胰腺癌从“调气解毒”立论的中医药治疗策略与实践

李 奕 张曦元,2 庞 博 花宝金

(1 中国中医科学院广安门医院，北京，100053； 2 北京中医药大学研究生院，北京，100029)

肿瘤是当今全球所需共同面对的持续性公共卫生挑战，得益于早诊早治及诊断手段的日趋完善，多数肿瘤得以在早期被发现与诊治。但就目前情况而言，全球肿瘤发病率及病死率仍在持续增长。2020年全年预计胰腺癌新发病例数约49.6万，死亡病例数约46.6万，死亡顺位居于全球癌症死亡例数的第7位[1]。而在我国，胰腺癌是预后最差、生存率最低的恶性肿瘤之一，在男性人群中发病率呈明显上升趋势[2]。胰腺癌发病常呈现隐匿性，临床确诊病例多为中晚期，未经干预的转移性胰腺癌患者中位生存期仅为3～6个月，整体防控形势较为严峻。团队岐黄学者花宝金教授基于临床诊疗实践，在传承团队全国名中医朴炳奎教授“扶正培本”学术理念的基础上，着眼于肿瘤研究的宏观与微观视角，认识到肿瘤气郁升降失常、气滞出入失司、气虚正衰邪复的核心病机，创新性地提出“调气解毒”治疗肿瘤的新思路。同时立足于中医药“治未病”理念在肿瘤预防中的特色与优势[3]，构建了从肿瘤癌前病变、肿瘤发生、复发转移到肿瘤康复的全周期治疗体系[4-5]。对临床诊治恶性肿瘤，尤其是对以胰腺癌为代表的临床根治手术率不高的恶性肿瘤，起到了提高患者生命质量，延长生存周期及“带瘤生存”的效果。

1 辨病位分情况，气机升降是关键

中医经典古籍中并无“胰腺癌”的直接描述，根据其病位、脏腑归属及患者腹部包块、腹痛、纳差、消瘦、黄疸、消化道出血等症状表现，可将其归属中医“痞气”“伏梁”“积聚”“癥瘕”“黄疸”“腹痛”等范畴。现代医学则根据胰腺癌肿瘤始生部位之不同，又将其分为胰头癌、胰体癌、胰尾癌和全胰癌。从胰腺癌局部病位而言，在结合前期研究的基础上[6]，胰头癌可归属《难经·五十六难》中所论述之痞气，属脾积范畴。《外台秘要》言：“心腹积聚，日久癥癖，块大如杯碗，黄疸，宿食朝起呕变，支满上气，时时腹胀，心下坚结，上来抢心，傍攻两胁，彻背连胸。”胰头癌病位在胰头部，可侵袭门静脉、肝总动脉、腹主动脉、肠系膜上动脉等血管[7]，以黄疸、体质量减轻为明显临床特征，且存在胰液等消化液不能归于肠道，影响机体消化等情况，故患者“黄疸”“饮食不为肌肤”。其中肝外阻塞性黄疸的成因与肿瘤早期常压迫或浸润至胰内胆总管有关。胰头癌之病机总属湿邪凝滞、胆失疏泄、腑气不通，患者临床中常有胀闷感等典型症状，其因机体气血失和，湿、痰、瘀等癌毒之邪客于胰头，致肝胆脾胃功能失调，气机不利，癌毒化生，故《增补内经拾遗方论》言：“升降不通而名痞也。”

《难经·五十六难》言：“心之积，名曰伏梁，起脐上，大如臂，上至心下。久不愈，令人病烦心。”《难经》中论述的“伏梁”病根据其病位及症状表现，与现代医学认识之囊腺瘤或胰体尾癌密切相关[8]。胰体尾部肿瘤体积相较胰头肿瘤而言，多呈现体积较大的特征，常可出现腹腔转移与播散等情况，其病机总属湿邪凝滞、脾失运化、瘀浊互阻。早期胰体尾癌多局限于胰实质内，最易形成胰管的梗阻，诱发胰管收缩，临床首发症状多以上腹部疼痛为主。而胰体尾肿瘤发展至中晚期，癌瘤可引起胰岛细胞的破坏，损伤胰岛功能，严重者诱使相关细胞分泌胰岛淀粉样多肽干扰糖原物质的正常合成[9]，影响机体对血糖的调节，基础代谢及能量消耗增加，使得身体功能每况愈下，这与《素问·腹中论》中所言之“伏梁……裹大脓血，居肠胃之外，不可治，治之每切按之致死”和“人有身体髀股皆肿，环脐而痛……病名曰伏梁”疾病描述相合。

