达标理论结合优势内容递增教育对维持性血液透析患者的影响

山 萍，王利霞，雷华艳

(武汉市第九医院 湖北武汉430081)

维持性血液透析(MHD)是治疗终末期肾病(ESRO)的常见方法，通过弥散、渗透、对流及超滤来清除患者血液内毒素和多余水分、补充必要物质，以调节体内水、电解质和酸碱平衡，替代肾衰竭所丢失的部分功能。MHD对缓解ESRO患者病情具有重要意义，但长期治疗引起的患者家庭角色和社会功能丧失，生活方式发生改变，严重打击了患者自信心，加之MHD漫长的治疗过程需要患者严格控制饮食摄入，因而在治疗期间，除患者自觉保持积极健康的生活状态外，还需要护理人员定期进行健康教育，以提高患者自我管理能力[1]。达标理论是为了使护理人员和患者达成某一共同的目标而提出的理论框架，双方围绕共同的目的，通过沟通和相互作用、相互影响达成目标，重点是促进护理人员鼓励患者主动参与以获得最佳健康状态。目前，该理论已在世界范围内被广泛应用。此外，临床研究发现，仍有部分ESRO患者对自身疾病和MHD治疗知之甚少，治疗效果也相应受到一定影响，优势内容递增教育能不断提高患者学习积极性和对疾病相关知识的认知[2-3]。基于此，本研究以MHD患者为研究对象，探讨达标理论结合优势内容递增教育对MHD患者自我效能和自护能力的影响。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取我院于2019年5月1日～2020年4月30日收治的101例MHD患者为研究对象。纳入标准：①均符合MHD相关治疗指征者；②年龄18～65岁者；③透析时间>3个月，每周透析2～3次者；④入组前1个月内无输血、感染及糖皮质激素应用等既往史者；⑤受教育程度为初中及以上者；⑥患者及家属均自愿签署知情同意书。排除标准：①合并心、肺等重要脏器功能不全者；②合并恶性肿瘤者；③伴有精神病史及交流障碍、无法配合治疗者。依据随机数字表法将患者分为实验组51例和对照组50例。实验组男27例、女24例，年龄22～63(51.18±7.19)岁；每周透析频次(2.21±0.37)次；原发病：慢性肾小球肾炎22例，高血压肾病13例，糖尿病肾病9例，其他7例；受教育程度：初中11例，高中或中专28例，大专及以上12例。陪护：父母7名，配偶33名，子女11名；受教育程度：初中13名，高中或中专24名，大专及以上14名。对照组男28例、女22例，年龄23～64(52.08±8.11)岁；每周透析频次(2.31±0.25)次；原发病：慢性肾小球肾炎20例，高血压肾病13例，糖尿病肾病11例，其他6例；受教育程度：初中13例，高中或中专27例，大专及以上10例。陪护：父母8名，配偶30名，子女12名；受教育程度：初中12名，高中或中专26名，大专及以上12名。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究符合《赫尔辛基宣言》相关要求。

1.2 方法

1.2.1 对照组 采取常规健康教育，主要内容如下。①患者入组当天发放疾病相关知识手册，护理人员详细了解患者对疾病及治疗过程的认知情况，并根据患者及家属对相关知识的需求详细告知他们MHD治疗的意义、重要性、工作原理、注意事项及常见并发症的预防和处理。②密切关注患者及家属的行为，对其错误行为要及时给予纠正，并进行解释说明，使患者及家属认识到错误行为对血液透析结果和病情稳定的严重影响，并在不断纠错的过程中逐渐提高患者对疾病及治疗的认知水平。③每2 d开展1次10～15 min的交流会，集中解答患者所遇到的有关健康、护理类的问题，对患者及家属所遇到的较难理解的护理方法，护理人员亲自示范以加深印象。④对患者的饮食进行健康指导，保证患者有足够的营养支持；指导患者用药，确保患者用药安全；同时，还应密切关注患者心理状态，对陪护家属也应进行指导以促使其配合护理工作，为患者提供精神支持。

1.2.2 实验组 在对照组基础上实施达标理论结合优势内容递增教育，具体内容如下。①应用前对护理人员进行统一培训，培训内容为达标理论的概念、内含及应用于MHD患者实际干预中的应用方法，实施责任制护理，提供全程优质的护理干预。②针对患者存在问题进行综合分析，并与患者及家属共同制订护理目标，针对患者日常饮食、液体摄入等方面设立切实可行的护理计划。③严格按照计划控制患者饮食量和饮水量，通过健康教育提高患者依从性，患者可以通过嚼口香糖等方式控制食量。指导患者建立自我管理卡，详细记录患者每天用药、血压及饮食情况，并由护理人员进行复核修正。鼓励患者进行适当的有氧运动，尽可能参与社区活动、家务活动，充分调动家庭成员积极参与患者康复护理的积极性，帮助患者在个人系统、人际间系统和社会系统三方面达到恢复健康的目标。④对制订的目标进行评价，若目标达成则可进行下一阶段的护理计划，若目标未完成，护理人员与患者共同寻找原因，对原计划进行修订并再次共同实施。由于ESRO患者病程长、病情复杂易反复，护理人员可根据患者实际情况对护理计划进行相应的系统、动态、连续和针对性的调整，使患者易于接受，能更好地提高治疗疗效。⑤定期对患者疾病相关知识认知情况进行评估，密切关注患者行为，对错误的行为及时给予指正，使患者意识到缺乏疾病相关知识认知和错误行为对维持病情稳定、促进预后的影响，不断提高患者自觉学习、自我改正的能力。此外，对患者应多给予鼓励，观察患者情绪，多与其交流沟通，及时帮助其排解不良情绪，尽可能消除患者疑虑，帮助其建立自信心。

