基于唐宗海“治血四法”探讨急性非静脉曲张性上消化道出血的诊疗思路

陈祥华 林 平,2 何友成 黄铭涵,2 黄建辉 李思汉

(1 福建中医药大学附属第二人民医院,福州,350003;2 福建中医药大学脾胃特色优势学科,福州,350122； 3 广州中医药大学基础医学院,广州,510006)

上消化道出血是指屈氏韧带以上的消化道出血[1],包括食管、胃、十二指肠、胰胆等病变引起的出血,其中急性非静脉曲张性上消化道出血(Acute Non-variceal Upper Gastrointestinal Bleeding,ANVUGIB)是最常见的出血类型[2],在中医学中属“血证(吐血、便血)”范畴。近年来的系统评价显示[3],ANVUGIB年发病率为19.7/10万～57.0/10万,平均7 d出血复发率为13.9%。清代著名医家唐宗海对于血证的治疗颇有心得,其所著《血证论》是我国第一部有关血证治疗的专著。他通过对多种血证的长期研究,摸索总结出治疗出血病证的“治血四法”,被后世医家尊奉为“通治血证之大纲”。目前关于运用“治血四法”理论指导ANVUGIB治疗的研究较少,故我们基于“治血四法”理论,探讨ANVUGIB的治疗思路。

1 “治血四法”的理论渊源

“治血四法”首载于唐宗海《血证论》之“吐血篇”,即“止血”“消瘀”“宁血”“补虚”,此四法既体现“急则治其标”的思想,又不忘“治病必求于本”之原则,临床应用互为补充。唐宗海自述其理论“寝馈于《黄帝内经》、仲景之书,触类旁通”,纵观全书,《黄帝内经》《伤寒杂病论》等经典著作和历代各家思想是其研究血证的活水源头[4]。唐氏师古而不泥古,病因病机参考了《黄帝内经》气血相关理论及历代医家的相关论述,如朱震亨“气有余便是火”,张介宾“血动之由,惟火惟气”等,提出“阴阳水火气血论”,认为血证的发生均与气病有关;治疗上创新性地提出“所谓止血者,即谓此未曾溢出,仍可复还之血,止之使不溢出,则存得一分血,便保得一分命,非徒止已入胃中之死血已耳”“瘀血着留在身,上下内外,各有部分不同,分别部居,直捣巢穴”“血之所以不安者,皆由气之不安故也,宁气即是宁血”“邪之所凑,其正必虚,去血既多,阴无有不虚者矣,阴者阳之守,阴虚则阳无所附,久且阳随而亡,故又以补虚为收功之法”等观点,最终确立了“治血四法”。

2 ANVUGIB与“治血四法”

2.1 从“治血四法”认识ANVUGIB的病因病机 唐宗海认为,平人气血调和,血液正常循于脉内,一旦气血失和,血液运行不循常道,溢于脉外即为血证,将出血分为“血上干”“血下泄”“血外渗”“血中瘀”4类。ANVUGIB并非中医学病名,其出血的临床症状不尽相同,但亦不外乎此4类,其中“血上干”即表现为血液从上部而出,气为血之帅,气机冲逆,迫血妄行,血离于常道,随气上溢而为吐血、呕血等证,唐氏言“血之归宿,在于血海,冲为血海,其脉丽于阳明,未有冲气不逆上,而血逆上者也”,认为其病机总属邪盛气实,气机逆而上冲,迫血妄行;以脏腑论,认为吐血其病位在胃,呕血其病位在肝。“血下泄”则为血液从下部而出,表现为便血,可分为虚实两端,虚者为气虚失摄,血无归附所致;实者为气火、湿热下注,迫血下泄所致,以脏腑论,其病位主要在大肠,而“肺与大肠相表里”“肾开窍于二阴”,大肠之传导又有赖于肺气的宣降、肾阴之濡润,此外,脾胃湿热、肺经遗热、肝经血热传于大肠亦可发为便血。“血外渗”可见于皮肤、黏膜、孔窍等出血,临床表现为反复发作的缺铁性贫血和粪便隐血试验阳性之隐性出血,唐氏云“血之为物,热则行”,认为一切迫血外渗之因皆可归于气火内盛。唐氏认为,凡离经之血停留体内,皆为瘀血,即“血中瘀”,并言“经隧之中,既有瘀血踞住,则新血不能安行无恙,终必妄走而吐溢矣”,认为瘀血既是病理产物,又是新的致病因素,不仅阻碍新血生成,且可导致出血不止或再次出血。

