基于临床观察文本解析痛经辨治规律研究

刘晓歌 朱 垚 陆 明

(1 南京中医药大学,南京,210029; 2 南京医中科技中医药数据挖掘中心,南京,210029)

痛经是指妇女在经水来临之际发生的以腰腹部不适甚则休克的一种常见妇科疾病[1]。依据病因可分为原发性痛经和继发性痛经2类。前者以青春期少女为其主要发病人群,多在初潮后随月经周期的改变而发生。继发性痛经常因妇科炎症反应疾病、子宫内膜息肉、子宫肌瘤等而导致,可伴性交痛、异常出血,严重者可诱发不孕。现代医学认为其发病主要与子宫平滑肌及子宫螺旋动脉强烈收引起子宫供血、供氧不足有关[2]，目前,以对症治疗为主,临床效果不持久,中医认为痛经的发生于因冲任气血失和以致“不通则痛”,或因胞宫濡养乏源而“不荣则痛”有关。中医在缓解疼痛、改善长期预后方面可发挥独特优势。所以,本文通过临床观察文本解析痛经辨治规律研究,希望可以进一步发挥中医药特色治疗痛经。

1 资料与方法

1.1 文献来源 研究文献来源于国家知识基础设施数据库(China National Knowledge Infrastructure,CNKI),默认选择跨库包括期刊、学术辑刊、硕士和博士论文、报纸、国内与国际会议,按照预设检索策略检索目标医案类论文,形成论文数据库,保留DownloadIndex索引清单,进行双人复核,确保论文数据库与索引清单的量值一致。

1.2 检索策略 研究检索式采用“国医大师或名老中医+经行腹痛/子宫内膜息肉/子宫腺肌病/痛经/妇科炎症/子宫内膜异位症/子宫肌瘤/+医案/验案/经验/治验/案例/学术思想或膏方”为核心检索词,检索时间段设置为1988年1月1日至2019年4月22日,进行研究论文检索,采集相关医案论文131篇形成论文库。

1.3 纳入标准 1)首诊信息规范;2)妇科中医名家治疗痛经的临床验案;3)医案中包含具体方药。

1.4 排除标准 1)医案中采用非中药内服治疗痛;2)处方中不含具体方药;3)痛经合并其他疾病;4)重复医案。

1.5 数据的规范与数据库的建立

1.5.1 数据库的建立 在论文数据库的基础上,采用Medcase Ver3.8诊籍中医师工作室-名老中医经验传承辅助平台进行临床医案数据文本提取,提取医案128例次,建立痛经专病医案数据库。录入完成后进行二次数据审核。不同研究人员录入及审核,控制相异率<3%。

1.5.2 数据的规范 针对在医案研究数据库中,因为医案录入员在真实环境记载过程中造成明显的症状、理法方药和理化检查等数据源中的错字、别字、误字、异字及检查单位、剂量的错记、误记、漏记等非研究性数据噪点,进行溯源性预处理,达到降噪、优化的目的。预处理后的医案研究数据库整体数据,按照研究分析类型的不同,进行数据规范化。数据规范化操作参考《中医临床医案数据挖掘研究数据规范化标准》操作执行。规范化中医药术语化分为症状项集、诊断项集、病机项集3类,并分别参考《中医诊断学》第五版、《新世纪(第二版)全国高等中医药院校规划教材——中药学》及《中华本草》进行规范[3-5]。症状项集累计规范术语59条,累计规范856次。见表1。

表1 症状项集术语规范

1.6 数据分析 本研究数据分析Medcase Ver3.8诊籍中医师工作室-名老中医经验传承辅助平台的子系统XMiner V1.0中医药数据挖掘平台进行挖掘运算分析并提供数据可视化表达。

2 结果

2.1 计量性趋势数据结果

2.1.1 研究基线分布 本研究先后根据医案的完整性以及纳入标准和排除标准进行筛查,共选出符合条件的文献总数达131篇,医案共104则,皆为女性患者共计128例。其中年龄15～45岁,平均29岁。具体年龄段频次频率分布情况见表2。痛经的发病人群中,以年龄段在20～29岁的人数最多,其次为年龄段在30～39岁和10～19岁,分别为115次(占42.89%)、98次(占36.03%)、42次(占15.44%);痛经的发病对象主要集中在育龄期妇女,在30岁之前,随着年龄增长,频次也越高;30岁之后,随着年龄段增长,频次呈递减趋势。