1.3 观察指标 ①自我效能感：采用自我效能感量表(GSES)[4]评估两组干预前、干预3个月后自我效能感，通过10项与自我效能感相关的条目，评估与自身的符合情况，每项分值1～4分，表示完全不正确～完全正确，得分越高表示自我效能感越强。②自护能力：采用自我护理能力量表(ESCA)[5]评估两组干预前、干预3个月后自护能力，该表包括自我概念(8个条目)、自护责任感(6个条目)、自护技能(12个条目)及健康知识(17个条目)4个维度，每个条目分值0～4分，表示非常像我～非常不像我反向计分，总分172分，得分越高表明自护能力越强。③疾病认知程度：采用疾病感知问卷中文版(IPQ-R)[6]评估两组干预前、干预3个月后疾病认知程度，该问卷包括疾病辨别(14个条目，每个条目0～2分)、病情认知(38个条目，每个条目1～5分)和病因看法(18个条目，每个条目1～5分)3个维度，每个维度分数越高表明患者对疾病的认知程度越高。④容量管理能力：采用容量管理行为量表(CMBS)[7]评估两组干预前、干预3个月后容量管理能力，该量表包括饮食管理(4个条目)、血液透析指标与并发症(7个条目)2个维度，每个条目分值0～3分，表示从未做到～总是做到，总分33分，得分越高表明容量管理能力越高。⑤生活质量：采用肾脏疾病与生活质量量表(KDQoL-SFTM1.3)[8]评估两组干预前、干预3个月后生活质量，通过结合肾脏疾病定向领域(KDTA，43项)和健康调查简表(SE-36，36项)对患者进行评估，分数越高表明患者生活质量越高。⑥并发症：比较两组3个月内并发症发生情况。

2 结果

2.1 两组干预前后GSES、CMBS和KDQoL-SFTM1.3评分比较 见表1。

表1 两组干预前后GSES、CMBS和KDQoL-SFTM1.3评分比较(分，

2.2 两组干预前后ESCA评分比较 见表2。

表2 两组干预前后ESCA评分比较(分，

2.3 两组干预前后IPQ-R评分比较 见表3。

表3 两组干预前后IPQ-R评分比较(分，

2.4 两组并发症发生情况比较 见表4。

表4 两组并发症发生情况比较

3 讨论

MHD患者在治疗期间容易出现多种并发症，其中最为常见的就是营养不良，对患者生活质量影响极大，需要患者严格按照医嘱积极配合治疗，由于患者在院内治疗的时间只占日常生活的小部分，院外时间则需要患者有一定的自护能力[9]。据相关调查显示，MHD患者的自护能力缺乏是由多种因素共同造成的，其中医患双方各自原因是最主要的两个方面，一是大多数MHD患者对疾病认识不够深入，认为MHD是控制病情的唯一手段，因而除常规MHD治疗外，不愿意接受其他管理和干预；由于要求患者在短时间内改变其原有的生活方式，这对MHD患者来说较为困难和不适应；此外，少数家庭由于经济困难而拒绝接受MHD外的任何医疗措施。二是医护人员对患者的健康指导过于简单，患者不能很好地理解，导致执行力不强[10]。因而，科学合理的医护干预对帮助患者加深对疾病的认知、提高患者依从性及促进预后有十分重要的作用。

对MHD患者进行康复护理，不仅局限于延长生存时间，还应尽可能帮助患者回归家庭和社会，提高患者生活质量，保持健康心态。达标理论由美国护理专家提出，目前，该理论在健康教育领域已经取得初步成效。达标理论强调护患之间的相互作用、相互影响，从而共同达成护理目标，这是一个连续、系统、动态的过程，要求护理人员在干预前对患者进行全面评估，明确所存在的健康问题、原因，并与患者共同制订干预措施，共同解决健康问题[11-12]。优势内容递增健康教育是帮助患者从获取最基本的知识开始，通过不断激励患者，培养患者的学习能力，促进患者从被动接受角色转化为主动学习，从而不断提高对疾病的相关认知，促进预后[13]。本研究实验组在对照组的基础上实施达标理论结合优势内容递增健康教育，对护理人员进行统一培训后，与患者及家属共同制订健康教育目标及护理目标，注重加强护理人员与患者的沟通互动，通过定期评价制订目标、评估对疾病及MHD相关知识认知情况，不断促使达成健康教育目标及护理目标；同时，优势内容递增健康教育注重积极引导MHD患者正确饮食、规范用药等，保证患者有足够的营养供给，并做到定时、定量用药，提高其自觉学习、自我改正的能力，在连续动态的健康教育过程中，还注重对患者及家属实施针对性的心理疏导，并给予适当鼓励，增强其康复信心。本研究结果显示，干预后，实验组GSES、CMBS、KDQoL-SFTM1.3、ESCA及IPQ-R评分均高于对照组(P<0.05，P<0.01)，说明达标理论结合优势内容递增教育具有更为明显的优越性。此外，实验组不良反应发生率低于对照组(P<0.05)，说明达标理论结合优势内容递增教育可有效降低MHD患者并发症发生率，对节省时间和治疗成本、降低患者经济负担也具有一定意义。

综上所述，达标理论结合优势内容递增教育不仅对改善MHD患者的自护能力和生活质量、提高患者对疾病的认知及应对疾病的自我效能均有重要的临床意义，还可以减少并发症发生，对促进预后也具有一定作用。