钠牛磺胆酸共转运多肽缺陷病临床特征及SLC10A1基因突变分析

杨峰霞，曾凡森，谭丽梅，龚 余，刘玲丽，徐 翼

广州市妇女儿童医疗中心 感染性疾病科，广州 510120

钠牛磺胆酸共转运多肽(sodium taurocholate cotrans-porting polypeptide，NTCP)缺陷病是由于溶质转运蛋白家族10成员1(solute carrier family 10 member 1，SLC10A1)基因突变引起的一种遗传性胆汁酸代谢病。NTCP是一种表达于肝细胞基侧膜的转运蛋白，由定位于染色体14q24.2 的基因 SLC10A1 编码，其主要功能是以钠依赖方式，将结合型胆汁酸从血浆摄取入肝细胞，在胆汁酸肠肝循环中发挥重要作用。因此，NTCP的缺乏将导致血液循环中胆汁酸水平升高[1]。胆汁酸是胆汁的重要成分，主要存在于肠肝循环中。大约95%的胆汁酸被肝脏重新吸收并循环利用[2]。在正常生理条件下，胆汁酸维持恒定的内部环境，并具有抗炎特性。然而，胆汁淤积会导致肝脏炎症和损伤。因此，维持血液循环和肝脏中相对较低的胆汁酸水平是非常重要的[3]。此外，某些甾体激素、甲状腺激素、药物以及药物与胆汁酸的结合体也是NTCP摄取的底物[4]。近年研究[5-6]发现，NTCP还是HBV和HDV进入肝细胞的受体。荷兰学者Vaz等[7]于2015年报道了全球首例NTCP缺陷病。截至目前，医学界对NTCP缺陷病的认识仍主要基于散发性的病例报道。作为一种新的罕见的遗传性胆汁酸代谢病，NTCP缺陷病的临床表型、生化特征和SLC10A1基因型特征尚需进一步研究总结，以促进临床早期识别，避免不必要的诊疗干预和人群焦虑。本研究基于本中心经基因检测确诊的 10 例NTCP缺陷病患者，对该病临床表现、生化特点及基因突变进行分析总结。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选取2020年6月—2021年6月于本中心因持续性高胆汁酸血症就诊且基因检测具有SLC10A1基因纯合或复合杂合突变的10例18岁以下患儿为研究对象。排除感染性、结构性和免疫性胆汁淤积患儿。

1.2 研究方法 收集10例患儿的一般资料(性别、年龄、身高、体质量、家族史和既往病史)、临床表现、病情转归、实验室检查(血常规、肝功能、嗜肝病毒、自身免疫性肝炎筛查)及基因突变检测结果，进行回顾性分析总结。基因检测及家系验证流程：家属签署知情同意书后，抽取患儿及其父母外周静脉血2.0 mL置于EDTA抗凝管中，混匀后即送至武汉康圣环球有限公司进行基因测序。采用安捷伦外显子芯片捕获+高通量测序法对先证者进行60个与胆汁淤积性黄疸相关基因的检测，检测到突变基因后再用sanger测序法对患儿及其父母基因突变进行验证，将测序发现的突变在人类基因突变数据库(GMD，www.hgmd.org)、人类孟德尔遗传数据库(OMIM，www.ncbi.nlm.nih.gov/omim)对基因对应的疾病及遗传方式、HGMDpro数据库收录情况进行比对，按照美国医学遗传学和基因组学会(ACMG)遗传变异分类标准指南[8]对新突变分级。

2 结果

2.1 一般资料 10例患儿均来自不同的家庭，按就诊时间排序编号P1～P10，其中男8例，女2例，男女比例为4∶1。身高/体质量均在同龄同性别儿童的25%～75%之间(参照2009年中国0～3岁和2～18岁儿童身高/体质量百分位曲线)；确诊年龄3～37个月，中位年龄11.5个月；P2患儿35周早产，P6患儿足月出生，但出生体质量<2.5 kg(足月小样儿)，余患儿出生史无异常。P4患儿母亲孕期合并妊娠期肝内胆汁淤积症。首次就诊病因包括新生儿黄疸延长(5/10，50%)、转氨酶水平升高(2/10，20%)、体检(2/10，20%)和肺炎(1/10，10%)。肝脾肿大患儿1例(P6)，肝右肋下3 cm，脾肋下3 cm，质地中等。所有患儿均无皮肤瘙痒及黄瘤(表1)。

2.2 实验室检查结果 所有患儿血清TBA水平均升高，平均水平(154.8±90.1 μmol/L)；ALT、AST水平升高2例；TBil水平升高1例，且以DBil水平升高为主(DBil/TBil>50%)；P6患儿住院期间检测巨细胞病毒抗体IgM弱阳性，血浆巨细胞病毒DNA 601拷贝/mL，脑干听觉诱发电位、胸部X线检查未见异常，病程中曾予更昔洛韦注射液抗病毒治疗2周，但疗效欠佳，TBil、DBil水平较治疗前无明显下降，由此推断因巨细胞病毒感染引起胆汁淤积的可能性较小；其他患儿HAV、HBV、HCV、HEV、EB病毒、巨细胞病毒、微小病毒B19、自身免疫性肝炎、梅毒、HIV检测及尿有机酸分析均未见异常(表1)。

