病变节段骨折的问题，若不进行骨质疏松的标准治疗，骨小梁结构发生变形和破坏，新生骨生长缓慢，椎体发生骨折的概率会大大提升。本研究发现，长期使用糖皮质激素史是PKP术后再骨折的另一危险因素，糖皮质激素抑制了成骨细胞的产生，加速了骨的凋亡，同时抑制了雌激素水平，降低了钙磷的沉着，加速了骨质疏松的过程，增加了椎体再骨折的风险[11]。

既往文献认为，椎体骨折数量也影响PKP术后再骨折的发生，邓强等[12]认为初始骨折部位及数量等自身客观因素与PKP术后再骨折有关。CHEN等[13]研究发现术后发生再骨折的节段主要集中在T11～L2节段，认为椎体在此节段承受的压力较其他节段较大，因此术后更容易发生骨折。而本研究并没有发现手术椎体数目与术后再骨折发生的相关性，笔者认为椎体数目并不是导致术后再骨折的影响因素，而伤椎的节段位置才是关键。“三明治型”椎体（即两个骨水泥强化椎体之间存在未骨折椎体）是再发骨折的影响因素。上下相邻椎体经过骨水泥强化后，会对夹心椎体产生不良应力，使夹心椎体的承受压力增大，造成脊柱生物力学改变和椎间盘功能下降，并且随着骨质疏松的进一步发展，夹心椎体骨小梁结构被进一步破坏，增加了再骨折的风险。

综上所述，本研究认为术前骨密度T值小、存在“三明治型”椎体、长期使用糖皮质激素史以及未规范抗骨质疏松治疗是PKP治疗老年OVCF术后再骨折的危险因素。但本课题为回顾性研究，存在纳入例数较少、随访时间较短等不足，之后需要更大样本、更长随访时间、纳入更多研究因素的进一步分析，更加明确PKP术后发生再骨折的危险因素。