理筋手法联合消瘀膏治疗膝骨关节炎的疗效观察

公维志戴缙史文强王浩吴建丽

(1 黑龙江中医药大学附属二院推拿科,哈尔滨,150001; 2 黑龙江中医药大学针灸研究所,哈尔滨,150040)

膝骨关节炎是临床骨科较为常见的一种疾病,患者临床常表现为关节疼痛、肿胀、僵硬等,关节活动受限,严重时可导致患者残疾,严重影响患者日常生命质量[1]。治疗主要以抗炎、镇痛联合康复训练为主,但治疗周期较长,且疗效欠佳,临床亟待寻找更好的治疗办法,近年来,中医中药应用于膝骨关节炎治疗取得较好疗效[2]。中医学认为膝骨关节炎归属中医“痹症”范畴,患者因气滞血瘀引发关节疼痛,治疗时应以行气活血、疏通经络等为主[3]。消瘀膏有散寒止痛、活血除痹、疏通经络的作用,可以有效改善患者关节功能,同时止痛效果良好[4]。理筋手法具有解除肌肉痉挛、分离粘连、理顺经络、滑利关节等作用,能促进关节功能恢复[5]。因此,本研究探究理筋手法联合消瘀膏辅助治疗膝骨关节炎的临床疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019年7月至2021年2月间在黑龙江中医药大学附属二院推拿科治疗的膝骨关节炎患者70例作为研究对象，按照数字表法分为对照组和观察组，每组35例。对照组中男18例,女17例,年龄55～78岁,平均年龄(67.31±9.62)岁,病程4～7年,平均病程(5.11±1.02)年,患病位置左膝15例,右膝13例,双膝7例;观察组中男14例,女21例,年龄55～77岁,平均年龄(65.42±9.35)岁,病程4～7年,平均病程(5.43±1.08)年,患病位置左膝13例,右膝18例,双膝4例。2组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。所有研究对象或其直系亲属签署知情同意书,本项研究所用方法符合《世界医学协会赫尔辛基宣言》,且经本院伦理委员会审核、批准后实施(伦理审批号:中医大二院伦[2019]36号)。

1.2 诊断标准 符合膝骨关节炎西医、中医诊断标准[6-7]。

1.3 纳入标准 1)患者经诊断,均符合膝骨关节炎西医、中医诊断标准[6-7];2)患者意识清晰,认知正常,能配合研究工作进行;3)参与研究前1周内,未进行过相关治疗。

1.4 排除标准 1)患者合并半月板损伤、类风湿性关节炎、局部感染等;2)患者患膝周围有严重皮肤病、皮肤感染等;3)临床资料不完整、伴有严重肝肾功能损伤的患者;4)对本研究所用药物过敏的患者。

1.5 脱落与剔除标准 1)未能全程配合完成研究的;2)因其他原因退出研究的。

1.6 治疗方法 对照组实施临床常规西医治疗。患者饭后服用硫酸氨基葡萄糖胶囊(山西同达药业有限公司,国药准字H20090316,生产批号:2018081),2粒/次,3次/d。同时进行常规关节活动训练,关节部位注意保暖,避免过度劳累,充分休息,对其他并发症进行对症治疗。患者持续治疗6周。

