针刀联合富血小板血浆注射疗法治疗膝关节骨性关节炎的临床疗效研究

晋帅锋 乔晋琳 丁 宇 付本升 刘 倩 焦浩洋 钟毓贤

(1 北京裕和中西医结合康复医院疼痛科,北京,100143; 2 解放军总医院第六医学中心中医医学部康复医学科,北京,100048; 3 解放军总医院第六医学中心中医医学部骨伤科,北京,100048)

膝关节骨性关节炎(Knee Osteoarthritis,KOA)是临床常见疾病之一,主要病理改变是关节软骨退变和继发性骨质增生,可以继发于创伤性关节炎和畸形性关节炎,部分人群可早发、高发,如军人、运动员等[1-2]。针刀在治疗KOA能够松解膝关节局部软组织粘连、恢复局部血液循环,相对于手术，创伤小、操作简单、费用低廉等,但对于顽固的骨性关节炎患者效果欠佳,并且对关节软骨的修复作用较弱[3-4]。而研究表明,富血小板血浆(Platelet Rich Plasma,PRP)对软组织修复、韧带及软骨再生、减轻炎症反应有积极作用[5-7]。因此,将PRP的抗炎修复与针刀的松解减压相结合理论上能够取得更理想的治疗效果。本研究对针刀联合PRP注射治疗KOA的临床疗效进行研究,并且通过步行过程中膝关节角度的变化来评价该疗法对KOA患者日常步行活动功能的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2020年6月至2021年12月解放军总医院第六医学中心收治的KOA患者65例作为研究对象,采用考虑患者意愿的部分随机对照方式,利用不透光的、序列编码的随机信封进行随机隐匿[8],将患者分为观察组(n=32)和对照组(n=33)，2组患者一般资料经统计学分析，差异均无统计学意义(P>0.05),具有可比性。见表1。所有患者均签署知情同意书,本研究获得解放军总医院第六医学中心伦理委员会审批通过(伦理审批号:2020033)。

1.2 诊断标准 参照1986年美国风湿病协会推荐的KOA诊断标准:1)本次膝关节痛发生在就诊的前1个月内;2)膝关节活动时有摩擦响声;3)X线片示膝关节骨边缘有骨刺或唇样增生;4)膝关节周围有肿胀;5)晨僵≤30 min;6)年龄≥40岁。具备1)、3)或1)、2)、4)、5)、6)即可诊断为KOA。Kellren-Lawrance(K-L)X线片分级标准如下。0级:正常。Ⅰ级:轻度骨赘。Ⅱ级:明显骨赘,关节间隙可疑变窄。Ⅲ级:大量骨赘,关节间隙明显变窄,软骨下骨硬化。Ⅳ级:大量骨赘,关节间隙明显变窄,严重软骨下骨硬化及明显畸形。

1.3 纳入标准 1)符合上述诊断标准者;2)X线片分级为Ⅰ～Ⅲ级;3)年龄40～80岁;4)单侧KOA患者。

1.4 排除标准 1)关节间形成骨桥连接而成骨性强直者;2)合并严重的心脑血管、肝、肾、造血系统疾病者;3)2个月内接受关节腔注射或使用非甾体抗炎药治疗者;4)伴有可能影响效应指标观测、判断的其他生理或病理状况,如癌症、治疗局部感染等其他生理或病理情况;5)1周内口服抗血小板药物或抗凝血药物者;6)凝血功能异常者。

1.5 脱落与剔除标准 1)主动退出研究者;2)研究过程中出现严重不良反应、明显并发症、局部症状加重情况,不宜继续参与研究的患者。

1.6 治疗方法 对照组处置方法:患者取仰卧体位,暴露患侧膝关节,膝关节下垫枕,使膝关节屈曲,关节腔穿刺取外侧膝眼处定点,1%利多卡因注射液(遂成药业股份有限公司，生产批号：3191141)局麻生效后,关节腔注入玻璃酸钠注射液(阿尔治,生化学工业株式会社，生产批号:4C9C15)2.5 mL/25 mg;关节外选取内外侧副韧带、髌周支持带、鹅足滑囊等压痛点为治疗点,给予注射复方倍他米松0.2 mL、利多卡因注射液2 mL、生理盐水8 mL配制成的药液,每点注射约0.5 mL。治疗完压迫伤口约2 min,无菌敷料包扎固定伤口。1次/周,3次为1个疗程。

观察组处置方法:1)PRP制备:患者仰卧位,抽取患者肘部静脉血约30～40 mL,将其注入每支加有0.5 mL的抗血凝固枸橼酸液的5 mL抽血管内,然后放入离心机，3 000 r/min，离心半径10 cm，离心10 min,去掉红细胞和上清液,抽取二者之间的淡黄色层即为PRP,大约40 mL静脉血可以分离出PRP约5 mL,在15 min内注入治疗点;每次PRP注射前均须制备PRP。2)治疗操作。嘱患者仰卧位,患侧膝关节下垫枕,选取外侧膝眼为治疗点,关节外选取内外侧副韧带、髌周支持带、鹅足滑囊等压痛点为治疗点,常规消毒铺巾,0.5%利多卡因做局部定点麻醉,用4号针刀(江苏华友医疗器械有限公司，规格：0.8 mm×0.6 mm)快速透皮刺入,刀口线与局部肌腱纤维方向平行进刀,行纵行疏通,横行剥离,刀下有松动感后,拔出针刀。若有关节积液需要抽取干净,然后注入预先制备好的PRP,关节腔内2 mL,关节外治疗点注入，每点0.5 mL左右。术毕出针,局部按压2 min,无菌敷料包扎固定伤口。1次/周,3次为1个疗程。