表2 年龄分布

2.2 计量数据解构

2.2.1 临床症状频次频率分布 本研究医案中共涵盖临床症状92条,现列出频次排前20位的临床症状。痛经的伴发症中,频率大于15%的兼症有夹血块、经色暗、手足不温、经行腰酸、月经量少,频率分别为36.76%、24.26%、20.22%、18.75%、18.75%;其中夹血块、经色暗、手足不温列前3位。其中,与气滞血瘀有关的症状有乳胀、目眩、腹胀、胁痛、易怒、胸闷、嗳气、精神抑郁8条;与寒凝血瘀有关的症状包括手足不温、面色晄白、脘腹冷痛、大便溏、小便清长5条;与湿热瘀阻有关的症状有带下臭秽、白带黄、经色鲜红、月经量多、口苦、小便短赤、带下量多、面部痤疮、外阴瘙痒、便血10条;与肝肾亏损有关的症状有月经量少、头昏、口干、乏力、腰酸、耳鸣6条;与气血亏虚有关的症状有经色淡、月经后期、面色萎黄3条。见表3。

表3 临床症状分布

2.2.2 舌象频次频率分布 本研究医案中共涵盖舌象27条,大于5频次的舌象共12条,现列出频次排前12名的舌象。痛经总体舌质以“暗红”“淡红”,舌苔以“薄白”“薄黄”为主,反映痛经初期多见实证,日久胞宫失于濡养则因实致虚,并且可有郁化热象之征。见表4。

表4 舌象分布

2.2.3 脉象频次频率分布 本研究医案中共涵盖脉象17条,大于4频次的脉象共12条,现列出频次排前12名的脉象。痛经总体脉象以细、沉、弦为主,也从侧面提出痛经所涉及的病位在肝、脾、肾,病理性质多属本虚标实,尤以里证多见。见表5。

表5 脉象分布

2.2.4 病机分布 本研究医案中共涵盖病机33条,大于4频次的病机共10条,排名前3的病机分别是:血瘀、气滞、充任失调。为方便说明,现列出频次排前11位的病机。“实”相关病机7条,“虚”病机5条,实证主要包括气滞血瘀、冲任失调、湿热互结、寒湿互结、寒凝血瘀;虚症主要包括气血亏虚及阳虚。痛经病位多在肝肾,辨证多为实证也可见于虚证,病机多归于“瘀”,同时也可兼夹湿、痰、热。见表6。

表6 病机分布

2.2.5 药物分布 本研究医案中共涵盖药物249种,大于30频次的药物共30条,出现频次最高的当归。现列出频次排前30位的药物。在治疗痛经处方中核心药物中,补气药共2种,化湿药共1种,温阳药共4种,理气药共4种,活血药共11种,化痰药共1种,补血药2种,解表药1种。从频次上来看多以活血、理气、温阳为主;从种类上看,处方中多搭配补益药以扶正固本,由此表明痛经病机的复杂性。见表7。