表1 确诊时患儿主要临床表现、实验室检查结果

2.3 基因检测结果 经第二代基因测序，10例患儿均为SLC10A1基因纯合突变：c.800C>T(p.Ser267Phe，chr14∶70245193)。父亲均为杂合突变，P1、P4、P10患儿母亲为纯合突变。其中，P4患儿母亲妊娠期间有肝内胆汁淤积症，P1、P10患儿母亲无症状，但血TBA水平(18.4 μmol/L、21.6 μmol/L)稍高于正常值上限。其他胆汁淤积相关基因：P1、P8、P10患儿为UGT1AI杂合突变，P5患儿为UGT1A1纯合突变、ABCB4杂合突变，P6患儿为UGT1A1复合杂合突变，P7患儿为TJP2杂合突变(表2)。

表2 10例患儿及其父母第二代基因检测结果

3 讨论

NTCP缺陷病是近年来逐渐被认识的一种新的遗传性胆汁酸代谢病，属于常染色体隐性遗传病[9]。NTCP缺陷病是由于SLC10A1基因突变，影响NTCP从血浆中摄取胆汁酸盐的功能，导致胆汁酸在血液中大量堆积，形成显著而顽固的高胆汁酸血症。由于胆汁酸的合成、分泌、重吸收等均未受到直接影响，因此NTCP缺陷患者除了高胆汁酸血症，其他临床表现可不明显[1]，这有别于引起胆汁酸水平增高的其他遗传代谢性疾病。本研究中10例NTCP缺陷病患儿生长发育均正常，诊断时年龄最小3个月，最大37个月。受影响的男孩多于女孩，第1次就诊的原因不尽相同，最常见的是黄疸。除高胆汁酸血症外，最常见的生化特征为ALT、AST、TBil水平升高(年幼婴儿多见)，随着治疗及年龄增长，转氨酶和胆红素指标逐渐恢复正常，但无法纠正高胆汁酸血症，与其他肝功能指标变化趋势不一致，这是NTCP缺陷病的特征性表现。NTCP缺陷病早期可能表现为短暂的婴儿胆汁淤积症，使临床诊断时错误考虑为胆道闭锁或其他胆管异常，导致过渡干预，如内镜逆行胰胆管造影和胆管探查；后期则仅表现为血胆汁酸水平升高，无黄疸、生长发育迟缓、黄瘤、瘙痒等临床表现，易漏诊。因此，常规将TBA纳入肝功能检查可减少漏诊率。

笔者团队检索国内外文献数据库2015年1月—2021年1月共析出13项研究[7,10-21]，涉及74例NTCP缺陷病患儿，除1例来自阿富汗，其他均来自我国。其中，4例存在生长、发育迟缓；首次就诊的原因包括高胆红素血症、新生儿黄疸延长、新生儿短暂胆汁淤积及体检、志愿者招募、肺炎、早产等非肝脏相关疾病；突变位点包括c.800C>T、c.776G>A、c.595A>C、c.755G>a、c.615-618del、c.682-683del、c.263T>c。在73例我国患儿中，c.800C>T纯合突变的携带率为90%(66/73)，可视为我国NTCP缺陷病患儿的热点突变。本研究中10例患儿均为c.800C>T (p.Ser267Phe)纯合突变，ACMG分级均为致病，其中P1、P4、P10患儿母亲也为c.800C>T纯合突变，临床表现为轻度高胆汁酸血症及妊娠胆汁淤积症。6例患儿的突变与其他影响胆红素代谢的基因突变(包括UGT1A1、ABCB4、TJP2)合并。根据遗传方式，P5、P6患儿(UGT1A1纯合/复合杂合突变)符合常染色体隐性遗传规律，但与患儿临床表现不相符合，UGT1A1基因突变临床表现为高间接胆红素血症；ABCB4、TJP2为单杂合突变，均与进行性家族性胆汁淤积症相关，但是否会影响胆红素的代谢尚需进一步开展分子水平的研究。

NTCP缺陷病尚无特异性治疗手段，对症支持治疗是主要的管理手段，一般不需要创伤性检查或治疗。患儿短期临床结局均良好，迄今未见有因NTCP缺陷病致死亡或肝硬化等严重预后的报道[22]。然而，高浓度血浆TBA水平对人体健康有何影响，仍需长期随访观察。

综上所述，儿童NTCP患者就诊的最常见原因是黄疸，也可发现于体检或其他非肝脏疾病检查中。黄疸多是暂时的，消退后可无明显临床表现，显著而持续性的高胆汁酸血症提示本病可能。SLC10A1基因分析发现双等位基因致病性变异是可靠的确诊依据，我国的热点突变是c.800C>T (p.Ser267Phe)。因此，对伴有显著而持续性高胆汁酸血症的新生儿高胆红素血症、婴儿早期胆汁淤积症和妊娠胆汁淤积症患者，均有必要行SLC10A1基因分析，以排除NTCP缺陷病可能。

伦理学声明:本研究方案于2019年8月22日经由广州市妇女儿童医疗中心伦理委员会批准，批号：穗妇儿2019-32400，所有检查均取得患儿家属知情同意。

利益冲突声明：本研究不存在研究者、伦理委员会成员、受试者监护人以及与公开研究成果有关的利益冲突。

作者贡献声明：杨峰霞负责课题设计，资料分析，撰写论文；曾凡森、谭丽梅、龚余、刘玲丽参与收集数据，修改论文；徐翼负责拟定写作思路，指导撰写文章并最后定稿。