胰腺作为人体重要的消化与内分泌器官，兼具外分泌和内分泌的双重功能，这也赋予了胰腺在脏腑生理、病理方面的独特属性。《素问·太阴阳明论》言：“脾与胃以膜相连耳，而能为之行其津液。”《难经·四十二难》言：“脾重二斤三两，扁广三寸，长五寸，有散膏半斤，主裹血，温五脏，主藏意。”西医解剖学认识到胰腺位于腹后壁，质地柔软，形态狭长，其长17～20 cm，宽3～5 cm[10]，这与《难经》所载脾之长宽比例相符。吕玉萍等[11]研究认为，胰腺的外分泌功能属于脾，内分泌功能归属肾，但依托古代典籍论述及现代解剖认识，将其归属于中医藏象思维中脾之概念是兼具哲学性与科学性的[12]。脾土居中央，调养四藏，是人体一身之气升降之通路，是物质与能量的交接转枢之地，是养化生生之气的源泉。《四圣心源·天人解》云：“清浊之间，是谓中气，中气者，阴阳升降之枢轴，所谓土也。”《庄子·至乐》言：“万物皆出于机，皆入于机。”从气机的视角辨识胰腺癌的发生，其本在中土虚弱，枢机不利，脾土气机转运失常[13]。机窍不利，则脾失运水谷、化精微、升清阳，其沟通经脉、通利三焦、输布水液、调达内外、畅行气机功能失常，日久气滞血瘀痰凝毒聚，根据所生部位之不同又区分出胰头癌、胰体尾癌、全胰癌。胰头癌早期多以湿邪凝滞为主，胰体尾癌多以气机郁结为主，而至中晚期则血瘀、气虚并见。但无论痰毒、瘀毒、郁热之毒皆可化癌、成毒、致虚，证候有别但总属气机升降失司。临床辨证施治虽各有侧重，但仍以调气为核心，谨守胰腺癌病位所在，运筹帷幄，随证辨识。

2 辨病机分主次，调气解毒为靶点

辨病重在识机，关于胰腺癌的病机学认识，古籍中虽无直接论述，但诸多基于宏观层面对肿瘤病机学的探讨值得我们借鉴。《灵枢·百病始生》言：“积之始生，得寒乃生，厥乃成积。”《黄帝内经》最先认识到肿瘤的形成存在感受外寒，寒邪入里伏藏经脉，致血气稽留不行，渐至成癌的病理因素。《杂病源流犀烛·积聚癥瘕痃癖痞源流》言：“壮盛之人，必无积聚。必其人正气不足，邪气留着，而后患此。”指出患者本有内虚，积聚形成的病理变化是虚处留邪，邪气(癌毒)客于脏腑之气薄弱部位，渐而癌毒鸱张亢盛，化为癌瘤。以血瘀研究为长的《医林改错》则强调：“肚腹结块，必有形之血。”意在说明瘀毒是肿瘤演进的关键。国内众多学者基于胰腺病理变化特点及对中医典籍的思考，提出对胰腺癌不同的病机认识。周仲瑛教授从癌毒立论，依据胰腺癌患者生存周期短、病情变化迅速等特征，总结出其癌毒具有内损性、暴戾性、多发性、难治性，核心病机要素是湿毒、热毒、瘀毒[14]；刘沈林教授认为胰腺癌中医病机为肝胆湿热、脾失健运、中焦气滞、肝脾瘀毒4个层面，以肝、胆、脾为核心病变脏腑辨证施治[15]；杨金坤教授则根据胰腺癌患者的起病情况及体质状态等规律综合分析，认为患者痰结、湿热、脾虚等病机因素共存，治以化痰散结、清热攻毒、化湿理气、健脾益气四法[16]。