表1 一般资料比较

1.7 观察指标 观察指标包括疼痛视觉模拟评分法(Visual Analogue Score,VAS)、国际膝关节功能评定标准Lequesne指数[9]和步行过程中患侧膝关节屈曲角度。评估时间点为治疗前、治疗后1个月和3个月。

1.8 疗效判定标准

1.8.1 VAS评分 VAS评分方法采用1条长10 cm的尺子,分为10等分,两端标明0和10,0为无痛,1、2、3为轻度疼痛,4、5、6为中度疼痛,7、8、9为重度疼痛,10为极度疼痛。患者在尺上标出能代表疼痛强度的点,测量0到标出点的距离即为疼痛强度评分值。

1.8.2 Lequesne指数 Lequesne指数,主要是对膝关节的运动痛、压痛、肿胀、晨僵、行走能力、辅助行走能力几个方面进行评分,分数越高代表患者病情越严重。

1.8.3 步行过程中患侧膝关节屈曲角度评估 采用GAITRACE鉴步运动功能评估系统进行分析评估。首先被测试患者在腰骶部,双侧股骨大转子、胫骨平台前、脚面放置7个标记传感器,在水平直道上按平时习惯正常步行2 min,步行道路要求正直,平坦,无障碍物。患者走到步道终点可以转身向回走,如此往复。根据自身情况确定步速。接受传感器信号后,系统通过电脑算法分析和数字孪生模型记录数据,本研究提取的步态指标包括步行过程中患膝屈曲的最大和最小角度。步行过程中患膝最大屈曲角度越大、最小屈曲角度越小代表患膝在步行活动中恢复程度越好。

2 结果

2.1 2组患者VAS评分比较 治疗前，2组患者的VAS评分差异无统计学意义(P>0.05);治疗1个月和3个月后,2组患者的VAS评分低于治疗前(P<0.01),且观察组低于对照组(P<0.05,P<0.01)。见表2。

2.2 Lequesne指数 治疗前，2组患者的Lequesne指数评分差异无统计学意义(P>0.05);治疗后1个月和3个月,2组的Lequesne指数低于治疗前(P<0.01),且观察组低于对照组(P<0.01)。见表2。

表2 2组患者VAS评分、Lequesne指数、步行过程患侧膝关节活动度比较

2.3 步行过程患侧膝关节活动度评估 治疗前2组患者步行过程中的患侧膝关节屈曲角度差异无统计学意义(P>0.05);治疗后1个月和3个月,观察组在步行过程中的患侧膝关节最大屈曲角度(ROMmax)大于对照组(P<0.01),步行过程中患侧膝关节最小屈曲角度(ROMmin)小于对照组(P<0.05，P<0.01)。见表2。

3 讨论

KOA是由多种因素引起的关节软骨变性破坏、囊变、关节周围骨质增生、关节囊挛缩、韧带挛缩、肌力下降为主的一种疾病[10]。其中关节软骨由软骨细胞和软骨基质组成,覆盖于骨关节表面,可以减轻骨摩擦,减低关节应力[11]。但随着年龄的增长和关节滑液的减少,会导致软骨营养流失,继而发生软骨破坏[12]。目前关节腔内注射玻璃酸钠的治疗方法可润滑关节软骨,减少骨组织间的摩擦,同时可改善滑膜组织的炎症反应[13]。但透明质酸钠在关节软骨的修复作用方面缺少确切证据。而PRP已被证实富含生长因子、转化生长因子等多种生长因子[14]。PRP注入关节腔后,血小板自动活化,从而释放上述多种生长因子,这些生长因子可促进成骨前体细胞和成骨细胞趋化、增殖,抑制破骨细胞形成,增加胶原蛋白合成,促进新生血管形成、骨髓干细胞增殖和成软骨分化,使得滑膜细胞分泌透明质酸,形成软骨自我修复环境[15-17]。另外,针刀治疗KOA具有“调筋治骨”的作用,除了疏通经络、调畅气血,更利用“刀”的切割分离作用松解粘连,改善局部血液循环,恢复膝关节力学平衡,达到“理筋”的目的,从而调整膝关节力线,降低膝关节应力,改善治疗效果[18-19]。因此,将PRP对关节软骨的修复作用和针刀对膝关节力线的“调筋治骨”作用相结合,理论上能够取得更理想的疗效。

本研究结果提示针刀联合PRP注射疗法对KOA的治疗效果和疗效维持要好于关节腔内注射玻璃酸钠结合痛点封闭技术;另外为初步了解针刀联合PRP注射对KOA患者运动步行功能的影响,本研究还设置了动态膝关节活动度评价指标,更加贴近患者的日常生活活动能力评价[20]。结果提示,与对照组比较,观察组治疗后1个月和3个月步行过程中患侧膝关节最大和最小屈曲角度均显著扩大,提示针刀联合PRP注射能够取得较理想的治疗效果，可能与患侧膝关节活动力线的改善有关,疼痛的解除、肌腱的松解能够改善膝关节活动力线,而膝关节活动力线的改善又会对疼痛的缓解、肌腱应力的解除有着积极的作用,充分发挥了PRP与针刀的治疗特点。当然,本研究是一项时长3个月的中期疗效评估,如果获得更长的疗效观察时间、纳入更多的治疗中心和更多的样本量,则会产生更有说服力的研究结果,这也是下一步的研究方向。

综上所述,本研究通过与门诊常规治疗方式对比,发现针刀联合PRP注射能够更明显地改善KOA患者的临床症状,并且能够积极改善患者步行过程中的膝关节活动度,从而提高患者日常步行能力,值得进一步研究和推广。