改良超声引导下脊神经后内侧支阻滞治疗腰背痛的临床研究*

慢性腰背痛是疼痛门诊的常见病，占疼痛门诊总量的1/3，而关节突关节源性腰背痛占了其中的31%。腰椎脊神经后内侧支阻滞 (medial branch block, MBB) 是关节突关节源性腰背痛的诊断和治疗的主要措施，通常在X线引导下实施。随着超声可视化技术无辐射、便携和精准的优势在疼痛学科中得到广泛认可和普及，越来越多的疼痛临床工作者开始尝试超声引导下腰椎脊神经后内侧支阻滞。然而，脊柱为骨性结构，超声对其无穿透性，超声在腰椎源性疼痛治疗中的应用难度增加。目前国内外对超声引导下腰椎脊神经后内侧支阻滞的研究尚较少，对周围骨性结构复杂的L脊神经后内侧支阻滞更缺乏探讨。而临床中，L和L后内侧神经所支配的LS关节突关节正是腰背痛病人最常累及的部位，因此，临床对解决此技术的困难较为迫切。本研究提出改良超声引导下“一针两点法”阻滞技术，即超声引导下一个进针点完成L+ L脊神经后内侧支阻滞的阻滞技术，观察此治疗技术在临床实践中的可行性和有效性，为临床优化超声引导下腰椎脊神经后内侧支阻滞提供依据。

方 法

1.一般资料

本研究通过上海市第六人民医院医学伦理委员会审核(2020-034)，选取2019年9月至2020年3月在疼痛科门诊诊断为“关节突关节源性慢性腰背痛”的病人64例连续入组，对所有病人治疗前充分告知并签署治疗相关同意书。按照L+ L脊神经后内侧支阻滞不同的阻滞技术分为两针两点组（TT组）和一针两点组（OT组），每组32例。

（三）加强饲养管理 冬季应注意防寒保暖，夏季注意防暑降温，改变饲料要循序渐进，逐步进行；饲喂要定时定量，禁止饲喂发霉变质饲料及冰冻饲料，避免一切能引起仔猪腹泻的各种应激反应。

纳入标准：腰椎过伸、旋转或翻身加重疼痛；无神经根性症状和体征；疼痛 ＞ 3个月； 视觉模拟评分法(visual analogue scale, VAS)评分≥4；对口服药和物理治疗无效。

排除标准：肿瘤；未控制的高血压、糖尿病和心脑血管疾病；凝血系统功能障碍；局部和全身感染；腰椎手术史；精神心理疾病。

火星农场正是如此。农场距离高州市区仅3.5公里，随着城区东扩，火星农场部分国有土地被征用。农场通过加强与高州市人民政府及市国土资源局、住房和城乡规划建设局等部门的沟通协调，将获得的15%留用地转为建设用地，以项目土地折价入股，与广垦置业合作开发，把留用地的价值转换为了未来可长期持有经营的物业收益。

习近平总书记深刻指出：“政治问题，任何时候都是根本性的大问题。干部在政治上出问题，对党的危害不亚于腐败，有的甚至比腐败问题更严重。”[3]P87实践证明，加强党的政治建设是党的一项根本性建设，增强政治领导力是加强党的政治建设的一个重要环节和检验标准，这是全面回归党的政治传统的宝贵经验和重大成果，也是新时代坚持党的全面领导、推进全面从严治党向纵深发展的重要政治保证。

2.主要仪器及药物

超声仪（美国Sonosite公司，型号Edge）、罗哌卡因注射液（英国AstraZeneca公司）和地塞米松棕榈酸酯注射液（广州绿十字制药有限公司）。

所有病人均行患侧超声引导下L-L脊神经后内侧支阻滞治疗，TT组常规行三针三靶点治疗，OT组行两针三靶点治疗（L和L脊神经后内侧支阻滞为改良一针两点法完成，L脊神经后内侧支阻滞常规进行）。

3.治疗过程

混合镇痛液配置：罗哌卡因15 mg + 地塞米松棕榈酸酯4 mg，加生理盐水稀释至10 ml，所有腰椎脊神经后内侧支阻滞靶点给予混合镇痛液2 ml。

（1）两组病人VAS评分比较：VAS评分重复测量方差分析显示：时间主体内效应具有统计学意义(= 213.61,＜ 0.001)，即病人在术前、术后1小时和术后2周疼痛VAS评分不全相等；时间与分组交互作用具有统计学意义(= 5.57,= 0.008)，即时间与分组间VAS评分存在交互作用。两组病人治疗后1小时和2周VAS评分均较治疗前下降，OT组在治疗后1小时和2周VAS评分低于TT组，差异有统计学意义（＜ 0.05，见表2）。

治疗期间和治疗后即刻，OT组病人无明显疼痛刺激和其他不良反应，TT组2例病人在穿刺L脊神经后内侧支阻滞过程中出现下肢神经刺激症状，调整穿刺针方向后症状消失。两组相比，不良反应发生率无统计学差异(＞ 0.05)。2周随访两组均无不良反应。

