基于膜原理论探析多囊卵巢综合征

江 媚 刘雁峰 莫婷婷 陈 然 孔鑫靓

(1 北京中医药大学，北京，100029； 2 北京中医药大学第一临床医学院，北京，100700)

多囊卵巢综合征(Polycystic Ovarian Syndrome，PCOS)是生育年龄妇女常见的一种复杂的内分泌及代谢异常所致的疾病，以慢性无排卵(排卵功能紊乱或丧失)和高雄激素血症(女性体内男性激素产生过剩)为特征，主要临床表现为月经周期不规律、不孕、多毛、痤疮、肥胖等，是最常见的女性内分泌疾病，因其会导致不孕以及增加子宫内膜癌风险，是一个棘手的世界级难题[1]。中医学医籍中未载多囊卵巢综合征这一病名，结合其临床表现，本病当属于“月经失调”“闭经”“窠囊”等范畴[2]。中医的整体观念及中药的多系统调理、多靶点作用，采用辨病与辨证相结合的方法治疗，在很大程度上提高了中医治疗多囊卵巢综合征的疗效，显示了中医药治疗本病的独特优势。本文基于膜原理论，从病位、病因病机、辨证论治、疾病特点等方面探讨多囊卵巢综合征。

1 膜原理论

1.1 膜原的内涵 膜原理论是中医学特有的概念，分广义膜原和狭义膜原。膜原，后世据《素问识》的观点[3]：“膜本取义于帷幕之幕，膜间薄皮，遮隔浊气者，尤幕之在上，故谓之幕，因从肉作膜”，普遍认为其通“募原”。广义膜原泛指伏邪在体内潜伏的部位。《素问·疟论篇》在阐述疟病的病因病机时提到[4]，“由邪气内薄于五藏，横连募原也”，认为膜原分布于机体各部。唐代杨上善“五脏皆有募原”可证[5]。狭义膜原指的是五脏六腑之外的膜及膜所围成的空间结构。《素问·举痛论篇》中提到[4]，“寒气客于肠胃之间，膜原之下，血不得散，小络急引故痛”，认为膜原即肠外与胃外的腹腔。王冰[6]认为：“膜，谓膈间之膜。原，谓膈肓之原。”膜原是筋膜、脂膜连成的腔隙结构。明代张景岳认为“肠胃之外，膜原之间，谓皮里膜外也，是皆隐蔽曲折之所”，指出膜原有深隐曲折的特性。清代何秀山认为“膜”为横膈之膜，“原”为肌腠与胃腑之间的空隙之处[7]。清代周学海更有拓展，认为人体夹缝之处的间隙即是膜原[8]。故狭义膜原可视作对广义膜原的阐发，是对《黄帝内经》“膜原学说”的拓展运用。种种指向膜原是人体中自然存在的一个组织部位。温病学派对膜原的认识集几千年研究之大成，不仅沿袭了《黄帝内经》、伤寒学派的理论研究，还结合了当时已知的肠胃、腹腔的局部解剖。明末清初吴又可认为“温疫之邪，伏于膜原，如鸟栖巢，如兽藏穴”，指出膜原是温邪蛰伏之地方[9]，这就指明了膜原的位置与温邪的传变部位及其涉及的气血津液病变脏腑有关。吴又可认为温邪的传变性质是“直趋中道”，病位在半表半里，从六经辨证来论属少阳，即三焦、胆、胆经，也影响到胃。三焦作为水火气机升降疏布之道路，其转机之枢纽在于中焦，故与脾胃关系密切，借脾胃纳运之力而疏布津液。又与胆腑相关，借肝胆疏泄之力而通调水道。另外，膈下、腹内的位置也让膜原与许多脏腑所系的经脉交汇、互联，沟通表里、上下、清浊、营卫。这与明代彭用光的认识“募原之间，皆有络脉，以其升降津液也”是相吻合的，说明膜原有运行输布气血津液的功能。根据上述病因病机认识，吴又可提出了膜原证的治法——疏利透达法与方药——达原饮，故被后世认为是膜原理论的奠基人。清代薛生白认为“膜原者，外通肌肉，内近胃腑，即三焦之门户，实一身之半表半里也”，提出“膜原为阳明之半表半里”之说。在吴又可“半表半里”的病位认识基础上，薛生白基于湿热阻遏膜原的病理特征，认为膜原多近于中焦阳明部位，更加扩充了吴又可对于膜原功能的认识，因其处于交错地带，非一经一脏所独主，少阳水火、阳明太阴；少阳之气、阳明燥、太阴湿交错渗溉，有形无形混杂，气血营卫流行，与多经多脏多腑相通，水火气机升降出入之交关。深隐曲折的特性导致邪气易于留著藏伏，气血在此不易流通，营卫不能直达，故外感之邪气在此伏而致病，内伤之病理产物在此滞成顽疾。