观察组在对照组基础上增加中医理筋手法联合消瘀膏治疗。1)理筋手法:操作人员指导患者取处于卧位,伸直放松患膝,采取揉、按、拿、滚法按摩患者膝关节周围软组织和股四头肌5 min左右,充分放松膝关节周围肌肉。随后点按患者足三里穴、阴阳陵泉、内外膝眼、血海、鹤顶、梁丘等穴位及压痛点,每个穴位30 s左右,力度从轻逐渐加重,以患者有酸胀感为宜。操作人员双手拇指与示指重叠,分别放置于患者髌骨上下缘,提拉髌骨,同时向不同方向缓慢推挤髌骨至最大幅度,停留3 s放松,如此重复3次。操作人员一手握患者小腿下方,一手扶患侧膝关节上方,训练患侧膝关节屈伸、外旋、内收等,充分扩大膝关节间隙,指导患者调换为俯卧位,采取滚法按摩患者腿部后侧及腘窝,点按膝关、阴谷、委中、承山等穴位,弹拨患者腓肠肌及腘绳肌。用手掌根部轻压患者腘窝部,另一手握患者脚踝,对患者进行膝关节被动屈曲训练,重复5次,训练强度以患者耐受为宜。理筋手法治疗每周3次。2)消瘀膏:当归30 g,赤芍、川芎、羌活、水蛭、乳香、没药、土茯苓、蒲公英、紫花地丁各10 g。准确称取上述中药材所需剂量,研磨成粉状,加入蜂蜜调和成膏状(药粉:蜂蜜为1:6),均匀涂抹于医用纱布上,厚度为2 cm左右,贴敷于患者患肢,覆盖整个膝关节,用医用绷带缠绕固定,敷贴3 d后取下膏药,清洗患者膝关节处。每周敷贴1次,持续治疗6周。

1.7 观察指标 1)膝关节功能:采用西安大略和麦克马斯特大学骨关节炎指数量表(Western Ontario and McMaster University Osteoarthritis Index,WOMAC)评估患者膝关节功能,量表共包含24个条目,3个维度的内容,包括僵硬(2个条目)、疼痛(5个条目)和日常活动难度(17个条目),每个条目分值均为0～3分,分数越高,则代表患者膝骨关节炎越严重[9]。于治疗前后各进行一次评估。2)炎症水平:抽取患者清晨空腹静脉血6 mL,用酶联免疫吸附试验法(试剂盒:上海抚生实业有限公司)测定患者血清肿瘤坏死因子-α(Tumor Necrosis Factor-α,TNF-α)、白细胞介素-1(Interleukin-1,IL-1)水平。于治疗前后分别抽血测定1次。

3)软骨代谢水平:用酶联免疫吸附试验法(试剂盒:上海晶抗生物工程有限公司)测定患者血清中软骨寡聚基质蛋白(Cartilage Oligomeric Matrix Protein,COMP)、Ⅱ型胶原羧基端端肽(C-telopeptide of TypeⅡCollagen,CTX-Ⅱ)、硫酸角质素(Keratan Sulfate,KS)水平。

1.8 疗效评定标准 1)临床控制:患者临床膝关节疼痛、肿胀等症状消失,关节活动功能恢复正常。2)显效:患者临床相关症状有显著改善,关节活动功能正常不受限。3)有效:患者临床相关症状有所好转,关节活动稍受限。4)无效:患者临床症状无改善或加重,关节活动功能严重受限[8]。总有效=临床控制例数+显效例数+有效例数/总例数×100%。

2 结果

2.1 2组患者疗效比较 观察组疗效显著优于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组患者疗效比较[例(%)]

2.2 2组患者的膝关节功能比较 治疗前,2组患者WOMAC量表中僵硬、疼痛、日常生活难度3个维度评分比较，差异均无统计学意义(P>0.05),治疗后,2组WOMAC量表中各维度评分均下降,且观察组显著低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者WOMAC评分比较分)

2.3 2组患者炎症反应比较 治疗前,2组患者血清TNF-α、IL-1水平比较差异均无统计学意义(P>0.05),治疗后,2组TNF-α、IL-1水平均下降,且观察组显著低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组患者TNF-α、IL-1水平比较

2.4 2组患者软骨代谢水平比较 治疗前,2组患者血清COMP、CTX-Ⅱ、KS水平比较差异均无统计学意义(P>0.05),治疗后,2组COMP、CTX-Ⅱ、KS水平均下降,且观察组显著低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 2组患者COMP、CTX-Ⅱ、KS水平比较