表7 药物分布

3 讨论

3.1 辨治分析 《金匮要略·妇人杂病脉证并治》“带下,经水不利,少腹满痛……”最早记载了痛经的临床表现。而妇人之所以经水腹痛,《诸病源候论》中认为是由于劳伤血气又加之风冷阻滞而发病。但其正式病名的提出则要追溯到清朝陈莲舫所作的《女科秘诀大全》。痛经的主要症状与瘀密切相关。“瘀”是妇科实性痛证发生的主要病理因素,原发性痛经主要病机为寒凝血瘀;继发性痛经多见于中年女性,或由于肝气郁滞或因金石所伤而致瘀,胞脉瘀血阻滞则不通则痛[6]。此外痛经也可因肝肾亏损及气血亏虚而导致。痛经治疗首分虚实,更要辨别标本轻重与缓急。熊继柏教授认为平时治疗痛经以通调气血为先以求其本,但在其发作之际即月经前后当以调气血止痛为先以治其标。根据“妇人以血为本”,但“血常不足”的特殊生理状态[7]。颜德馨教授主张痛经“挟虚者多,全实者少”,因为月经前后血海由实转虚,邪气乘之而导致胞宫血络阻滞,或胞宫失于温煦发为痛经,既属瘀滞又常兼不足[8]。故临床治疗痛经多选用活血补血药并加用缓急止痛之品。同时他也强调女子以肝为先天,以血为用,肝疏泄得当则气血通畅,应适当加用少许疏肝行气之品;同时兼顾治未病之思想,为防木旺乘土也要兼顾脾胃。班秀文喜用花类治疗肝郁气滞之痛经,他认为诸花质轻性升可通达肝脾,但必须久服才能起效[9]。同时他也强调调理冲任并恢复女性正常的生殖功能的重要性,即要从整体上兼顾好肾-天癸-冲任-胞宫轴。次要分月经周期论治。夏桂成教授认为治疗月经病要基于脏腑辨证并结合月经周期而分期论治,即做到“调周治本”。他发现临床上大多数子宫内膜异位症的发病与患者素体阳气不足,或者后天阳气受损,不能温煦血行日久在胞宫形成癥瘕相关,因此他强调在经前期和经间期温阳化浊兼理气止痛[10]。至于原发性痛经分期治疗,黎烈荣教授认为,经后期血海空虚故当滋补脾肾,养精生血;经前期血海日益充盈当和血理气;经期因血海由满而泄宜通利为顺,故而采用活血化瘀、温经止痛之法[11]。众多医家注重以温法治疗痛经[11]。班秀文把月经病的病机总结为虚、郁、瘀,主张运用温通之法通治疗痛经[12]。张磊教授强调在温法的基础上灵活应用缓急止痛之品,创立玄胡汤即生白芍30～60 g,当归10 g,延胡索15 g,炙甘草15～30 g[13]。夏桂成认为,寒凝常导致气血壅阻而发为疼痛。且经水自身包含较多癸水,水遇寒则凝可导致湿、浊、痰等病理产物的产生引起瘀阻不通[14]。痛经的发病也与热结相关。《陈素庵妇科补解》谈到“妇人月水不通,有因火盛而致经不行者”[15]。“火盛”可分为“虚火”“实火”2类,后者包括“胃中热结”或“胞中伏火”。二者均治以“清热凉血,泄火通经”。但用药不宜大寒大热,过用寒凉则热除瘀留,而过于温热则耗气伤阴。此外,治疗痛经时还应注意辨病与辨证相结合。郭子光在治疗卵巢子宫内膜异位症时提出“病证结合”,针对湿瘀互结的病机特点常选桂枝茯苓丸加水蛭加减[16]。

3.2 用药特点 本次数据挖掘涉及药物共249种,用药物达3 255频次,治疗痛经常用中药药性偏温、热居多,寒、平较少;药味以苦、辛、甘为主,归经则主要分布在肝、脾、肾经。使用频数由高到低的中药依次是当归、白芍、甘草、延胡索、川芎、香附、赤芍、丹参、茯苓、乌药。其中,芍药酸苦甘寒,入肝、脾两经,《神农本草经》论其可“主邪气腹痛,除血痹止痛……”当归辛甘温,可补血调经,活血止痛,二药合用可共治肝血不足。当归-白芍药对是临床常用药对,据统计在傅青主治疗痛经常用的五首方剂即加味四物汤、调肝汤、顺经汤、宣郁通经方、和温脐化湿汤中,白芍出现的次数最多,并且当归-白芍药对共出现4次,二者合用则补而不滞,祛邪而不伤正,共为妇科调经要药[17]。

总之,痛经是一种临床多发的妇科疾病,严重者可威胁到患者的生命质量。因此治疗既要注重未病先防,又要做到治病求本。本研究综合解构临床医案分析所得出的辨证规律,需要在临床上进一步印证,希望能够为临床专家合理运用中医药干预痛经提供有效帮助。