团队花宝金教授在继承朴炳奎教授“扶正培本”治疗肿瘤疾病的基础上，在临床中认识到肿瘤患者气短、神疲、疼痛、腹胀、消瘦、黄疸等复杂的证候群表现皆与人体之气的状态有关，将气机失调、癌毒亢盛与传统认识之正气不足相结合，引领肿瘤相关研究向体系更加完善、认识更加全面的方向发展。花宝金教授认为胰腺癌病在肝、胆、脾、胃，其形成过程是气滞、血瘀、痰阻等病理因素复合作用的结果，肝胆之气郁结而致气不行血，脾气不升而致气不行津，胃气不降而致气不化水，气滞、气逆、气结的综合改变又诱导气虚，形成以气变为发病轴心，癌毒贯穿肿瘤演进始终的认识思维[17]。而胰腺癌的转移过程也是在气机升降出入失谐与癌毒因素的影响下共同形成“阴”“静”“凝”的局部转移前微环境[18]，最终引发胰腺癌细胞“舍”于机体虚处而变生转移瘤。总结来看，胰腺癌病机分主次，其本在虚，其末在痰瘀郁毒，气的病理变化自发病而至终末，临证诊疗当以调气解毒为核心治疗靶点，厘清胰腺癌病机内在逻辑，复归其内在机制。

3 辨病势分阶段，分期治疗为轴心

在胰腺癌的治疗过程中应注重辨病分期的思维方法，所谓辨病分期即是指在辨病的前提下，把疾病归纳划分为不同病期，并在结合疾病自然病程特点的基础上，依据疾病不同阶段的核心病机、证候表现、病势演变，灵活采取相应的治疗方法，分期施治[19]。胰腺癌发病虽隐匿，但在部分人群中其依然存在癌前病变、肿瘤发生、复发转移、肿瘤康复的周期过程，而胰腺癌病机复杂，分期诊疗的思维方式为中医药的有效介入提供了更加精准的方案。基于这些认识，我们依据胰腺癌病势演变特点，围绕改善局部环境、调节气机升降、消解亢盛癌毒等层面，从胰腺癌炎癌转化期、气聚成癌期、缓解康复期探讨，构建控上游(截断)、治病本(逆转)、防下游(守御)的肿瘤全周期分期诊疗思维框架，形成把握肿瘤局部与整体、瘤体与伴发症的治疗思维。

3.1 炎癌转化期：控上游，理气疏肝达邪郁 文献研究表明，胰腺炎尤其是慢性胰腺炎是胰腺癌重要的危险因素，慢性胰腺炎作为胰腺癌潜在的癌前病变，可使患者罹患胰腺癌的风险增加，约5%的慢性胰腺炎可随着时间发展逐步演变为胰腺癌[20-21]。慢性胰腺炎是指在各种不良因素的刺激下，胰腺发生节段性或弥漫性的慢性进展性炎症，其病理表现以胰腺胰管钙化及纤维化变形、腺泡萎缩为主，可造成胰岛细胞的丢失，进而由胰腺炎转变为侵袭性胰腺癌[22]。慢性胰腺炎与胰腺癌之间存在的炎癌转化期，属邪正相持阶段，是中医药有效介入的最佳时期。胰腺癌作为恶性程度较高的肿瘤，临床确诊时多为中晚期，因此在此期抑制胰腺炎癌转化是肿瘤防控关口前移，消除致癌因素、降低肿瘤发生率的重要方法。

慢性胰腺炎的发病常与情志因素有关[23]，情绪状态的不稳定可使肝气郁结，由慢性胰腺炎到胰腺癌的转化则是肝失疏泄引起脾胃气机升降失调，气血、津液代谢障碍，致使癌毒伏藏，日久正气失荣、卫气失护，癌毒入里损正伤及胰腺的过程。炎癌转化期属肿瘤局部还未成实，其本质仍以“气滞”“气郁”病变为核心，此期癌毒还未化生或已化生但处于伏藏阶段，治疗上以理气疏肝为主，辅以解毒祛邪，清化隐匿邪气。《重订灵兰要览·积聚》言：“治积之法，理气为先，气既升降，津液流畅，积聚何由而生。”花宝金教授临证中十分注重疏肝理气法的运用，治疗过程中常以疏肝解郁柴胡剂系列方、辛开苦降泻心汤系列方加减化裁，并在理肝气的基础上，灵活应用荷叶、荷梗、前胡、枳壳等降肺胃之气，以达到多靶点调理周身气机的功用。在疏理肝气的同时，花宝金教授还考虑到肝体阴而用阳的特点，酌加护养肝阴血的药物如白芍、地黄、当归等，权衡疏泄与补益的平衡[24]。除药物治疗外，还对患者进行心理疏导，减轻不良情志因素的刺激，并根据胰腺疾病特点告知要少食多餐，细粮为主，低脂优质蛋白饮食，帮助患者减轻胰腺负担，养成良好的饮食习惯。