3 讨论

膝骨关节炎是一种以膝关节软骨的慢性退行性病理改变的疾病,在中老年人群中具有较高患病率[10]。目前认为,膝骨关节炎的发生与炎症、代谢、遗传、肥胖、年龄等因素有关,可诱导或加重患者病情[11]。临床长期服用西药治疗,患者可能会出现胃出血、胃溃疡穿孔等严重不良事件,从而增加患者痛苦以及治疗难度等,不利于患者康复[12]。

中医将膝骨关节炎归属“痹症”“骨痹”等范畴,患者因年老体衰出现肾阳亏虚,从而导致骨失所养引起骨痹;或因患者肾阳亏虚而致气血不足引起气滞血瘀,骨节留瘀、外感风寒湿邪,导致气运不畅,痹阻于络,引发膝痹骨痛,因此临床治疗需调节气血亏虚、活血化瘀、除痹止痛[13]。本研究所用消瘀膏由当归、赤芍、川芎等10味中药材组成，诸药合用共行散寒止痛、活血除痹、疏通经络的功效,将其制成膏药敷贴于患处,药物可通过皮肤渗透至局部病灶发挥作用。本研究结果提示理筋手法联合消瘀膏治疗能显著提升患者临床疗效,改善患者膝关节功能,促进康复。可能是因为消瘀膏具有活血化瘀、除痹止痛等功效,能有效改善患者因瘀阻于络引起的膝关节疼痛、肿胀等症状。对患者相关穴位及患肢行按、揉、推、拿等理筋手法,可缓解肌肉痉挛、镇痛、活血化瘀;对患者患肢膝部进行屈伸、旋转等理筋手法治疗,可理顺经络、调和营卫、分离粘连,有效改善患者临床症状。

IL-1不仅能诱导单核巨噬细胞分泌炎症介质,促进炎症反应[14],其对软骨代谢也具有极大的影响,其不仅可刺激软骨细胞胶原蛋的生成,破坏基质的胶原纤维网,且对减少软骨细胞合成金属蛋白组织抑制剂以及增加金属蛋白酶的合成也有极大的影响[15]。实验研究认为,IL-1可通过刺激滑膜细胞合成而释放前列腺素,破坏软骨细胞,最终导致膝骨关节炎的形成[16]。TNF-α是一种可由多种细胞分泌的多向性炎症介质,是炎症反应起始因子,能刺激其他炎症介质释放,加重炎症反应,其在膝骨关节炎中的作用机制与IL-1类似[17]。有研究认为,TNF-α与软骨破坏及滑膜炎也具有一定的关系,其不仅能够作用在成纤维细胞和软骨细胞中,抑制软骨胶原及蛋白聚糖的合成,从而促使软骨破坏[18]。本研究结果提示理筋手法联合消瘀膏治疗能显著下调患者炎症反应,可能是因为消瘀膏方中当归、没药、蒲公英等中药具有抑菌、抗炎,降低血清过氧化脂质,进而保护生物膜,从而达到调节TNF-α、IL-1水平,改善软骨细胞功能,推迟细胞退行性病变的目的。

COMP在维持软骨基质完整性中发挥重要作用,有明显组织特异性,血清COMP可作为骨关节炎的生物标志物，本研究结果显示,治疗后2组COMP、CTX-Ⅱ、KS水平均下降,且观察组显著低于对照组,与史炎鑫等[19]研究结果基本一致,提示理筋手法联合消瘀膏治疗能显著改善患者软骨代谢异常现象。

综上所述,理筋手法联合消瘀膏治疗能显著提升膝骨关节炎患者临床疗效,改善膝关节功能,下调炎症反应,改善软骨代谢异常。本研究患者均未出现严重并发症,用药安全性较高,但本研究选取样本量及样本范围均较小,且为单中心研究,研究范围有限,研究结果可能会存在一定的偏差,因此还需要进一步加大研究样本量,扩大样本范围,为临床治疗提供更为可靠的参考依据。