由此可见,ANVUGIB的病因病机总属气血失和,根据其临床表现的不同,可以分为虚实两端。虚者,为脾气、肺气、肾阴等不足,致血下泄而成便血;实者,为各脏腑(主要为肺、脾、胃、肝、大肠)火热之邪或上逆或下注,发为吐血、呕血、便血。其中,血瘀是本病发生发展的重要因素。

2.2 运用“治血四法”指导ANVUGIB的治疗

2.2.1 止血为第一要法 唐宗海云“血之原委,不暇究治,唯以止血为第一要法”“存得一分血,便保得一分命”,强调了止血的重要性,西医亦将内镜下止血列为重要治疗手段[5]。唐氏认为“止血之法虽多,而总莫先于降气”,且“血证气盛火旺者,十居八、九”,提出止血之要在于降气泻火,独取阳明,方选泻心汤之类,并首推大黄的降气和止血之效。近年来多项研究也证实,大黄治疗上消化道出血疗效确切[6-9]。林平等[10]的研究表明,黄蜜浆(生大黄粉与蜂蜜调配制成)联合质子泵抑制剂治疗ANVUGIB,较单纯使用质子泵抑制剂可有效缩短止血时间,并提高痊愈率。

2.2.2 止血不忘消瘀 血瘀是贯穿ANVUGIB发生发展的重要因素,张辰浩等[11]的研究表明,动物实验、现代临床试验及中医理论研究均提示血瘀与ANVUGIB有密切联系。温艳东等[12]将48例上消化道出血患者随机分为化瘀止血散(大黄粉、三七粉、白及粉)观察组和凝血酶对照组,结果提示:观察组在总有效率、中医证候疗效、血红蛋白改善程度、出血症状积分等方面均优于对照组,证实化瘀止血法是上消化道出血的有效治法。

2.2.3 宁血必先求本 《黄帝内经》云:“急则治其标,缓则治其本。”止血之法用药多峻猛,属急则治标之法;血止之后,须防再发,应溯本求源以宁血,为缓则治本之法。临床应用时,应辨其病因,随证权变,施以清热泻火、清气凉血、滋阴降火等法;并根据所涉脏腑不同,“表则和其肺气,里则和其肝气,而尤照顾脾肾之气”。李裕怀[13]以清热泻火、攻下降气为治则,应用三黄泻心汤加味治疗上消化道出血,疗效肯定。

2.2.4 补虚需掌握时机 唐宗海认为,补虚为治血的收工之法,从阴阳而论,“当补阳者十之二三,补阴者十之八九”,重视滋补阴血;从脏腑而言,侧重从肺、脾、肝三脏调补。李献良[14]研究表明,十全大补汤可明显改善急性上消化道出血后期贫血患者的网织红细胞、血红蛋白含量等指标。唐氏同时强调,补虚不能操之过急,需掌握时机,“如邪气不去而补之,是关门逐贼;瘀血未除而补之,是助贼为殃”,认为补血之法须在邪清瘀消后方可使用。

2.2.5 四法合参,效如桴鼓 临床上ANVUGIB病因病机错综复杂,应用四法时不可拘泥一法,应四法合参,随证灵活运用。陈吉全和吴玉林[15]认为,“治血四法”不应绝然分开,止血、消瘀时可宁血,因祛除病因亦有助于止血;宁血时也可适度注意止血、消瘀,以防再次出血;补虚时亦可佐以少量止血、消瘀之品。有研究根据“治血四法”理论自拟胶七散,方中阿胶功能止血补血,令血既止而新血亦生;三七具有止血生肌、消瘀止痛之功,可令血既止而不留瘀。二药相配,可达止血、消瘀、宁血、补血的作用；其研究通过随机对照试验观察胶七散治疗上消化道出血疗效,结果表明服用胶七散的观察组痊愈率高于使用法莫替丁治疗的对照组,血止时间短于对照组[16-17]。

3 小结

ANVUGIB是临床最常见的急危重症之一,现代医学治疗手段目前仍存在一定的不良反应及并发症,中西医结合治疗可明显提高疗效,降低不良反应发生率[18-21]。基于“治血四法”理论探讨ANVUGIB的病因病机和治疗,有助于丰富对病因病机认识及治法的探究,从而为临床以中医药治疗ANVUGIB提供依据。