OT组：超声引导下L+ L脊神经后内侧支阻滞：采用TT组相同方法完成L脊神经后内侧支阻滞后，将穿刺针留于原穿刺位点不动，同时固定超声探头外侧，内侧向尾端旋转，超声图像中出现一个高耸的LS关节突关节骨面（见图2），内侧继续向尾端旋转调整，即可获得LS关节突关节与其外侧骶骨翼之间的交界部分（L脊神经后内侧支阻滞靶点，见图3）。采用平面内进针技术，原位退针至皮下，由外上向内下进针穿刺至靶点后注药，完成L脊神经后内侧支阻滞。

超声引导下L脊神经后内侧支阻滞，采用与L相同的定位和穿刺方法。

4.观察指标

（3）两组病人单次治疗有效率比较：OT组在治疗后2周的有效人数为24人，单次治疗有效率为75%，高于同时间点TT组的47%，差异有统计学意义（= 5.32，= 0.02，见表4）。

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5.统计学分析

采用SPSS 23.0软件进行统计学分析，计量资料符合正态分布数据以均数±标准差(±)表示。两组间均数比较采用两独立样本检验，计数资料采用卡方检验。VAS评分和ODI评分比较采用重复测量方差分析。＜ 0.05为差异具有统计学意义。

结 果

1.病人一般资料

完成L-L脊神经后内侧支阻滞治疗病人64例：男性38例，女性26例；左侧21例，右侧29例，双侧14例；病程3～18 (7.3±2.6)月；年龄36～75(56.6±13.0)岁；体重指数(body mass index, BMI)18.4～33.4 (23.8±3.78) kg/m；治疗前VAS评分5～9(7.4±1.2)；治疗前ODI评分(43.4±6.8)。两组病人各项指标比较差异均无统计学意义（＞ 0.05，见表 1）。

2.穿刺可行性

两组病人均顺利完成超声下结构辨认和超声直视下L-L脊神经后内侧支阻滞治疗。OT组完成单侧L-L脊神经后内侧支穿刺阻滞时间快于TT组(306±25 s485±56 s,＜ 0.05)。

炒酱：将100 mL菜籽油加热至150 ℃，放入花椒炸制2 min，弃去；依次放入蒜末、小米辣炸香，随即加入干辣椒粉，温度调至120 ℃，直到能泼出红油时，加入炸制好的香菇粒，不停翻炒，翻炒3 min后，依次加入食盐、五香粉、生姜粉、黄豆酱、油炸花生、木耳。不停翻炒，炒匀直至木耳熟透为止，即可出锅。

3.治疗有效性

腰椎横突节段定位：病人取俯卧位，腰背部皮区严格无菌消毒铺巾。将2～5 MHz低频弧形超声探头作无菌处理后，纵向置于腰骶区矢状位，获得腰椎关节突水平和横突水平图像，明确骶骨和L横突定位。

（2） 两组病人ODI评分比较：ODI评分重复测量方差分析显示：时间主体内效应具有统计学意义(= 404.18,＜ 0.001)，即病人在术前、术后1小时和术后2周ODI评分不全相等；时间与分组交互作用具有统计学意义(= 4.59,= 0.01)，即时间与分组间ODI评分存在交互作用。两组病人治疗后1小时和2周ODI评分均较治疗前下降，OT组在治疗后1小时和2周ODI评分低于TT组，差异有统计学意义（＜ 0.05，见表3）。

（1）VAS评分： 0表示无痛，10代表难以忍受的最剧烈疼痛；（2）Oswestry功能障碍指数(Oswestry disability index, ODI) 评分：分为10项内容，腰背痛程度、日常生活自理能力、提重物能力、行走、坐、站立、睡眠品质、性生活、社会活动和旅行。每项有6个备选答案，评分0～5分，0分为完全不痛，5分为极痛或最严重失能。计分方法：（实际得分÷ 50）×100%。VAS评分和ODI评分由一名对本研究分组不知情的临床医师进行评估；（3）穿刺时间：完成单侧L-L脊神经后内侧支穿刺阻滞时间，自开始穿刺至药物注射完毕所需时间；（4）术后评估和术后随访：评估病人术后1小时VAS评分和ODI评分；术后2周随访病人情况，评估VAS评分和ODI评分；（5）疗效评价：以治疗后2周较术前VAS评分下降50%和ODI评分下降40%为治疗有效，计算两组有效人数和单次治疗有效率；（6）不良反应：记录治疗过程中和治疗后病人有无不适，有无局部麻醉药入血中毒并发症，包括恶心、呕吐、头晕、头痛、复视、意识障碍等和神经损伤等，有无神经刺激和损伤并发症。

4.穿刺并发症风险

TT组：超声引导下L+ L脊神经后内侧支阻滞：超声探头中点固定于L横突，旋转90°成横向放置，获得L上关节突和横突之间交界部位超声图像（L脊神经后内侧支阻滞靶点，见图1）。采用平面内进针技术穿刺至靶点并注药，完成L脊神经后内侧支阻滞。之后，超声探头在腰骶区矢状位辨认LS和骶骨翼后，中点固定于骶骨翼，探头旋转90°成横向放置，L脊神经后支的走行区域是在上骶骨切迹，即S的上关节突和骶骨翼的交界处，采用平面外进针技术穿刺至靶点并注药，完成L脊神经后内侧支阻滞。