1.2 膜原的证治 膜原的证治首见于吴又可。吴又可认为膜原病“内外隔绝，表气不能通于内，里气不能达于外”，无法通过汗、下法祛邪，他率先提出了治法与方药，“宜用达原饮以透募(膜)原之邪”，以性味辛温、气雄烈的温中行气药为君，直达膜原，透达祛邪。清代叶天士又在此证治基础上重视湿邪的秽浊，认为秽浊会致三焦不利，升降失司，“未归胃府，当急急透解”，故用分消走泄法。中焦脾胃是气血津液输布的关键，薛生白认为，膜原乃湿热为因，宜用柴胡、厚朴、槟榔、草果、藿香、苍术、半夏、石菖蒲、六一散等味，实则以疏利三焦为法[10]。雷少逸用芳香宣透化浊法治膜原病，仍用厚朴、槟榔、草果达膜原；黄芩清燥热，但去达原饮中知母、白芍，避免苦寒碍胃及酸敛聚邪，加用藿香、半夏畅气调脾；生姜破阴化湿，祛膜原盘踞之邪，畅湿阻秽浊之气。俞根初亦用芳香辛窜，更重视三焦分别用药。据邪伏膜原，三焦痹阻，中阳不布，卫气不达的病机，在达原饮的基础上去知母白芍二味，加枳桔柴青四味。上焦宜轻宣，用枳壳、桔梗轻苦微辛；中焦宜温通，用厚朴、草果气雄味辛；下焦宜行滞，用青皮、槟榔苦泄直达；并用柴胡达膜以疏解半表，全方辛香行散，开达膜原，如“入巢(膜)趋寇”[11]，对于风、寒、湿、痰、瘀等伏邪或病理产物，均有透邪开达的功效。膜原的证治，草果、槟榔、厚朴三味角药是关键。其中，草果辛香温燥，温中焦而化湿浊，归经太阴脾，故亦能实脾，助清阳升、浊阴降，功擅“除伏邪盘踞”；槟榔辛散苦泄，归经阳明胃，下气以缓消膜原宿积，利水以渗透膜原湿滞，《药性论》言其“宣利五脏六腑壅滞”，恢复气血津液布施，谓之“为疏利之药”；厚朴辛苦温燥，功擅燥湿消痰，下气除满，助草果、槟榔行伏气、化秽浊、导凝滞、破固结之用，“使邪气溃败，速离膜原，是以为达原也”，寓开达之法、直达之功、畅达之愿。无论是湿痰血瘀何种顽疾，辛香消泄、开达膜原的治则对于膜原病均有因势利导的治疗作用[12]。

由此，我们可知膜原分广义膜原和狭义膜原，是气、津、血的布散通道，易受寒、湿、热邪气侵犯，以气血不畅、气津失常为病机表现，膜原证可以达原饮为代表的辛香消泄、开达膜原法治疗。