3.2 气聚成癌期：治病本，破气散结消癌毒 胰腺癌气聚成癌期属早期癌前病变诊治不当，致使炎症进一步发展，发生炎癌转化或早期癌毒隐匿未能及时发现治疗，转归为胰腺癌的阶段。此期伏藏的癌毒已传变于脏腑之中，邪毒鸱张，卫气衰乏，正气已无力抗邪。严重者癌毒已由胰腺本脏循经传舍转移他脏，发生肺、肝转移等。胰腺癌气聚成癌期病机极为复杂，是胰腺癌发病全周期中虚实夹杂程度最大的阶段。气聚而成形，癌瘤因从中起，此期癌毒来势凶猛、性善扩散、抢夺精微、耗损正气、兼夹他邪，常存在肿瘤细胞多药耐药现象，使得此期西医治疗效果往往不甚理想。中医药疗法可破气散结、消解癌毒，维持内环境的动态平衡，近年来研究发现部分中药还可逆转胰腺癌化疗耐药，起到减毒增效的独特效果[25]。针对胰腺癌此期的治疗，我们常聚焦于胰腺癌本病特点，协调组方理气、破气、降气、祛痰、散瘀药物比例，常以古方脾积丸为核心方药加减化裁。脾积丸始见于《圣济总录》，后世《仁斋直指方论》在《圣济总录》脾积丸基础上再度变通，组方以三棱、莪术、高良姜、巴豆、青皮、木香、大皂角、百草霜。我们临床用脾积丸法，常以“三棱-莪术”“青皮-木香”药对破气散结，高良姜温散寒积，叠以大柴胡汤理气、降气并用，条畅中焦以推陈致新。针对癌毒，施以“白英-龙葵”“蛇莓-藤梨根”“白花蛇舌草-猫爪草”等药对。此外虎杖、大黄、姜黄亦是我们常选之药，一因其可降气泄浊，恢复气机的升降出入，二因其含有的大黄素、姜黄素等可抗肿瘤，还可增强胰腺癌细胞对化疗药物的敏感性，逆转化疗耐药指数[26-27]。

3.3 缓解康复期：防下游，益气健脾稳化生 缓解恢复期属患者通过中医药、手术、化疗治疗后，胰腺癌得以控制的良性转归阶段，治疗上将控制伴发症状、提高患者生命质量、预防肿瘤复发作为主要治疗目的。此期病机以正虚为主，属正虚邪衰，或兼有余毒未清的特点，临证治疗当以益气养血为先，补脾土育肾精，稳化源，助生机，以求守御、调节机体平衡。花宝金教授临证中重视改善肿瘤患者机体“正虚”状态，针对胰腺癌术后患者气短、神疲、纳少的症状，常以补中益气汤、六君子汤、黄芪建中汤、黄芪赤风汤、防己黄芪汤等为底方补益、升提脾气[28]，“女贞子-墨旱莲”“怀牛膝-杜仲-枸杞子”等药物育养肝肾。胰腺作为人体重要的消化腺，其分泌胰液参与六腑“传化物”[29]，一味补益恐机体虚不受补，加重胰腺负担。因此在益气的基础上，酌加香橼、佛手、杏仁、苏梗、绿萼梅等起到运转气机之效。而针对余毒未清者，则在益气药物应用的基础上，加用中成药西黄丸等，取解毒祛邪之丸药水滴穿石，清散余邪之功。

4 讨论与展望

中医药作为我国肿瘤诊疗的特色方法，其疗效确切，安全性好。立足于中医学“治未病”的思维视角，将肿瘤定义为慢性病，分期分阶段诊疗进而实现患者“带瘤生存”是未来肿瘤学科发展的前进方向[30]。本研究系统归纳总结了花宝金教授“调气解毒”理念治疗胰腺癌的中医药诊疗策略，提出肿瘤形成、演变、扩散、转移的病理过程皆与一身之气的运动变化及癌毒相关，从宏观与微观的不同维度，认识到胰腺癌气郁升降失常、气滞出入失司、气虚正虚邪复的核心病机。围绕胰腺癌不同时期病机特点，灵活抓气变之不同主要矛盾，行理气、降气、破气、益气之法，同时着眼于中医整体观、恒动观、预防观等思维视角，创新突破原有思维定式，实现中医肿瘤治疗的传承精华、守正创新！