讨 论

腰椎脊神经后内侧支阻滞是临床上诊断和治疗关节突关节源性腰背痛的主要方法，腰椎脊神经后内侧支阻滞治疗满意度可以和神经射频毁损相比拟。关节突关节源性疼痛在临床上以L-L和LS关节突关节最为多见，通常查体可发现受累关节附近脊椎(L-L)棘突、关节突关节、横突根部压痛，并向邻近放散。关节突关节的神经支配通常受同一节段和其上一节段神经发出的后内侧支配，因此本研究采用L-L后内侧支为治疗下腰段关节突关节源性疼痛的靶神经。本研究结果表明，两组腰椎脊神经后内侧支阻滞均有一定的疗效，但还取决于注射的精准度，OT组的疗效优于TT组。

传统上采用X线和CT引导下完成腰椎脊神经后内侧支阻滞，但这些仪器昂贵，治疗费用相对较高，以及射线暴露风险限制了这些技术在临床的实践应用。近年来，超声引导下腰椎脊神经后内侧支阻滞逐渐得到尝试。与X线和CT引导技术相比，超声引导下腰椎脊神经后内侧支阻滞技术在实际操作时存在注射准确性欠佳和风险性增加的可能。

本研究OT组疗效明显优于TT组，单次治疗总体好转率为75%。良好的疗效基于阻滞技术的精准性，表现在两方面。其一，本研究采用先矢状位定位，后旋转至注射角度，有效解决了腰椎脊神经后内侧支阻滞靶点定位困难问题。腰椎脊神经后内侧支阻滞靶点定位于横突与上关节突交界区，位置较深，且高龄病人腰椎退化明显，超声图像中椎体骨赘横向增生，严重干扰了对横突的辨识。文传兵等对超声引导腰椎脊神经后支阻滞的可行性研究中，测量失败的16组数据都是由于相应节段X线显示有严重的骨质增生。矢状位中，超声对不同节段横突、关节突和骶骨的纵向空间辨识感较强，且不受椎体骨赘干扰，有效避免定位错误。Shim等应用此方法定位后，对超声引导下腰椎脊神经后内侧支阻滞进行了X线影像下的验证，穿刺节段准确率达96/101。其二，本研究OT组L脊神经后内侧支阻滞采用了在完成L脊神经后内侧支阻滞后旋转探头后获得斜切面的方法，顺利避开外侧高耸的髂骨，确保平面内进针技术的可行性，从而实现进针过程中针尖的实时监测，提高阻滞的安全性和有效性。L脊神经后支的穿刺靶点位于腰骶关节突关节外侧，外侧受髂骨遮挡，通常采用平面外进针技术，因此针尖位置判断不佳，影响阻滞的准确性，同时也带来一定损伤危险。本研究TT组中有2例病人在行L脊神经后内侧支阻滞治疗过程中出现下肢神经刺激症状。新的超声显影穿刺针的出现一定程度上解决了平面内穿刺显针问题，但在行L脊神经后内侧支阻滞时作用极为有限。Rauch等的L脊神经后内侧支阻滞成功率仅为44%，远远低于L脊神经后内侧支阻滞的79%成功率。

本研究OT组病人在穿刺过程中和之后均无明显神经刺激和其他不良反应。文献报道X线引导下腰椎脊神经后内侧支阻滞治疗中发生药液入血的风险为3.7%，而本研究治疗操作过程中超声直视下监测药液在针尖区域的扩散，减少了局部麻醉药入血的风险。

本研究是日常疼痛门诊环境下的治疗前瞻性观察，因而存在样本量小较小和缺乏X线定位验证等不足。本团队拟在后续进行大样本X线对照研究，以进一步明确“一针两点法”行L+ L脊神经后内侧支阻滞的可行性和精确性，并进一步观察腰椎脊神经后内侧支阻滞的远期疗效。

1077 Clinical value of contrast-enhanced ultrasound-guided biopsy in early diagnosis of pleural tuberculoma

综上所述，超声引导下腰椎脊神经后内侧支阻滞能有效治疗腰背痛。本研究采用“一针两点法”行L+ L脊神经后内侧支阻滞，采用超声斜切面下平面内进针阻滞L后内侧支，优化了腰椎脊神经后内侧支阻滞的穿刺技术，保证了治疗的有效性和安全性，为临床实施腰椎脊神经后内侧支阻滞提供了依据，但还需大样本和长期随访研究进一步验证临床有效性和安全性。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：①患者均符合股骨颈骨折的诊断标准；②患者均进行手术治疗且无手术禁忌证；③患者均配合本项研究。排除标准：①患者合并严重器官功能障碍、免疫系统及传染性疾病；②患者术后有认知障碍；③患有精神疾病的患者。

利益冲突声明：作者声明本文无利益冲突。