2 从膜原理论认识多囊卵巢综合征

2.1 从病位上看 多囊卵巢综合征是病变在卵巢的疾病，主要病理特征为卵巢多囊样改变、卵巢体积增大。一般认为，中医学医籍中未记载卵巢的具体名称。从功能来说，卵巢应当隶属于胞宫，胞宫与现代医学概念的子宫并不一一对应，而是包括了现代医学概念的子宫、输卵管和卵巢。胞宫的功能涵盖了女性内生殖器官的所有功能，卵巢具备胞宫藏而不泻，出纳精气的特点。“阴阳交媾，胎孕乃凝，所藏之处，名曰子宫，一系在下，上有两岐，中分为二，形如合钵，一达于左，一达于右”的描述被认为可对应现代的卵巢解剖位置[13]，可见卵巢并不在子宫内，而是在腹腔内子宫旁，属于女性生殖系统。《类证治裁》中提到：像多囊卵巢综合征这种“癥瘕之不痛者”的位置“在少腹，在冲任，在肠外”[14]。肠外指的是少腹部位的腹腔，卵巢位于少腹，少腹为肝经所主。冲脉“并少阴之经，侠脐上行所过”，任脉、督脉亦起于少腹内。冲为血海，任主胞宫，窠囊之病，责在冲任，源于肾气不足或肝血不足，无以涵养冲任胞宫，积滞成瘀，《丹溪心法》总结为：“痰夹瘀血，遂成窠囊。”少腹、肠外是膜原病蛰伏之处，胞宫位于此处，其位深隐曲折，胞脉气血不易流通，痰湿血瘀易于留著[15]。后世多认为多囊卵巢综合征可资“窠囊”论治[16]，从位置来说，多囊卵巢综合征可属于狭义膜原。

2.2 从病因病机上看 叶天士云：“女子以肝为先天。”[17]可溯源至金元时期刘完素“天癸既行，皆从厥阴论之”。清代林云和私淑叶天士，他认为多囊卵巢综合征是有“有形无形”“在气在血”等特点的癥瘕[14]。有形指的是多囊卵巢综合征多余赘生的有形物质(数量多又不成熟的小卵泡，包膜增厚)，无形指的是无形之气机的瘀滞(风、寒、湿、痰、瘀等伏邪侵犯膜原)。“阳动而散，故化气”，多囊卵巢综合征好发于青春期和育龄期，青春期女性本就有天癸初至，肾气初盛，冲任尚虚的生理特点，加之现代社会，青春期女性学业压力大，频受新颖诱惑，更易伤神劳形，阳化气无力，气机紊乱，痰凝郁结。育龄期女性以气血充盛为滋养，而经历经、带、胎、产、乳等生理过程，加之女性心思敏感，房劳产伤，更易致肾气虚损，肝气不舒，气滞血瘀等病证状态。武叔卿指出：“血癥之内，未尝无痰。”[18]痰湿下注，清阳不升，胞宫络脉迂曲，邪气易于结聚潜伏，而且腹腔间腔隙相通，邪气浸淫的范围易扩大，影响气机，加重气滞血瘀，冲任不畅而积滞成瘀。积久成瘀，伏于膜原，膜原受邪，输布不利。气为血之帅，血为气之母，血病可以及气，气病可以伤血。津血同源，相互资生。气血亏虚，水液精微失运，停聚而成痰湿，痰聚成癥，结于胞脉胞络而成此病，形成月经失调等症，且病程较长，较易反复。就妇人而言，其痰湿的产生主要在于肾。肾之阳气，职司气化，主前后二阴，有调节水液，推动月经周期演变的作用。如禀赋薄弱，先天不足，冲任失资，天癸不能按时到达，肾气受损，冲任不足，气化不力，一方面不能推动月经，以致闭经不潮，另一方面，肾虚气化不力，不能协助脾以司运化，脾为生痰之源，脾失健运，湿浊内停，湿聚成痰，阻滞冲任，痰瘀互结，痰湿积聚，脂膜壅塞，不能运化脂浊而致体肥，或痰脂凝聚而致窠囊。

故肾气不足、肝郁脾虚而致气津失调、聚而成痰是多囊卵巢综合征的病机关键，痰湿既是本病的病因，又是本病的重要病理产物，可以作为治疗的切入点。

3 从膜原理论论治多囊卵巢综合征

多囊卵巢综合征的稀发排卵或无排卵的症状常参考中医“月经失调”“不孕”治疗；卵巢多囊性改变可参考中医“窠囊”论治。多囊卵巢综合征临床多见肥胖、不孕、舌体胖大，色淡，苔厚腻脉沉滑[2]，此为痰湿内盛之象。痰湿阻滞于脂膜，肝脾不调，胞宫胞脉气机不畅，“元室之户不开”“血海之波不流”，则见月经稀发，重则停闭；痰湿壅塞，阻膜原之络，如傅青主所说“内肉满，遮子宫”无可培之种子，则不能摄精成孕。多囊卵巢综合征患者带下量多，黏滞久不愈为浊阴下注，冲任不固，痰湿壅滞局部少腹而成。痰湿流滞于经隧不去则运化输布不利，加重气血津液失调，进一步影响肝脾肾功能。多囊卵巢综合征有病程长、易反复、难治愈的特点，这与膜原病的特性相似。胞宫在少腹中，深隐，其自身的气机升降出入，而冲任的气血又受胞宫的水火影响，故其水火的阴阳消长、气机出入也通过“天癸-冲任-胞宫”轴影响全身。脾肾阳虚，阴寒内生，膜原湿盛，三焦疏布、胆经宣泄、少阳相火均失调燮，进一步或郁闭成积，或郁而化热，通道已经失于流通，故痰湿难去，积成窠囊；或火气遏伏，阴阳消长失序。肝郁气滞，冲任失调，气血不通，积滞成瘀，膜原痰瘀蓄积，胞宫失于藏泻，“天癸-冲任-胞宫”轴功能失调，月事无以下，天癸不能发挥其功能，女性不能种子、关胞。根据肾气不足、肝郁脾虚而致气津失调、聚而成痰是多囊卵巢综合征的病机关键，结合痰湿积聚，脂膜壅塞的膜原病特征，故治疗上以温肾健脾，开达膜原，理气燥湿化瘀为主。

开达膜原治法为中医治疗八法中的和法，通过采用消除秽浊之药，以攻逐伏于膜原的病邪[19]。开达膜原治法的代表方剂达原饮能化湿祛痰、通腑消导[20]，临床可用于治疗各类发热、高脂血症、脂肪肝、肥胖等病，屡获佳效[21]。达原饮中槟榔疏利破滞，降气祛邪；厚朴除湿化痰，行散除满；草果辛香辟秽，燥湿透邪；黄芩、芍药、知母分别清上中下三焦，同时，芍药、知母和营护津。全方共奏开达膜原，祛除痰湿，驱邪外出之功。佐以补脾益肾之品，水得治理而痰湿无由以生。临床治疗多囊卵巢综合征可使用达原饮随证加减：本病常以本虚标实为主，证治仍须再辨寒热，谨防因药性而致从热化、转属热证。若多囊卵巢综合征患者证属热盛，则取槟榔、厚朴、草果的配伍之意，临证多以半夏、陈皮、茯苓、白术、枳实等代之，既能健脾益气，又能化痰祛湿，还可酌加香附以理气活血而不过于燥而伤阴。因膜原与多经多脏多腑相通，故从膜原论治多囊卵巢综合征除脾肾外，还应加入兼调相关脏腑之味，以助和解膜原。若月经后错，食欲一般而体质量增加明显，兼见心烦、口苦者，可加柴胡、枳壳、青皮宣畅三焦枢机；若月经后错，肥胖，兼见带下量多者，可加苍术、藿香、茯苓、石菖蒲振奋中阳，助脾化湿；若月经后错，痤疮，毛发旺盛，兼见带下色黄者，重用黄芩、知母、天花粉清热泻火，可加生地黄、麦冬、固护阴液。另外，可加入巴戟天、鹿角胶等温肾之品以益肾，助肾“蒸腾气化”之功，肾阳足，则促进氤氲期阴阳消长之时的阴阳转化，对于高雄激素血症的多囊卵巢综合征患者尤为有益。

综上所述，多囊卵巢综合征可从膜原论治，其病位属于狭义膜原，病性为虚实夹杂，具备隐匿性、潜伏性、病程长、易反复、难治愈等伏邪的特征。肾气不足、肝郁脾虚而致气津失调、聚而成痰是多囊卵巢综合征的病机关键，痰湿既是本病的病因，又是本病的重要病理产物，可以作为治疗的切入点。从膜原理论的角度，多囊卵巢综合征在治疗上以补脾益肾，理气开达膜原，燥湿化瘀为主。对于肥胖为临床特征的痰湿阻滞型多囊卵巢综合征可用芳香辛散，开达膜原治则的达原饮加减治疗。